精細化護理管理在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期中的護理效果觀察

楊正翠，程欣，李潔

作者單位： 313301 浙江省安吉，安吉縣第三人民醫(yī)院（楊正翠、程欣）；海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（李潔）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是臨床治療膽囊良性病變的主要方法，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快及切口美觀等優(yōu)點[1]。研究表明，該手術術中低體溫發(fā)生率可高達50%～70%，易引起循環(huán)功能及呼吸系統(tǒng)紊亂，且考慮手術作為侵入性操作，手術室管理對手術安全性及患者主觀感受影響較大[2]。本研究擬探討精細化護理管理在LC圍手術期的護理效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1—12 月浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院收治的行LC手術治療的良性膽囊疾病患者145例，納入標準：（1）經腹部MRI、內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）或B 超等影像學檢查確診，且符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2018 年）》[3]中良性膽囊疾病診斷標準者；（2）具有LC 手術適應證，行擇期手術者；（3）對研究知情并自愿簽署知情同意書者。排除標準：（1）凝血功能異常者；（2）合并肝組織纖維化或肝臟良性腫瘤者；（3）伴有嚴重心、肺及腎等器官病變者；（4）近3 個月內膽囊炎急性發(fā)作者。

采用隨機數字表法分為對照組（n=73）和觀察組（n=72）。觀察組男42 例，女30 例；平均年齡（51.2±6.2）歲；平均病程（3.3±1.1）年；疾病類型為結石性膽囊炎24 例，單純性膽囊結石38 例，膽囊息肉10 例。對照組男46 例，女27 例；平均年齡（50.1±6.3）歲；平均病程（3.6±1.5）年；疾病類型為結石性膽囊炎21 例，單純性膽囊結石40 例，膽囊息肉12 例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)護理：入院后向患者介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生等情況，向患者及家屬普及良性膽囊疾病病因、LC術成功率及術后常見并發(fā)癥等，囑術前禁食12 h 及禁飲6 h。術前30 min進行麻醉藥物注射，術中對血壓、心電圖、心率及血氧飽和率等進行監(jiān)測分析，術后對并發(fā)癥及時處理。出院后1個星期進行電話隨訪并預約復診時間。

觀察組實施精細化護理管理：（1）成立精細化護理小組專業(yè)培訓：由肝膽外科醫(yī)師、麻醉師、臨床藥師、營養(yǎng)師、多學科護士及相關學科參與的工作人員組成，護士長1 名負責組織協(xié)調與管理及規(guī)范化培訓，肝膽外科中心主任1名及執(zhí)業(yè)醫(yī)師1 名共同負責患者的LC 手術圍術期管理，專科護士3名提供咨詢服務并遵循醫(yī)囑實施護理措施?？剖? 次/周定期開展精細化護理專業(yè)培訓[4]，制定護理計劃。（2）術前：建立快速住院通道，由病房總住院醫(yī)師集體接待門診患者，提供院前咨詢，并由專業(yè)人員通過視頻、PPT、圖片等途徑進行術前心理疏導及健康教育宣教，巡回護士術前1 d 進行訪視，告知手術的安排及保證病房至手術室的順利過渡。臨床藥師參與術前抗生素的使用指導。飲食以易消化、清淡的半流質類食物為主，為避免術后胃液反流術前可服用80 ml 的溫水。針對無胃腸動力障礙的患者可于術前禁食8 h、禁飲4 ～5 h。術前1 h 設置手術室溫度為22～25 ℃，濕度為50%～60%，并提前做好手術器械及藥物準備，嚴格參照“三查七對”進行核實。麻醉科醫(yī)師需完善胃腸道準備，考慮機械性腸道準備會導致患者體內水、電解質的大量丟失，以致出現手術應激，并增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，因此無需進行機械性腸道準備，且不需常規(guī)留置鼻導管及尿管。（2）術中：待患者入室后，手術室護士協(xié)助麻醉醫(yī)師對患者個人信息進行核實，快速建立靜脈通道。入室后麻醉誘導前行肌注阿托品等麻醉藥物，術中嚴格監(jiān)控麻醉深度，加強體溫監(jiān)控，保證手術室內溫度及濕度適宜，必要時可調節(jié)變溫毯溫度于38～40 ℃，對輸注的液體和手術沖洗液采用加溫儀加熱至36 ～37 ℃。使用小棉被覆蓋患者暴露在外的皮膚，避免其與手術床或金屬器械接觸。在受壓局部放置壓瘡貼。負極板應放在其肌肉組織豐富的位置。麻醉醫(yī)師實施目標導向液體治療，維持患者出入量的平衡，避免輸液過渡和不足。連接并調整腹腔鏡系統(tǒng)，建立二氧化碳氣腹，保證注射速度為1.5ml/min，腹壓為13.5mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），采用加溫氣腹機加熱二氧化碳至37℃。術中補充晶體∶膠體為3∶1，當天輸液＜2000ml。術中規(guī)范化人員走動，并嚴格執(zhí)行無菌操作，密切關注其生命體征及腹內壓變化，及時清潔電凝鉤，避免影響電凝效果。術畢后清點手術器械，并逐層縫合，使用無菌敷料固定。（4）術后：麻醉清醒后，觀察有無不適，針對有飲水需求的患者，可少量多次保護會咽部黏膜，若無明顯胃腸道反應，則逐漸過渡為流質、半流質、軟食和普食。將檸檬切片置于患者鼻下或床頭，可預防惡心、嘔吐癥狀，咀嚼口香糖“假飼”治療，可促進腸蠕動恢復。術后疼痛評估采用數字疼痛量表（NRS）評分[5]，監(jiān)測術后6、12、24、48 及72 h 的疼痛狀況。鎮(zhèn)痛方案采用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛模式相結合的止痛措施，動態(tài)評估其疼痛變化，連續(xù)3 次評分≤3 分可停止用藥，在藥物止痛的基礎上，可利用音樂療法、局部按摩、熱敷等方法轉移注意力。術后無需去枕平臥6 h，患者清醒后即可搖高床頭，術后6 h 內以床上活動為主，后可進行下床活動，下床活動時間限定在24 h 以內。

