經(jīng)皮肝膽道鏡取石術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效分析

張四海，劉圣鳳，孫菊華

作者單位： 315121 寧波，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院（張四海、劉圣鳳）；安徽省望江縣中醫(yī)院（孫菊華）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占膽石癥的9.2%～14.3%[1]。目前臨床上多采用手術(shù)治療，但無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高，需要多次手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，經(jīng)皮肝膽道鏡（PTCS）取石術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，越來(lái)越受臨床重視。本文擬探討PTCS 取石術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2019 年12 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者40 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往≥1 次膽石癥手術(shù)病史，術(shù)前彩超評(píng)估肝內(nèi)膽管擴(kuò)張≥6 mm；（2）術(shù)前經(jīng)彩超及磁共振檢查確診為膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)；（3）心、肺、肝及腎功能好；（4）排除首次膽石癥手術(shù)、不能耐受手術(shù)、先天性膽管擴(kuò)張及壺腹部周?chē)┗颊摺?/p>

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各20 例。觀(guān)察組男9 例，女11 例；平均年齡（51.2±5.6）歲。對(duì)照組男8 例，女12 例，平均年齡（52.6±5.1）歲。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀(guān)察組行PTCS 取石術(shù)：在全身麻醉超聲定位下選取合適的擴(kuò)張膽管及穿刺點(diǎn)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，經(jīng)PTCD 管將導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管或膽總管，拔除PTCD 管，一期使用經(jīng)皮經(jīng)肝擴(kuò)張?zhí)准ń?jīng)皮腎鏡套管組件）逐級(jí)擴(kuò)張竇道，更換鞘管時(shí)必須在超聲“直視”下確保每次擴(kuò)張?zhí)坠軠?zhǔn)確進(jìn)入肝內(nèi)膽管，未傷及重要血管。當(dāng)擴(kuò)張至F18 或F20 鞘管后，拔除內(nèi)芯，留置外鞘管防止穿刺道出血，再經(jīng)鞘管插入電子膽道鏡觀(guān)察肝內(nèi)膽管情況，小結(jié)石予以灌注0.9%氯化鈉注射液經(jīng)穿刺鞘沖出。自擴(kuò)張留置外鞘管置入F18引流管支撐和引流，待2 ～4 周后竇道成熟再行PTCS 取石或鈥激光碎石取石術(shù)。對(duì)照組行腹腔鏡膽總管切開(kāi)或肝葉切除+膽道鏡探查取石+膽總管T 管引流術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膽漏及術(shù)后膽道出血等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均小于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。觀(guān)察組發(fā)生膽道出血1 例；對(duì)照組發(fā)生膽漏5 例，膽道出血1 例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.32，P＜0.05）。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石好發(fā)于東南亞國(guó)家人群，少見(jiàn)于西方國(guó)家，在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)10%[2]。到目前為止，該疾病的治療仍然以外科手術(shù)為主，但無(wú)論是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率均高，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率達(dá)4.2%～40.0%[3]。對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)患者再手術(shù)時(shí)，由于正常解剖結(jié)構(gòu)的改變、腹腔黏連等容易導(dǎo)致術(shù)中大出血和周?chē)K器的損傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度加大。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

采用PTCS取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，患者接受度較高。目前臨床上PTCS 有“一步”和“二步”造瘺法，既往PTCS“一步”造瘺應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡取石，易導(dǎo)致肝臟、膽道出血，膽道損傷等，報(bào)道顯示嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)22%，死亡率達(dá)8%[4]。隨著“二步”造瘺法、電子膽道鏡的應(yīng)用，以上并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大降低，手術(shù)安全性也明顯提高。有文獻(xiàn)報(bào)道PTCS 治療膽總管結(jié)石的清除率可達(dá)100%，肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除率在76.8%～98.5%[5]。

目前PTCS“二步”造瘺法作為較理想的手術(shù)方式[6]，第一步在超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)，因超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下避免穿刺肝臟血管，一般不會(huì)引起肝臟大出血。二期通過(guò)成熟竇道取石效率提高，取石過(guò)程中引起的膽道出血及膽漏的概率大大減少。本研究中觀(guān)察組出現(xiàn)1 例膽道出血，主要是因?yàn)樵诔曇龑?dǎo)下穿刺時(shí)膽管壁血管出血所致，術(shù)中置入引流管壓迫止血，未行手術(shù)止血。對(duì)照組在復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石再手術(shù)時(shí)需要分離腹腔黏連，辨認(rèn)肝外膽道、血管，手術(shù)中容易引起胃腸道、血管、膽道副損傷的發(fā)生，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師也會(huì)因黏連無(wú)法分離、出血等而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。特別是既往因肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝部分切除患者，再次行腹腔鏡手術(shù)時(shí)技術(shù)難度、手術(shù)創(chuàng)傷更大，且結(jié)石難以取盡，往往需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本研究中觀(guān)察組行PTCS取石無(wú)需進(jìn)入腹腔，最大程度上避免以上風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者可以在局部麻醉下進(jìn)行，更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

肝內(nèi)不同部位的膽管結(jié)石可以采取不同部位穿刺“二步”造瘺取石，對(duì)于難以取出的結(jié)石采取鈥激光碎石，從而達(dá)到取盡結(jié)石目的。盡管采取“二步”造瘺法取石，部分患者仍需要多次取石，但對(duì)于成熟竇道行膽道鏡取石時(shí)可在局部麻醉下行日間手術(shù)。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P ＜0.05）。綜上所述，PTCS膽道鏡取石治療復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有安全、有效及微創(chuàng)的特點(diǎn)，值得臨床推廣。