運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合間歇導(dǎo)尿在神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用

唐琦，張穎，俞建洪

作者單位： 312000 浙江省紹興，紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院

神經(jīng)源性膀胱多為腦卒中或脊髓損傷等引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變，累及控制排尿功能的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱或尿道功能障礙，臨床表現(xiàn)為尿潴留和尿不暢，如不及時(shí)處理可損傷下尿路和上尿路功能，甚至引發(fā)腎衰竭，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。目前臨床多采用膀胱功能訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿、電刺激、藥物和外科手術(shù)方法來緩解其下尿路排尿障礙，恢復(fù)膀胱功能。藥物治療多伴有一定的不良反應(yīng)；而手術(shù)和電刺激方法療效確切，但需要一定的適應(yīng)證，且經(jīng)濟(jì)成本高，難以推廣。運(yùn)動(dòng)想象療法在膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上可改善脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱收縮功能和排尿功能[2]。本研究采用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合間歇導(dǎo)尿方式治療33例因腦卒中或脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年12 月在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院就診的神經(jīng)源性膀胱患者65 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組32 例，其中男22 例，女10 例；年齡21 ～84 歲，平均（52.8±7.7）歲；病程2.1 ～6.4 個(gè)月，平均（3.1±1.3）個(gè)月；脊髓損傷21 例，腦卒中11 例；尿潴留+尿失禁19 例，尿潴留13 例。觀察組33 例，其中男21 例，女12 例；年齡20 ～83 歲，平均（53.4±7.8）歲；病程1.8 ～6.6 個(gè)月，平均（3.2±1.4）個(gè)月；脊髓損傷23例，腦卒中10例；尿潴留+尿失禁18 例，尿潴留15 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI或CT檢查以及尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診為神經(jīng)源性膀胱；（2）年齡18 ～85 歲，生命體征平穩(wěn)，神志清楚、認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；（2）伴前列腺疾病、嚴(yán)重心肝腎等系統(tǒng)性疾病者；（3）完全性脊髓損傷、腦卒中下肢癱瘓者；（4）尿道畸形、尿道損傷和尿瘺者。

1.2 方法 兩組患者入院后均予以健康宣教、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)及基礎(chǔ)疾病治療。對照組患者予以膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合間歇導(dǎo)尿。（1）膀胱功能訓(xùn)練。①針刺治療：取關(guān)元、神闕、三陰交、腎俞、陽陵泉、合谷及委中穴位，以毫針針至穴位感脹痛酸麻為宜，3 ～5 min/穴，1 次/d，5 次/周。②反射及手法誘導(dǎo)排尿：排尿前30 min，輕叩擊恥骨、鍛煉盆底肌，并按摩膀胱區(qū)域來誘發(fā)逼尿肌反射排尿；輕拍小腹周圍2 ～3 min，拍打大腿內(nèi)側(cè)1 min，輕微輕拉陰毛、擠壓陰蒂、叩擊骶尾部或擴(kuò)張肛門等方式進(jìn)行排尿。（2）間歇導(dǎo)尿。①計(jì)劃飲水：指導(dǎo)每天按時(shí)（早6點(diǎn)～晚8點(diǎn)）飲水，總量控制在1500～2 000 ml，入睡前3 h 避免飲水。②導(dǎo)尿安排：采用親水涂層導(dǎo)尿管，根據(jù)膀胱充盈程度4 ～6 h 導(dǎo)尿1 次，按自行排尿量逐漸延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間；當(dāng)殘余尿路＜100 ml、膀胱容量＞250 ml 或自動(dòng)排尿間歇＞2 h 且無感染時(shí)，停止導(dǎo)尿。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以運(yùn)動(dòng)想象療法。（1）健康宣教：根據(jù)患者文化程度，采用通俗易懂語言結(jié)合圖譜方式向患者宣教運(yùn)動(dòng)想象療法的內(nèi)容、要領(lǐng)及優(yōu)勢。（2）方案實(shí)施：保持病房安靜，患者取舒適仰臥位，待全身放松2～3min后，護(hù)士采用“語言引導(dǎo)”方式，指導(dǎo)患者將注意力集中到想象活動(dòng)，配合舒緩的音樂，想象身處廣闊的森林里、或風(fēng)和日麗的大海邊或在安靜、熟悉的衛(wèi)生間內(nèi)，聽著瑟瑟風(fēng)聲或海浪輕輕拍擊聲或潺潺流水聲。（3）自行排尿：當(dāng)患者感覺越來越強(qiáng)的尿意時(shí)，指導(dǎo)其深吸一口氣，放松心情，收緊腹部肌肉，由陪同家屬播放流水聲誘導(dǎo)排尿，準(zhǔn)備自行排尿，反復(fù)練習(xí)3～5 次，結(jié)束想象訓(xùn)練，緩慢收回意識。初始階段由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)，待其掌握正確方法后，由家屬協(xié)助自行訓(xùn)練。4 ～6次/d，15 ～20 min/次，每天由責(zé)任護(hù)士督促、檢查訓(xùn)練情況，使其充分掌握排尿過程及感覺。兩組患者均持續(xù)干預(yù)28 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）干預(yù)前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。測定患者治療前后最大排尿量、最大尿流率、膀胱壓和充盈期逼尿肌壓。（2）干預(yù)前后生活質(zhì)量及尿道感染情況。采用生活質(zhì)量（QLS）對患者心理、認(rèn)知、角色、身體和社會功能5 個(gè)維度進(jìn)行評定，每個(gè)維度滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高狀態(tài)越好。（3）干預(yù)前后膀胱功能積分、膀胱容量和膀胱殘余尿量。膀胱功能積分：膀胱容量400 ～500 ml，膀胱充盈期內(nèi)壓＜15 cm水柱，殘余尿量0～50 ml，意識控制排尿及終止排尿?yàn)? 分；膀胱容量400 ～500 ml，膀胱充盈期內(nèi)壓＜15 cm 水柱，殘余尿量50 ～150 ml，排尿及終止排尿緩慢，但受意識控制為1分；膀胱容量350 ～450 ml，膀胱充盈期內(nèi)壓15 ～19c m水柱，殘余尿量150 ～250 ml，排尿及終止排尿不完全受意識控制為2 分；膀胱容量＜400 ml，膀胱充盈期內(nèi)壓約為20 cm 水柱，排尿及終止排尿不受意識控制，需導(dǎo)尿?yàn)? 分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；正態(tài)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組干預(yù)前尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；觀察組干預(yù)后最大尿流率、最大排尿量和充盈期逼尿肌壓水平均高于對照組，膀胱壓低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及尿道感染情況比較 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量在心理、認(rèn)知、角色、身體和社會功能方面評分均高于對照組。觀察組尿路感染發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后膀胱功能積分、膀胱容量和膀胱殘余尿量比較 兩組干預(yù)前膀胱功能積分、膀胱容量和膀胱殘余尿量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；觀察組干預(yù)后膀胱功能積分和膀胱殘余尿量低于對照組；膀胱容量高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱患者神經(jīng)環(huán)路受損，導(dǎo)致膀胱反射亢進(jìn)、膀胱協(xié)調(diào)障礙和逼尿肌無力，自主控制排尿能力減弱，引起膀胱內(nèi)壓升高、儲尿/排尿功能障礙、輸尿管返流等癥狀，易引起尿路感染，不僅給患者日常生活帶來諸多不便，還影響其心理、生理健康。臨床治療目的在于恢復(fù)膀胱功能，控制尿路感染，提高患者排空膀胱能力，促進(jìn)其恢復(fù)控尿能力，解決排尿功能障礙。

