超聲檢測瘢痕子宮血流變化與前壁下段厚度的臨床意義

趙明珠，楊成規(guī)，陸鳳華，劉麗梅，聶清英，張雅紅

剖宮產(chǎn)是臨床解決難產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等分娩風(fēng)險事件的常用手段。近年來全世界剖宮產(chǎn)率不斷升高，隨之也導(dǎo)致諸多不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的提升，臨床調(diào)查顯示剖宮產(chǎn)分娩較經(jīng)陰道分娩孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后感染、出血、血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯升高，并且剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的瘢痕子宮也給孕產(chǎn)婦二次妊娠分娩帶來一定的影響，若不能及時發(fā)現(xiàn)并采取恰當(dāng)?shù)姆置浞绞綄⒂锌赡軐?dǎo)致子宮撕裂，直接威脅母嬰生命健康安全[1-2]。彩色多普勒超聲是臨床診斷、治療指導(dǎo)婦產(chǎn)科疾病的重要影像學(xué)手段，其能直觀觀察瘢痕子宮及宮內(nèi)妊娠情況，并在預(yù)防瘢痕子宮妊娠不良結(jié)局中具有積極的作用[3]。本研究探討經(jīng)陰道超聲檢測剖宮產(chǎn)史妊娠中、晚期產(chǎn)婦子宮血流變化與子宮前壁厚度在預(yù)防子宮撕裂中的臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年1 月于浙江省平湖市中醫(yī)院接受全程產(chǎn)檢的40 例有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦作為觀察組，另選取同期50 例無剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦作為對照組。觀察組產(chǎn)婦年齡24～32 歲，平均（28.7±4.1）歲；兩次妊娠分娩間隔時間超過2 年者32 例；剖宮產(chǎn)次數(shù)1 次38 例，2 次者2 例；胎兒出生體質(zhì)量（2835.62±452.61）g。對照組產(chǎn)婦年齡22 ～33 歲，平均（27.9±5.6）歲；孕次1 ～3 次；產(chǎn)次均為0 次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備完整的孕檢及隨訪記錄；上次剖宮產(chǎn)子宮切口為下段橫切口；無家族遺傳性疾病病史；明確既往妊娠、分娩史；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫系統(tǒng)疾??；精神疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓疾??；垂直傳播傳染病患病或攜帶者。

1.2 檢查方法 采用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀于孕產(chǎn)婦孕28、36 周時進(jìn)行檢查，陰式探頭頻率5.0 ～9.0 MHz，子宮瘢痕前壁下段測量厚度時至少選擇三個點(diǎn)進(jìn)行測量，并將最薄點(diǎn)作為子宮瘢痕前壁下段厚度測量點(diǎn)。血流動力學(xué)參數(shù)檢測：采用彩色多普勒超聲成像技術(shù)測量子宮動脈直徑時子宮動脈與髂外動脈明顯較差作為依據(jù)，注意測量子宮動脈容積血流（Quta）、子宮動脈血流阻力（Ruta）、子宮動脈波動指數(shù)（Uta PI）、母母體心輸出量（CO）占子宮胎盤循環(huán)百分比。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組孕28、36 周時子宮瘢痕前壁下段厚度，并比較不同分娩方式、是否發(fā)生子宮撕裂孕產(chǎn)婦的子宮瘢痕前壁下段厚度差異性。檢測妊娠28、36 周時平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、全身血管阻力（CVR）、Quta、Ruta、UtaPI、CO占子宮胎盤循環(huán)百分比，其中Quta=CSA（子宮動脈橫截面積）×TAV×60，CI=CO/BSA，Ruta=MAP/Quta，Uta PI=（收縮期峰值流速-舒張末期峰值流速）/時間平均最大血流速度。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式的子宮瘢痕前壁下段厚度比較 觀察組孕36 周時子宮瘢痕前壁下段厚度（3.05±0.73）mm，孕28周時為（4.51±0.77）mm，孕28 周是子宮瘢痕前壁下段厚度高于孕36 周時（t=2.583，P ＜0.05）；并且再次剖宮產(chǎn)孕婦28、36 周時子宮前壁下段厚度均低于經(jīng)陰道分娩孕婦（均P ＜0.05），見表1。

2.2 有無子宮破裂患者的子宮瘢痕前壁下段厚度比較 觀察組中5 例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮撕裂，再次剖宮產(chǎn)后行修補(bǔ)術(shù)預(yù)后良好，無嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥發(fā)生。子宮撕裂產(chǎn)婦28、36 周時子宮瘢痕厚度均低于未發(fā)生子宮撕裂孕產(chǎn)婦（均P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)及瘢痕子宮血流動力學(xué)參數(shù)比較 兩組孕28、36 周時Quta、Ruta、Co 水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），且觀察組孕28 周時瘢痕子宮產(chǎn)婦Quta、Ruta、Co水平與孕36 周時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組MAP、CI、CVR指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表3。

2.4 不同分娩方式及是否發(fā)生子宮撕裂產(chǎn)婦子宮血流動力學(xué)參數(shù)比較 不同分娩方式、是否發(fā)生子宮撕裂患者的Quta、Ruta、Co 水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），而Uta PI 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

3 討論

本研究顯示觀察組孕36 周時產(chǎn)婦子宮前壁下段厚度低于孕28 周時，并且發(fā)生子宮撕裂孕婦前壁下段厚度低于未發(fā)生子宮撕裂孕婦，同時選擇再次剖宮產(chǎn)孕婦子宮前壁下段厚度在28、36 周時均低于經(jīng)陰道分娩孕婦（均P ＜0.05）。這提示瘢痕子宮孕產(chǎn)婦孕中、晚期子宮前壁下段厚度明顯變薄，通過對子宮前壁下段厚度的監(jiān)測與評估，有利于評估再次妊娠分娩方式的選擇以及子宮破裂的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)具備子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，超聲測量妊娠35 ～40 周的子宮下段厚度明顯低于正常健康人[4]。子宮下段測量結(jié)果受多重因素影響，如膀胱充盈程度、測量位置、探頭位置及測量次數(shù)等均可影響子宮下段測量結(jié)果[5]；因此可結(jié)合其他超聲檢測數(shù)據(jù)資料進(jìn)行共同風(fēng)險評估。本研究觀察組孕28、36 周的Quta、Ruta、Co 水平與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），并且不同分娩方式、是否發(fā)生子宮撕裂患者的Quta、Ruta、Co 水平差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。剖宮產(chǎn)形成的瘢痕子宮Quta 值、母體Co 分布在子宮與胎盤循環(huán)的百分比明顯降低，同時Ruta 水平明顯升高。Uta PI 作為阻力指數(shù)替代值，其與Ruta 無明顯的相關(guān)性[6]，因此Uta PI水平不能夠直接反應(yīng)Ruta 水平。而測量的血流體積與血管阻力可以提供瘢痕妊娠出現(xiàn)的細(xì)微血流動力學(xué)變化的相關(guān)信息[7]。

表1 不同分娩方式的子宮瘢痕前壁下段厚度比較 mm

表2 有無子宮破裂患者的子宮瘢痕前壁下段厚度比較

表3 兩組孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)及瘢痕子宮血流動力學(xué)參數(shù)比較

表4 不同分娩方式、是否發(fā)生子宮撕裂產(chǎn)婦子宮血流動力學(xué)參數(shù)比較

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢測子宮前壁下段厚度及血流動力學(xué)參數(shù)分析可實(shí)現(xiàn)子宮撕裂的早期預(yù)警，同時在指導(dǎo)瘢痕子宮孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇中也具有重要的臨床意義。