經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合肌肉牽張治療偏癱后肩痛的療效觀察

薛慧

偏癱后肩痛為臨床常見疾病，發(fā)病率為偏癱患者的12%～60%，表現(xiàn)為肩關節(jié)活動期和靜息性疼痛；其發(fā)生與軟組織損傷、處置不當、肩關節(jié)周圍肌肉的痙攣和松弛狀態(tài)及肩手綜合征密切相關[1]。肩痛一方面導致患者肩部自主活動受限；另一方面阻礙其上肢功能恢復性鍛煉，嚴重影響疾病康復進程和生活質(zhì)量。臨床治療方式包括理療、關節(jié)松動術、肉毒素注射、針灸、運動療法和皮質(zhì)類固醇注射等，考慮較長時間的功能康復訓練及肢體活動障礙引起的心理應激反應，應選擇患者依從性較好、療效顯著的治療方式[2]。本研究采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合肌肉牽張治療44 例偏癱后肩痛患者，臨床效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月至2018 年5 月在浙江中醫(yī)藥大學附屬金華中醫(yī)院就診的偏癱后肩痛患者87 例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組43 例，其中男27 例，女16例；年齡51 ～78 歲，平均（61.2±7.8）歲；左肩痛25 例，右肩痛18 例；病程6.5 ～41.5 d，平均（31.7±4.4）d；偏癱原因：腦出血12 例，腦梗死28 例，其他3 例；伴肩部肌肉萎縮9 例，肩手綜合征16 例。觀察組44 例，其中男25 例，女19 例；年齡51 ～79 歲，平均（60.8±7.4）歲；左肩痛24 例，右肩痛20 例；病程6.0 ～40.5 d，平均（32.3±4.7）d；偏癱原因：腦出血11例，腦梗死29 例，其他4 例；伴肩部肌肉萎縮8 例，肩手綜合征15 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)臨床癥狀以及MRI、頭顱CT 和腦血管造影確診為偏癱后肩痛；（2）經(jīng)治療進入穩(wěn)定期，無皮膚疾病，可耐受電針治療；（3）病程＜3 個月，年齡18 ～80 歲，簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴重心肝腎功能障礙、器官衰竭及精神意識障礙者；（2）因頸椎病、丘腦病變和肩周炎等引起肩痛者；（3）既往神經(jīng)脊髓疾病、上肢功能障礙、肩部疾病及肩關節(jié)半脫位者；（4）繼發(fā)感染及自身免疫性疾病者。

1.3 方法 兩組患者均予以健康宣教偏癱后肩痛相關知識，充分解答患者及家屬疑問，予以改善微循環(huán)、控制顱壓和營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療，飲食及生活習慣指導。配合患側(cè)主、被動活動，平衡訓練，日常生活訓練，步行等康復訓練，同時給予手法按摩肩胛骨、肩關節(jié)及周圍肌肉組織。

對照組予以經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療：選用翔宇XYD-II 型電針治療儀和不銹鋼毫針（直徑為0.38 mm、長40 mm）；取患側(cè)臑俞、肩前、肩髃、肩井、天宗、曲池、秉風及外關穴位，捻轉(zhuǎn)直刺進針得氣后，打開治療儀，選擇連續(xù)波，一組電極連接2 個穴位，調(diào)節(jié)頻率為90 Hz，緩慢增強電流強度以目視患側(cè)肌肉細微顫動為宜；30 min/次，1 次/d，持續(xù)干預28 d。

觀察組在對照組基礎上予以肌肉牽張?；颊呷⊙雠P位，牽張4 處肌肉，具體如下：（1）牽伸大圓肌、背闊?。簢诨颊叻潘墒趾颓氨?，上肢前屈、屈肘。治療師面向患肩，下方手置于肩胛骨腋緣固定肩胛骨，上放手從內(nèi)側(cè)握住肱骨遠端或肘關節(jié)，緩慢將肱骨前屈至患者最大耐受程度。（2）牽伸肩胛下?。簠f(xié)助患者外展肩關節(jié)至30°～45°。治療師面向患肩，內(nèi)側(cè)手握住前臂遠端，外側(cè)手握住肱骨遠端，內(nèi)側(cè)手緩慢移動前臂使其向床面運動至患者最大耐受程度。（3）牽拉胸?。簠f(xié)助患者肩關節(jié)外展60°～90°、患肩位于床沿。治療師面向患肩，外側(cè)手握住前臂端掌側(cè)，內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠端，雙手緩慢移動其上肢向床面方向，外展肩關節(jié)至患者最大耐受程度。（4）牽拉肱二頭?。簠f(xié)助患者將上肢輕微外展至于床沿。治療師面向患肩，外側(cè)手握住前臂遠端掌側(cè)，內(nèi)側(cè)手放在肱骨近端，固定其前部和肩胛骨，外側(cè)手緩慢伸直肘關節(jié)，伸展肩關節(jié)至患者最大耐受程度。每處肌肉牽伸30 s，每個循環(huán)間歇30 s，3 個循環(huán)/次，在康復訓練、理療前后牽伸1 次，2 次/d。持續(xù)干預28 d。

