老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

盛錫華，劉登輝，曹利軍，趙宏

術(shù)后譫妄（POD）是老年髖部骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)16%～62%[1]。雖然POD 通常發(fā)作后48 h 內(nèi)可恢復(fù)正常，但是也可能持續(xù)存在，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，影響術(shù)后恢復(fù)和患者認(rèn)知功能，增加病死率等[2]。研究認(rèn)為[3]，譫妄與炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)蛋白有關(guān)，C-反應(yīng)蛋白（CRP）是最常見的炎癥指標(biāo)，是老年患者血管外科及結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究旨在分析老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院2016 年1月至2019 年12 月收治的髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65 歲；確診為髖部骨折，包括粗隆下、粗隆間及股骨頸骨折；行內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前嚴(yán)重抑郁、癡呆、認(rèn)知功能障礙；神經(jīng)功能紊亂或者精神障礙；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分＜21 分；拒絕手術(shù)或拒絕簽署手術(shù)知情同意書。81 例患者納入本研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行內(nèi)固定手術(shù)，為了排除麻醉對(duì)POD 的影響，麻醉操作均由同一麻醉團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，選用腰硬聯(lián)合麻醉，統(tǒng)一麻醉用藥，術(shù)后患者統(tǒng)一給予氟比洛芬酯50 mg，靜滴，2 次/d，消化道潰瘍病史患者給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括性別、年齡、受教育程度，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），是否飲酒、抽煙，骨折類型，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ASA）。記錄術(shù)前C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量及手術(shù)方式。術(shù)后第1 ～3 d 檢測(cè)患者CRP、ESR 及WBC。采用MCCI評(píng)估患者并發(fā)癥及身體狀態(tài)[5]。通過混亂評(píng)估法（CAM）評(píng)估POD[6]，該方法包括4 個(gè)特征：（1）意識(shí)狀態(tài)急性改變伴有波動(dòng)性；（2）注意力障礙；（3）思維混亂；（4）意識(shí)水平改變?；颊咄瑫r(shí)出現(xiàn)特征（1）和（2），單獨(dú)出現(xiàn)特征（3）或（4），均可診斷為POD。POD 的評(píng)估在術(shù)后前3天和第7 天的夜間進(jìn)行評(píng)估[4]，1 次/d，根據(jù)CAM 評(píng)估結(jié)果，一周內(nèi)至少有一次結(jié)果為陽(yáng)性，則認(rèn)為發(fā)生POD。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或Student’s t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 81 例中24 例出現(xiàn)POD（POD 組），57 例未出現(xiàn)POD（N-POD組），POD 發(fā)生率為29.62%。POD 組年齡、MCCI 評(píng)分均高于N-POD 組（均P＜0.05）。POD 組術(shù)前MMSE 評(píng)分低于N-POD 組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 臨床因素 POD 組術(shù)前CRP 濃度、ESR 及WBC 均明顯高于N-POD 組（均P ＜0.05）。POD 組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)中失血量與N-POD 組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），但手術(shù)方式構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。POD 組術(shù)后第2、3 天CRP 濃度均高于N-POD 組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 POD 危險(xiǎn)因素的Logistic 分析Logistic回歸分析顯示年齡，MCCI評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后第2 及3 天CRP 濃度是發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。見表2。

3 討論

經(jīng)歷大手術(shù)的老年患者術(shù)后容易發(fā)生POD，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的功能康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，且與術(shù)后早期病死率呈正相關(guān)。因此，通過多因素Logistic回歸分析影響老年髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防POD、降低術(shù)后早期病死具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示高齡，高M(jìn)CCI 評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后第2、3 天CRP 顯著升高是老年髖部骨折患者發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素。年齡越大，發(fā)生POD 的風(fēng)險(xiǎn)越高，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究與本研究結(jié)果一致[7]。但其發(fā)病機(jī)制目前并不清楚，需要更進(jìn)一步的研究。本研究中POD 組的MCCI評(píng)分明顯高于N-POD組，其原因可能是POD 組患者平均年齡高，基礎(chǔ)疾病多密切相關(guān)。進(jìn)一步通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)MCCI 評(píng)分是POD 的危險(xiǎn)因素，MCCI評(píng)分越高，發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究表明MCCI評(píng)分為0 分時(shí)，較輕的鎮(zhèn)靜水平具有保護(hù)作用，對(duì)于較高M(jìn)CCI 評(píng)分的患者，即使通過降低鎮(zhèn)靜深度來(lái)預(yù)防POD，但其效果并不理想，其原因是MCCI 評(píng)分高的患者，基礎(chǔ)疾病較多，降低了通過調(diào)整鎮(zhèn)靜深度預(yù)防POD 的能力[2]。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后第2 天、術(shù)后第3 天CRP濃度是老年髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生POD 的危險(xiǎn)因素。CRP 濃度越高，發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)越大。然而，術(shù)前及術(shù)后CRP濃度能否作為老年手術(shù)患者發(fā)生POD的預(yù)測(cè)因素，目前仍然存在爭(zhēng)議。

表2 髖部骨折手術(shù)患者發(fā)生POD危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

此研究存在一定的缺陷，首先，樣本量不足，特別是POD 患者只有24 例，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)目前的研究；第二，入組患者控制不是特別嚴(yán)格，并沒有排除患者本身就已經(jīng)存在炎癥性反應(yīng)，比如關(guān)節(jié)炎等無(wú)菌性炎癥，可能會(huì)影響患者術(shù)前及術(shù)后的CRP 濃度?？傊?，本研究認(rèn)為對(duì)于高齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病較多、術(shù)前及術(shù)后CRP濃度較高的髖部骨折手術(shù)患者，需要警惕及預(yù)防POD 的發(fā)生。