兩種內(nèi)固定術(shù)式治療A1 ～2 型成人脛骨干遠(yuǎn)端骨折療效對(duì)比

鄭斌斌，鮑建華，邵鵬

作者單位： 316000 浙江省舟山，舟山廣安醫(yī)院

脛骨干遠(yuǎn)端骨折患者因骨折區(qū)域軟組織覆蓋較少，出現(xiàn)開放性骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床治療難度較大。對(duì)于成人脛骨干遠(yuǎn)端骨折臨床首選內(nèi)固定手術(shù)治療，尤以髓內(nèi)釘和解剖鋼板內(nèi)固定最為常見[1]。但研究顯示，髓內(nèi)釘和解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨干遠(yuǎn)端骨折術(shù)后均可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，臨床應(yīng)用受限，兩者應(yīng)如何選擇尚存在爭(zhēng)議。本研究通過分析解剖鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療A1 ～2 型成人脛骨干遠(yuǎn)端骨折的療效及安全性差異，旨在為手術(shù)方案選擇提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省舟山廣安醫(yī)院2018 年1 月至2020 年1 月收治成人脛骨干遠(yuǎn)端骨折患者110 例，AO分型均為A1 ～2 型[3]。排除骨折累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、多發(fā)骨折、病理性或陳舊性骨折及嚴(yán)重粉碎性骨折者。隨機(jī)分為鋼板組和髓內(nèi)釘組，各55 例。髓內(nèi)釘組男30例，女25 例；年齡（44.7±9.3）歲；包括交通事故傷32 例，壓砸傷5 例，摔倒傷18例；AO/ASIF 分型A1 型41 例，A2 型14 例。鋼板組男33 例，女22 例；年齡（45.1±9.1）歲；包括交通事故傷34 例，壓砸傷6 例，摔倒傷15 例；AO/ASIF 分型A1 型44 例，A2 型11 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)及麻醉醫(yī)師完成操作，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉。髓內(nèi)釘組取仰臥位，屈膝90°作患肢膝關(guān)節(jié)前方髕下正中切口，置入脛骨髓內(nèi)釘導(dǎo)針；依次行閉合復(fù)位及充分?jǐn)U髓，如閉合復(fù)位困難可作骨折端小切口輔助。髓內(nèi)釘主釘置入脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨上1 cm，確定骨折復(fù)位及主釘深度滿意，繼續(xù)置入2 枚遠(yuǎn)端鎖定釘，最后關(guān)閉切口完成手術(shù)。鋼板組仰臥位，采用閉合復(fù)位，如閉合復(fù)位困難可作骨折端小切口輔助；閉合復(fù)位完成后于骨折斷端經(jīng)皮將克氏針2 ～3 枚置入，確定復(fù)位滿意后于內(nèi)踝前或脛骨遠(yuǎn)端外縱向切開，剝離骨膜后建立脛骨隧道；將脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板緊貼脛骨插入，通過近端輔助切口保證鋼板達(dá)合適位置，置入1 枚克氏針遠(yuǎn)近端釘孔，透視確定鋼板及骨折位置后置入鎖定螺釘，確定骨折復(fù)位固定滿意，最后關(guān)閉切口完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組一般手術(shù)情況、隨訪 6 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AOFAS）評(píng)分、骨折畸形愈合情況及內(nèi)固定無效等。骨折畸形愈合指前后或內(nèi)外成角、旋轉(zhuǎn)成角及骨折端平行移位或縮短分別＞5°、10°、5 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），鋼板組出血量低于髓內(nèi)釘組（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效、不良反應(yīng)比較 兩組骨折愈合時(shí)間、隨訪6 個(gè)月AOFAS評(píng)分、骨折畸形愈合及內(nèi)固定無效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。鋼板組術(shù)后出現(xiàn)傷口滲液4 例，感染5例，疼痛13 例，不良反應(yīng)發(fā)生率40.0%；髓內(nèi)釘組出現(xiàn)傷口滲液2 例，感染2 例，疼痛10 例，不良反應(yīng)發(fā)生率25.45%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.02，P ＜0.05）。

3 討論

研究顯示，巨大外力沖擊是導(dǎo)致脛骨干遠(yuǎn)端骨折發(fā)生關(guān)鍵原因，故存在一定比例粉碎性骨折、伴脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)或軟組織嚴(yán)重?fù)p傷患者[4]。因以上存在嚴(yán)重?fù)p傷患者需先行外固定處治療，故本次研究中僅納入骨折程度和軟組織損傷較強(qiáng)脛骨干遠(yuǎn)端骨折類型，比較解剖鋼板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)獲益。

本研究結(jié)果顯示，鋼板組手術(shù)出血量顯著少于髓內(nèi)釘組。這可能因?yàn)樗鑳?nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)過程中需行擴(kuò)髓操作。但需要注意髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中出血量盡管多于解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，但兩組手術(shù)出血量均＜200 ml，無術(shù)中輸血病例，故對(duì)于臨床選擇影響較小。同時(shí)兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及療效指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦與既往報(bào)道結(jié)果一致[5]；此外兩組患者隨訪6 個(gè)月AOFAS 評(píng)分評(píng)價(jià)均達(dá)優(yōu)或良，進(jìn)一步證實(shí)對(duì)于A1 ～2 型成人脛骨干遠(yuǎn)端骨折患者髓內(nèi)釘和解剖鋼板內(nèi)固定均可獲得滿意效果。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

表2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較

本研究筆者觀察到髓內(nèi)釘組骨折畸形愈合發(fā)生率更高，但與解剖鋼板組相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因脛骨干中段髓腔狹窄而遠(yuǎn)端髓腔較寬這一特點(diǎn)，國外學(xué)者報(bào)道脛骨干遠(yuǎn)端骨折患者行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)后骨折畸形愈合率最高可達(dá)50%[6]；同時(shí)以往研究中并未實(shí)施阻擋釘技術(shù)，故畸形愈合更易發(fā)生[7]。本研究髓內(nèi)釘組操作過程中采用阻擋釘技術(shù)輔助，術(shù)后骨折畸形愈合率不足5%，較早期報(bào)道明顯降低，進(jìn)一步證實(shí)該技術(shù)應(yīng)用重要價(jià)值。本研究兩組術(shù)后感染發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鋼板組感染發(fā)生率高于髓內(nèi)釘組，筆者認(rèn)為解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)升高可能與術(shù)中骨膜及其他軟組織需大量剝離及皮下隧道建立有關(guān)，故在實(shí)際操作中應(yīng)最大限度保證操作輕柔，避免反復(fù)牽拉，減輕軟組織損傷。

綜上所述，解剖鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療A1 ～2 型成人脛骨干遠(yuǎn)端骨折療效及安全性相當(dāng)，同時(shí)解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)較髓內(nèi)釘固定術(shù)中創(chuàng)傷更為輕微。但需要注意研究中納入樣本量相對(duì)較少，且屬于單中心報(bào)道，結(jié)論無法避免選擇偏倚可能，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證。