1.3 觀察指標（1）比較兩組圍術期指標，如手術時間、術中失血量、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、排便時間、術后下床時間及住院時間。（2）應激指標：記錄兩組術前1 d 及麻醉蘇醒時指標變化，如收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。（3）疼痛程度：分別于術后6、24 及72 h 行NRS 評分。（4）心理狀態(tài)：于術前1 d 及術后3 d 使用貝克焦慮量表（BAI）[6]及貝克抑郁問卷（BID）[7]評估。（5）并發(fā)癥，包括泌尿系統(tǒng)感染、皮下氣腫、膽漏、尿潴留及阻塞性黃疸等。

1.4 統(tǒng)計方法 數據采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料表示為均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較 觀察組術中失血量、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、排便時間、術后下床時間及住院時間均明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 疼痛程度比較 對照組術后6、24及72 h NRS 評分分別為（6.69±2.17）、（5.77±0.95）及（3.36±0.41）分，觀察組分別為（6.65±2.98）、（4.82±0.96）及（2.24±0.36）分。兩組術后6 h NRS評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.09，P＞0.05），術后24及72h觀察組均低于對照組（t=5.98、17.47，均P ＜0.05）。

2.3 應激指標比較 術前1d，兩組MAP及HR 差異均無統(tǒng)計學意義（t≤1.06，均P ＞0.05）；麻醉蘇醒時，觀察組MAP 及HR均低于對照組（t≥3.12，均P＜0.05），見表2。

2.4 心理狀態(tài)比較 術前1d，兩組BAI及BID評分差異均無統(tǒng)計學意義（t≤0.87，均P ＞0.05）；術后3d 觀察組均明顯低于對照組（t≥4.21，均P ＜0.05），見表3。

2.5 術后并發(fā)癥比較 對照組發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染3 例，皮下氣腫4 例，膽漏1 例，尿潴留2例，阻塞性黃疸1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.07%（11/73）；觀察組發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染1 例，皮下氣腫1 例，尿潴留1 例，并發(fā)癥發(fā)生率4.17%（3/73）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（2=4.93，P ＜0.05）。

表1 兩組圍手術期指標比較

表2 兩組MAP 及HR 水平比較

表3 兩組BAI 及BID 評分比較 分

3 討論

以往針對LC患者手術室護理完全按照醫(yī)囑進行，傳統(tǒng)護理中護理人員未形成系統(tǒng)化護理思維，目的性差，其整體護理效果不佳[8]。隨著醫(yī)療行業(yè)護理技術的不斷發(fā)展，精細化護理在各類疾病中的良好療效已有報道，但在LC患者中的研究較少[9]。本研究結果顯示，觀察組術中失血量、腸鳴音恢復時間等明顯低于對照組，且更有利于術后24 及72h 疼痛的緩解。原因可能是因為精細化護理摒棄傳統(tǒng)護理方案“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的思維，通過分析制定系統(tǒng)化細節(jié)護理計劃表，激發(fā)護理人員潛在能力，提高護理目的性，有利于手術的順利進行，促進患者早日康復。

研究發(fā)現，手術可使患者處于應激狀態(tài)，而強烈的應激反應可通過對神經內分泌通路的作用進而抑制細胞因子的分泌，達到降低人體免疫系統(tǒng)功能的目的，不利于內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的建立，且影響術后恢復[10]。本研究中觀察組手術前后MAP 及HR 指標變化更為穩(wěn)定。有報道稱[11]，擇期手術患者焦慮、抑郁發(fā)生率可高達20%～80%。本研究結果顯示，觀察組負性情緒得到更為明顯的改善，且并發(fā)癥總發(fā)生率更低。這歸功于精細化護理將護理步驟細分為不同細節(jié)，規(guī)劃出護理目標，可幫助護理人員自我檢視微小而較易忽視的錯誤，保證護理人員按照固定計劃正確實施流程，培養(yǎng)其正確解決護理問題的科學思維方式，從而開展有效、連續(xù)、循征的護理實踐的工作模式，為患者提供安全、溫馨、可靠的治療環(huán)境，降低其焦慮情緒，有利于術后康復。