精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療早期分化型甲狀腺癌的療效及對(duì)sIL-2R、HIF-2及血鈣的影響

趙茂森，朱仁武，顧葉春，張益明，陳旭晨，鄭萬(wàn)瓊

甲狀腺癌是臨床上發(fā)病率較高的頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（DTC）是甲狀腺癌的常見(jiàn)類(lèi)型，常采用手術(shù)治療。甲狀腺全切除術(shù)結(jié)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)為治療DTC的重要手術(shù)方式，但因手術(shù)切除范圍較大增加了相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后多發(fā)生低血鈣、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，精細(xì)化被膜解剖法得到廣泛應(yīng)用和推廣[2]?？扇苄园捉樗?2 受體（sIL-2R）與甲狀腺癌的形成關(guān)系密切，有助于甲狀腺癌患者的早期診斷和疾病評(píng)估[3]。缺氧誘導(dǎo)因子-2（HIF-2 ）對(duì)于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）具有激活效應(yīng)，從而參與DTC等惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程[4]。本研究探討精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)在DTC治療中的應(yīng)用效果及對(duì)患者sIL-2R、HIF-2 、血鈣等的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017 年12 月至2018 年12 月收治的DTC 患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診，符合美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南中DTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）此前未行手術(shù)、放化療等治療，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能障礙、心腦血管疾病、慢性進(jìn)展疾病、免疫功能障礙及其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；（2）合并甲狀腺炎、甲狀腺腫等甲狀腺疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和研究組，各48例。對(duì)照組男14 例，女34 例；年齡27～77 歲，平均（46.9±3.6）歲；TNM 分期Ⅰ期24 例，Ⅱ期24 例；研究組男13例，女35 例；年齡25 ～79 歲，平均（47.3±3.8）歲；TNM 分期Ⅰ期22 例，Ⅱ期26 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 行氣管插管全身麻醉，于頸前胸骨做6.0 ～8.0 cm 的弧形切口，充分顯露喉返神經(jīng)。對(duì)照組銳性分離甲狀腺真假包膜，顯露雙側(cè)腺葉，依照上近下遠(yuǎn)的的原則切除患側(cè)腺體和甲狀腺上、下極血管；結(jié)扎，明確甲狀旁腺位置，集束切斷、結(jié)扎患者包膜外組織，并切除患側(cè)腺葉；明確并且除對(duì)策峽部和腺葉，徹底清掃患側(cè)及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。研究組顯露雙側(cè)腺葉，銳性分離甲狀腺真假被膜，解剖甲狀腺上極后環(huán)狀分離，保留甲狀旁腺在原位置，結(jié)扎切斷甲狀腺真被膜的終末分支；自外向里牽拉展平腺體，暴露環(huán)狀軟骨下方0.5 ～1.0cm處的喉返神經(jīng)，將甲狀腺下極動(dòng)靜脈中級(jí)分支緊貼真被膜向下分離，切斷并結(jié)扎，切除患側(cè)腺葉及Berry 韌帶；將對(duì)側(cè)峽部及腺葉以相同方法切除，充分清掃中央淋巴結(jié)；仔細(xì)觀察切除的脂肪組織和腺體，找出可能誤切的甲狀旁腺浸泡至0.9%氯化鈉注射液中，并剪切為1 mm×1 mm 的薄片，種植于非癌側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)，避免出血和血腫形成，以提高移植甲狀旁腺存活率，在移植處做好標(biāo)記。兩組術(shù)后留置平壓引流管，予1 ～3d的預(yù)防性鈣劑和甲狀腺素片，術(shù)后通過(guò)門(mén)診、電話(huà)隨訪及家庭訪視等形式隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛情況。于術(shù)前、術(shù)后3 及7 d 檢測(cè)血清sIL-2R水平、HIF-2 陽(yáng)性率及血鈣水平。記錄不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)情況及美容滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃數(shù)、VAS評(píng)分、術(shù)中出血量和住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；術(shù)后引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血清PTH、血鈣、sIL-2R 水平及HIF-2 陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組術(shù)后3、7 d PTH、sIL-2R水平及HIF-2 陽(yáng)性率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)、術(shù)后復(fù)發(fā)及美容滿(mǎn)意度比較 研究組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.1%；對(duì)照組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷3 例，甲狀旁腺損傷1 例，低鈣血癥3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率14.6%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.909，P ＜0.05）。對(duì)照組隨訪復(fù)發(fā)2 例，患者美容滿(mǎn)意度93.8%（45/48）；研究組復(fù)發(fā)1 例，滿(mǎn)意度95.8%（46/48），兩組復(fù)發(fā)率、美容滿(mǎn)意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.344、0.211，均P ＞0.05）。

3 討論

本文研究組采用精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療DTC，結(jié)果顯示精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療DTC 有助于患者的快速康復(fù)。研究顯示[6]，精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)可提高甲狀腺癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)，但本研究并未得到這樣的結(jié)果，這可能與本研究納入病例較少有關(guān)。本文研究組PTH高于對(duì)照組，sIL-2R水平及HIF-2 陽(yáng)性率低于對(duì)照組，這提示精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)能明顯改善患者PTH 分泌。研究顯示，甲狀腺手術(shù)后由于血運(yùn)障礙及甲狀旁腺誤切導(dǎo)致PTH分泌不足，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，甚至發(fā)生甲狀旁腺缺血、壞死及梗死等，而術(shù)后低血鈣的發(fā)生與術(shù)中擴(kuò)容、藥物等多種因素有關(guān)[7]。因此，術(shù)中應(yīng)保持術(shù)野清晰，避免誤切，維持甲狀旁腺血供以確保手術(shù)安全性。精細(xì)化被膜解剖利用了環(huán)狀軟骨、環(huán)甲間隙及喉返神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)中細(xì)化被膜解剖定位更加明確，更容易找到喉返神經(jīng)，從而提高了手術(shù)安全性；術(shù)中原位保留甲狀旁腺，最大程度的避免了術(shù)中誤切甲狀旁腺，并可降低對(duì)血供的影響，確保術(shù)后甲狀旁腺血液灌注；精細(xì)化被膜解剖技術(shù)通過(guò)移植甲狀旁腺進(jìn)一步保存甲狀旁腺功能[8]。本文研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率、美容滿(mǎn)意度無(wú)差異差異，這說(shuō)明精細(xì)化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療DTC 具有效果好、不良反應(yīng)發(fā)生率低及術(shù)后復(fù)發(fā)低等優(yōu)點(diǎn)，有助于保護(hù)甲狀旁腺功能，改善患者血清sIL-2R、HIF-2 水平，且美容效果較好。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)比較