常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 在嬰幼兒先天性肌性斜頸早期診治中的應(yīng)用價值

留碧麗，李敏，夏文霞，呂娟，甘書智

先天性肌性斜頸（CMT）是一側(cè)胸鎖乳突?。⊿CM）纖維化攣縮形成包塊，導(dǎo)致頭部傾向患側(cè)，并出現(xiàn)頭頸旋轉(zhuǎn)受限[1]。CMT 的發(fā)病率為0.3%～2.0%[2]，是繼髖關(guān)節(jié)脫位和馬蹄足以外的第三大兒童骨骼、肌肉系統(tǒng)先天性疾病[3]。常規(guī)二維超聲無法定量評價肌纖維化程度，超聲表現(xiàn)具有多樣性[4]。實(shí)時剪切波彈性成像（SWE）是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上的升級，可以實(shí)時評價組織硬度，且具有可定量的優(yōu)點(diǎn)，目前已在乳腺、甲狀腺及肝臟等相關(guān)疾病中發(fā)揮了重要作用[5-7]，但其在CMT 的檢查和診斷中鮮有報道。本研究應(yīng)用常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 對CMT 嬰兒及健康嬰兒的SCM 行定量評價，并評估CMT 非手術(shù)治療的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年2 月至2019 年7 月杭州市中醫(yī)院的健康體檢嬰兒60 名，及來本院新生兒科和康復(fù)理療科就診的發(fā)現(xiàn)頸部腫塊的可疑CMT患兒78 例（確診50 例），兩組嬰兒中男82 例，女56 例；年齡16 d 至14 個月，平均月齡（4.9±1.1）個月。 所有病例均排除先天性骨性斜頸、痙攣性斜頸、神經(jīng)源性斜頸和眼性斜頸。正常組嬰幼兒排除姿勢性斜頸及CMT 嬰兒。

1.2 儀器與方法 儀器：SWE超聲診斷儀（法國SupersonicImaginee 公司），探頭頻率6 ～15MHz。SWE 檢查方法：檢查時使嬰兒保持安靜狀態(tài)，使被檢嬰兒頭向一側(cè)最大角度旋轉(zhuǎn)，取對稱仰臥位與伸拉仰臥位。首先二維超聲沿嬰幼兒SCM 中下段行縱切及橫切掃查測量SCM 的厚度，對比觀察兩側(cè)SCM肌纖維走行特征、內(nèi)部回聲強(qiáng)度及回聲特點(diǎn)等。然后在SWE模式下進(jìn)行彈性成像，雙幅顯示二維圖及彈性圖，感興趣區(qū)（ROI）包絡(luò)SCM內(nèi)外緣2mm，待圖像穩(wěn)定后進(jìn)行定量分析、存儲（封三彩圖4）。正常SCM 為均勻的淡藍(lán)色，硬度增加時為亮藍(lán)色-橙色-紅色標(biāo)志，測量時采用橢圓形測量框，以SCM 最硬的部位為中心，反復(fù)測量3 次，取平均值。所得SWE 參數(shù)包括彌散度（SD）、楊氏模量最大值（YMMax）、最小值（YMMin）及平均值（YMMean）。非手術(shù)治療：CMT患兒在本院小兒推拿科進(jìn)行手法按摩治療，由同一位推拿師使用標(biāo)準(zhǔn)程序手法按摩，每天1 次，每次20 ～30 min，1個月為一個療程，6個月后復(fù)查超聲，再次收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用ROC曲線評價SWE對小兒CMT 的診斷價值，確定YMMean診斷的最佳截點(diǎn)值；并統(tǒng)計兩名醫(yī)師對同一組（78 例可疑患者）YMMean值的一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SWE對小兒CMT診斷的臨界值及診斷效能 78 例可疑CMT 患兒中，確診50例，非CMT患兒28例，其中23例正常，2 例淋巴管瘤，2 例軟組織腫塊，l例頸部腫大淋巴結(jié)。SWE 診斷小兒CMT 的ROC曲線下面積為0.913（P ＜0.001，95%CI：0.817 ～0.986），診斷閾值YMMean為176kPa（封四彩圖5）。50 例患兒YMMean≥176kPa，臨床確診CMT41 例；28 例患兒YMMean＜175 kPa，臨床確診非CMT 19 例，應(yīng)用SWE 診斷CMT 的敏感度為82%，特異度為67.8%，約登指數(shù)0.587。

