可透視定位板輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的效果分析

徐升，方靈高，徐禮華

作者單位： 324200 浙江省常山，常山縣人民醫(yī)院

胸腰段骨折（TF）多由外界暴力造成，如交通事故、高處墜落等，發(fā)生率占脊柱骨折的70%以上[1]。若未得到及時(shí)治療或治療不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)較多后遺癥，如慢性疼痛、駝背等。隨著微創(chuàng)理念及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定逐步應(yīng)用于脊柱骨折治療之中，具有創(chuàng)傷小、出血少以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。近年來(lái)，可透視定位板經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)給TF 治療帶來(lái)新的觀念，本研究探討可透視定位板輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2020 年5 月浙江省常山縣人民醫(yī)院收治的TF患者100 例，經(jīng)X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，AO 分型[3]A ～C 型。根據(jù)術(shù)式不同分為傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療（對(duì)照組，55 例）和接受可透視定位板輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療組（研究組，45例）。研究組男25例，女20例；年齡（42.7±5.5）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（3.86±1.32）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.56±1.95）kg/m2；其中T11骨折10例，T12骨折18例，L1骨折12例，L2骨折5例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1例，高處墜傷14例，摔傷10例。對(duì)照組男31 例，女24例；年齡（43.2±5.4）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間（3.73±1.25）d；BMI（22.51±1.83）kg/m2；其中T11骨折11例，T12骨折23例，L1骨折14例，L2骨折7例；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?6 例，高處墜傷17 例，摔傷12 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 研究組行可透視定位板輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療?；颊咝g(shù)前墊高腰背，依靠體位進(jìn)行初次間接復(fù)位。全身麻醉后取俯臥位，懸空胸腹部?？赏敢暥ㄎ话逋敢暣_認(rèn)并標(biāo)記后正中線進(jìn)針點(diǎn)，標(biāo)記每個(gè)置釘點(diǎn)的3 點(diǎn)鐘或者9 點(diǎn)鐘位置，常規(guī)消毒鋪巾，沿置釘點(diǎn)縱向做1.5 ～2 cm小切口，并置入Jamshidi針，注意穿刺針應(yīng)靠近椎弓根外側(cè)部分。在前后位透視下進(jìn)針2 cm，檢查確認(rèn)其未穿過(guò)椎弓根皮質(zhì)，針尖遠(yuǎn)離椎弓根內(nèi)緣。導(dǎo)針插入Jamshidi 針中并移除Jamshidi 針，全部導(dǎo)針置入并通過(guò)前后位透視確認(rèn)，再通過(guò)側(cè)位透視確認(rèn)所有導(dǎo)針均經(jīng)過(guò)椎體的后壁而未進(jìn)入椎管，并在側(cè)位透視下對(duì)導(dǎo)針進(jìn)行微調(diào)，椎弓根釘?shù)拈L(zhǎng)度通過(guò)術(shù)前及術(shù)中的影像進(jìn)行確定。擰入椎弓根釘后移除導(dǎo)針，將固定棒經(jīng)皮下肌肉置入椎弓根螺釘尾槽，置入螺釘尾帽并鎖緊，固定傷椎，最后縫合傷口。對(duì)照組行傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。全身麻醉后取俯臥位，懸空胸腹部，C 型臂X 線透視機(jī)定位傷椎。常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心，取后正中入路做一切口，逐層切開至胸背筋膜層，沿棘突兩側(cè)鈍性分離椎旁肌以顯露椎板、相鄰上下椎的關(guān)節(jié)突和橫突基底部，使用“人”字嵴頂點(diǎn)法在傷椎及相鄰上下椎置入椎弓根螺釘，經(jīng)肌間隙將已預(yù)彎矯形固定棒與椎弓根螺釘臨時(shí)固定撐開復(fù)位，側(cè)位透視檢查傷椎復(fù)位情況，滿意后放入螺釘尾帽并鎖緊，沖洗傷口，留置引流管，縫合傷口。兩組術(shù)后觀察切口情況，予抗生素24 h，在支具保護(hù)下活動(dòng)，佩戴支具3 個(gè)月，隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后6 個(gè)月使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度。于術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后6個(gè)月測(cè)量?jī)山M椎體前緣高度、后凸Cobb角。于術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后6 個(gè)月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[4]評(píng)估患者腰背功能。于術(shù)后3 d 評(píng)估椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性[5]：椎弓根螺釘位于椎弓根內(nèi)，為Ⅰ級(jí)；椎弓根螺釘穿破椎弓根，且＜2 mm，為Ⅱ級(jí)；椎弓根螺釘穿破椎弓根，且≤4 mm，為Ⅲ級(jí)；椎弓根螺釘穿破椎弓根，且＞4 mm，為IV 級(jí)。置釘準(zhǔn)確率=（I 級(jí)置釘數(shù)量/總置釘數(shù)量）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床活動(dòng)及住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性比較