1.4 觀察指標（1）兩組干預前后肌張力和肩痛情況。肱二頭肌的肌張力采用表面肌電圖的均方根值（RMS）進行評定，視覺模擬疼痛評分（VAS）評定肩關節(jié)疼痛情況。（2）兩組干預前后血清炎性因子水平。分別在干預前后抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心處理10 min 后，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）和白細胞介素-6（IL-6）。（3）兩組干預前后上肢運動功能、肩關節(jié)功能和日常生活自理能力。采用Fugl-Meyer（FM）評分評定上肢運動功能（包括反射活動、手功能、腕穩(wěn)定性、屈伸肌協(xié)同運動、分離運動、協(xié)調(diào)性與速度6 個維度，每個維度0 ～5 分）；采用肩關節(jié)功能評分量表（CMS）評定患者日常活動（4 個維度）、力量測試（5 個維度）、疼痛（3 個維度）和肩關節(jié)活動度（8 個維度），每個維度0 ～5 分；生活能力采用Barthel 指數(shù)（BI）進行評定，滿分100 分，評定內(nèi)容包括進食、洗澡、裝飾、穿衣、大小便控制及如廁等。3 種評定量表得分越高，功能越強。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后肌張力和肩痛情況兩組干預前RMS 和肩痛評分水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），觀察組干預14、28 d 后RMS 和肩痛評分均低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后血清炎性因子水平比較 兩組干預前血清炎性因子水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），觀察組干預后NO、TNF- 和IL-6 水平均低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后上肢運動功能、肩關節(jié)功能和日常生活自理能力比較 兩組干預前BI、FM 和CMS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），觀察組干預后BI、FM 和CMS 評分均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

3 討論

上肢運動功能的基礎為肩胛帶周圍肌肉控制的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，偏癱后不正確的體位、超范圍的肩關節(jié)被動運動、不良肢體擺放、多種代償狀態(tài)下的過度肩部運動以及康復訓練中的過度牽拉等動作均可引起韌帶、關節(jié)囊及肌群功能失調(diào)，加之肱骨內(nèi)旋、內(nèi)收引起的肩肱節(jié)律失調(diào)和肩關節(jié)半脫位等癥狀，患者在被動或主動關節(jié)運動時會出現(xiàn)軟組織、喙肩韌帶和肱骨頭相互摩擦、壓迫，發(fā)展為肩痛[3]。

偏癱后肩痛屬“痹癥”、“經(jīng)筋病”范疇[4]。肩痛病在經(jīng)筋，風寒之邪襲留腠理，肩部氣血凝滯、脈絡瘀阻，不通則痛；日久營血壅竭，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣縮、肌肉失榮而枯萎。本研究顯示觀察組干預后RMS和肩痛評分以及NO、TNF- 和IL-6 水平均低于對照組（均P ＜0.05）。TNF- 可介導免疫應答和創(chuàng)傷感染，誘導并增強IL-6 等細胞因子水平；而IL-6 可激活炎性細胞、促進炎性遞質(zhì)的釋放，加速炎性反應，對TNF- 具有負反饋調(diào)節(jié)作用；NO的高表達誘使軟骨組織損失，抑制軟骨細胞的分裂、增值，促進關節(jié)炎癥進展。針刺肩井穴可活絡消腫、祛風清熱；外關穴配合曲池穴，清熱解表、疏經(jīng)通絡；肩貞、秉風、天宗穴可散風活絡、清頭聰耳、疏通筋絡；肩髃理氣化痰、疏經(jīng)通絡[5]。電針療法將傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代科技相結(jié)合，通過額定頻率，對穴位產(chǎn)生規(guī)律性持續(xù)刺激，有效理順患者氣血經(jīng)脈、促進局部血液循環(huán)[6]。牽張訓練通過牽伸患側(cè)肢體來改善肌肉肌腱的長度和剛度，降低肩周肌肉張力，提高抗性肌肉活動，避免康復訓練時，肱骨對肩袖肌腱、大結(jié)節(jié)的擠壓而引起肩部損傷；針刺后患者氣血處于充盈狀態(tài)，通過旋轉(zhuǎn)、推動、牽拉活動可有效松解粘連，促進淋巴和血液系統(tǒng)循環(huán)功能運作，加快機體對炎性物質(zhì)的吸收和消散，緩解疼痛[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組干預后BI、FM 和CMS評分均高于對照組（均P ＜0.05），這表明經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合肌肉牽張治療可有效調(diào)節(jié)患者氣血經(jīng)脈，緩解肩痛，提高肩關節(jié)活動度和上肢活動功能，增強日常生活自理能力。

表2 兩組干預前后血清炎性因子水平變化情況

表3 兩組干預前后上肢運動功能、肩關節(jié)功能和日常生活自理能力比較 分

綜上所述，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合肌肉牽張治療可明顯改善偏癱后肩痛患者肌張力和肩痛，降低炎性因子水平，提高肩關節(jié)功能、上肢運動功能和日常生活自理能力。