2.2 正常組嬰兒與CMT 組SCM 厚度及YM 比較 兩組SCM 厚度及YM 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 CMT 組治療前后SCM 厚度及YM比較 經(jīng)手法推拿按摩治療6 個月后復(fù)查，由臨床醫(yī)生評價治療效果。其中痊愈35例，好轉(zhuǎn)13例，未愈2 例，治愈率70%，好轉(zhuǎn)率26%，未愈率6.2%。治療前后S CM 厚度及YMMean差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2 及封四彩圖6 ～7。

2.4 可重復(fù)性評價 以YMMean值176 kPa 為界值，兩名醫(yī)師對SCM YMMean值的測量符合率為92.3%，Kappa 值為0.819，見表3。

3 討論

CMT基本病理改變?yōu)榛紓?cè)的SCM發(fā)生萎縮和纖維化，使組織硬度發(fā)生變化[8]。SCM 組織的硬度與組織纖維化程度呈正相關(guān)，組織纖維化越明顯則組織硬度越大，硬度越大則治療時間越長，預(yù)后則越差[9-11]，故治療原則是早診斷及早治療。

目前，CMT 的診斷主要依據(jù)常規(guī)超聲，通過觀察分析SCM 厚度及回聲特點(diǎn)來診斷[12]。但該方法是主觀指標(biāo)，容易出現(xiàn)觀測者診斷一致性差異，且不能用于評價肌肉的硬度。SWE 是用于評價組織硬度的新技術(shù)，該剪切波僅與組織成份的結(jié)構(gòu)有關(guān)，重復(fù)性更可靠[13]。本研究中的兩名觀察者對SCMYMMean的測量符合率為92.3%，Kappa值為0.819，也證實(shí)了該技術(shù)較常規(guī)超聲的優(yōu)勢所在。常規(guī)超聲聯(lián)合SWE可提供定量診斷指標(biāo)，能更好的用于診斷與療效評估。

本研究結(jié)果顯示SWE 技術(shù)進(jìn)行嬰幼兒CMT 的診斷敏感度可達(dá)到82%，特異度可達(dá)到67.8%，說明該技術(shù)具有應(yīng)用性，劉娜等[14]的研究也驗(yàn)證了SWE 在CMT 診斷中的臨床價值。本組臨床上有5 例待確診嬰兒，常規(guī)超聲中兩側(cè)SCM厚度無明顯差異，但YMMean＞176kPa，將其歸為CMT，后經(jīng)臨床確診為CMT。因此，常規(guī)超聲聯(lián)合SWE在診斷CMT時優(yōu)于常規(guī)超聲，尤其當(dāng)二維超聲表現(xiàn)局部增厚或攣縮不明顯時，SWE定量檢測可為CMT的診斷提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示治療后患兒患側(cè)SCM腫塊在6個月的隨訪評估中并未完全消失，但YMMean值明顯降低，得到有效軟化。這表明YMMean值的改變可能是預(yù)測CMT 患兒臨床結(jié)局的早期指標(biāo)。在CMT 患兒治療過程中，YMMean值能及時提供SCM 的硬度動態(tài)改變情況，可在療程中實(shí)時評估治療效果，可為臨床醫(yī)生治療方式的選擇和效果評價提供可靠的參考依據(jù)。

常規(guī)超聲聯(lián)合SWE 在嬰幼兒CMT 早期診治中有重要意義，但也存在局限性：（1）SWE測量缺乏統(tǒng)一的測量深度，聲束與肌束夾角角度容易影響彈性測值[15]。（2）較小患兒頸部短，與探頭接觸不良，SCM 受力不均勻且肌張力不同，影響剪切波的傳播速度[16]，導(dǎo)致彈性結(jié)果偏差。（3）研究預(yù)后隨訪時間較短，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加隨訪內(nèi)容、時間和次數(shù)，以獲得長期數(shù)據(jù)。

表1 正常組嬰兒與CMT 組SCM 厚度及楊氏模量檢測結(jié)果比較

表2 CMT 組治療前后SCM 厚度及彈性測值比較

表3 兩名醫(yī)師對可疑CMT 患兒SCM YMMean 值獨(dú)立測量結(jié)果 例