研究組共置入232 枚螺釘，對(duì)照組置入284 枚螺釘，研究組置釘準(zhǔn)確率高于對(duì)照組（2=5.729，P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后3d、6 個(gè)月VAS 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組影像學(xué)結(jié)果比較 兩組術(shù)后3d、6 個(gè)月椎體前緣高度、后凸Cobb 角均較術(shù)前改善，但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表4。

2.5 兩組腰背功能障礙情況比較 兩組術(shù)后3 d、6 個(gè)月ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表5。

3 討論

傳統(tǒng)經(jīng)后路開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是治療TF 的常用方法，療效確切，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌并牽拉軟組織，術(shù)中出血多，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕而減弱肌肉的收縮功能，致使肌肉發(fā)生廢用性萎縮而出現(xiàn)腰背慢性疼痛，同時(shí)也會(huì)對(duì)腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[6]。目前微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)越來(lái)越受臨床醫(yī)生及患者青睞。本文研究組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。但值得注意的是，當(dāng)患者椎弓根存在變異或者施術(shù)者對(duì)椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)未充分了解認(rèn)識(shí)，則有可能造成置入的螺釘位置發(fā)生偏差，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)損傷。本研究中術(shù)后1 ～3d采用CT掃描檢查患者椎弓根螺釘置入位置情況，發(fā)現(xiàn)研究組置釘準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明可透視定位板對(duì)患者椎弓根的定位效果更好，能輔助施術(shù)者更加準(zhǔn)確的置入螺釘。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較

表2 兩組椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較 分

表4 兩組影像學(xué)結(jié)果比較

表5 兩組ODI 評(píng)分比較

本文術(shù)后3 d、6 個(gè)月研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組治療方法可有效降低患者術(shù)后疼痛，由于微創(chuàng)手術(shù)切口小、手術(shù)范圍小，避免了傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)對(duì)椎旁肌及軟組織廣泛的剝離牽拉，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間擠壓及牽拉導(dǎo)致術(shù)后肌纖維水腫和瘢痕化，肌肉缺血及壞死而使肌肉功能降低，減少醫(yī)源性損傷，進(jìn)而降低術(shù)后疼痛。兩組術(shù)后3 d 椎體前緣高度顯著增大而Cobb角顯著減小，且術(shù)后6 個(gè)月兩組均存在輕微丟失，這說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)在減輕患者損傷的同時(shí)，也能達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的治療效果。兩組術(shù)后3 d、6 個(gè)月ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明研究組治療方法更有助于促進(jìn)術(shù)后患者腰背功能的恢復(fù)?？赡苁且?yàn)檠芯拷M手術(shù)范圍及創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，無(wú)需剝離椎旁肌，盡量減少腰背部肌肉軟組織的損傷，也不會(huì)損傷脊神經(jīng)后支造成肌肉運(yùn)動(dòng)功能喪失，且固定堅(jiān)強(qiáng)，利于術(shù)后患者康復(fù)[7]。