康復(fù)訓(xùn)練通過叩擊恥骨、鍛煉盆底肌等反射訓(xùn)練結(jié)合按摩膀胱區(qū)域、提拉陰毛、擠壓陰蒂等方式，可刺激患者排尿敏感點(diǎn)，鍛煉逼尿肌，增強(qiáng)控尿、排尿能力，提高充盈期逼尿肌壓[4]。本研究觀察組干預(yù)后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及膀胱功能積分、膀胱容量和殘余尿量均優(yōu)于對照組（均P ＜0.05）。間歇導(dǎo)尿護(hù)理可延長患者膀胱存儲周期，通過定期排尿來降低膀胱壓，使膀胱間歇性充盈和排空，鍛煉其膀胱儲尿容量，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，改善尿流動(dòng)力學(xué)[5]。運(yùn)動(dòng)想象療法具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)方便、患者易于接受、安全有效等優(yōu)勢，利用和發(fā)揮下尿路殘存功能，在“暗示語”的引導(dǎo)下，不斷模擬正常排尿生理功能，能夠加速其重建膀胱功能，促進(jìn)恢復(fù)生理性排尿[6]。想象療法一方面可增強(qiáng)感覺信號的輸入，促進(jìn)休眠神經(jīng)突觸和潛伏通路活化，提高中樞神經(jīng)對會陰部肌肉和泌尿系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，修復(fù)膀胱反射系統(tǒng)；另一方面可降低神經(jīng)功能受損程度，增強(qiáng)其對膀胱逼尿肌的調(diào)控能力，恢復(fù)其膀胱自主調(diào)節(jié)功能，降低膀胱殘余尿量，提高最大尿流率和膀胱容量，降低人為導(dǎo)尿頻率，減少相關(guān)尿路感染的發(fā)生[7-8]。此外，患者機(jī)體尚有其他功能和器官受損，易產(chǎn)生焦慮、失落等負(fù)面情緒，運(yùn)動(dòng)想象可引導(dǎo)患者暫時(shí)摒棄負(fù)面心理，全身心投入想象內(nèi)容，起到一定的調(diào)暢情志效果，使其堅(jiān)定信念、積極配合治療，提高治療效果，改善生活質(zhì)量。

表1 兩組干預(yù)前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量及尿道感染情況比較

表3 兩組干預(yù)前后膀胱功能積分、膀胱容量和膀胱殘余尿量比較

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合間歇導(dǎo)尿可有效改善神經(jīng)源性膀胱患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，修復(fù)膀胱功能、增加其容量、減少殘余尿量，降低尿路感染，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。