免擴(kuò)宮冷刀宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果

倪冬梅，萬擇秋，梁羽飛

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜基底層過度增生而導(dǎo)致的一種良性病變，是引起異常子宮出血和不育的常見原因[1]。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血、月經(jīng)淋漓不凈或不規(guī)則陰道出血，部分患者沒有任何臨床癥狀，只在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)[2]。既往子宮內(nèi)膜息肉多行刮宮術(shù)治療，但研究發(fā)現(xiàn)刮宮后息肉殘留率和復(fù)發(fā)率均較高。隨著宮腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)已成為現(xiàn)階段公認(rèn)的具有可靠療效的治療方案[3]。但宮腔鏡電切術(shù)也有不足之處，需擴(kuò)張宮頸至10 mm，擴(kuò)張時可損傷宮頸管，引起術(shù)后不適；電切時可能損傷周圍內(nèi)膜，有子宮穿孔的風(fēng)險，且費(fèi)用高。本文擬探討免擴(kuò)宮冷刀宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年9 月至2019 年6 月浙江省湖州市婦幼保健院收治的子宮內(nèi)膜息肉患者119 例。子宮內(nèi)膜息肉診斷參考《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[1]，病理診斷參考《婦產(chǎn)科病理學(xué)》[4]。經(jīng)B 超、宮腔鏡檢查及術(shù)后病理證實(shí)為單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉。以隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組65 例和對照組54 例，兩組均無宮頸手術(shù)史，兩組除子宮內(nèi)膜息肉外均無其他子宮器質(zhì)性病變。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術(shù)禁忌證（1）體溫≥37.5℃；（2）生殖系統(tǒng)急性或亞急性炎癥；（3）近3 d有性生活史；（4）有活動性子宮出血；（5）近期有子宮穿孔或?qū)m腔操作史；（6）疑似子宮內(nèi)膜癌或?qū)m頸癌；（7）患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病難以耐受膨?qū)m操作者。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈3 ～7 d 內(nèi)，月經(jīng)紊亂者先用地屈孕酮口服撤退出血后復(fù)查B超，然后再行宮腔鏡檢查及常規(guī)術(shù)前檢查。簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前禁食6h，禁飲4h，術(shù)前使用米索前列醇400 g塞陰道預(yù)處理宮頸。

1.2.3 手術(shù)經(jīng)過 兩組患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。使用七氟醚吸入麻醉。兩組均采用5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì)，采用國產(chǎn)jingruiJG200自動膨?qū)m泵。兩組膨?qū)m壓均為100mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。實(shí)驗(yàn)組使用豪洛捷公司MyoSure（美奧舒）光學(xué)鏡，配套美奧舒光學(xué)鏡的手術(shù)器械為國內(nèi)廠家自制剪刀、分離鉗、抓鉗（圖1），手術(shù)時不行宮頸擴(kuò)張，直接置入美奧舒光學(xué)鏡，直視下檢查宮腔，明確息肉位置及大小，使用配套勺鉗直視下鉗夾息肉基底部，旋轉(zhuǎn)后完整切除息肉，對于息肉較大或旋轉(zhuǎn)摘除困難者采用剪刀沿宮壁剔除息肉并予勺鉗取出。對照組采用奧林巴斯單極電切鏡，電切功率70W，行宮腔鏡下息肉電切術(shù)，直視下以環(huán)狀電極電切息肉基底部。

圖1 配套的手術(shù)器械

表1 兩組一般資料情況

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)成功率，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：在既定手術(shù)方式下完成子宮內(nèi)膜息肉剔除且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，如實(shí)驗(yàn)組使用擴(kuò)宮或更改為電切術(shù)定義為手術(shù)失?。徊⒂涗浭中g(shù)成功患者七氟烷維持濃度（腦電雙頻指數(shù)維持在40 ～60）、手術(shù)時間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥及麻醉清醒后的視覺模擬疼痛評分[5]。術(shù)后1、2、3 個月門診及電話隨訪月經(jīng)情況，術(shù)后6 個月B 超檢查復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)時間、七氟烷維持濃度及出血量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組均未發(fā)生子宮穿孔、宮頸撕裂、大出血及水中毒等并發(fā)癥。見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分及隨訪情況比較

兩組均只隨訪手術(shù)成功的患者，實(shí)驗(yàn)組疼痛評分低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后3 個月的月經(jīng)恢復(fù)率及術(shù)后6 個月的復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表3。

3 討論

目前子宮內(nèi)膜息肉的病因和復(fù)發(fā)的原因尚不清楚[6]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)已成為現(xiàn)階段公認(rèn)的具有可靠療效的治療方案，但該術(shù)式需擴(kuò)張宮頸管至10 號擴(kuò)宮棒，可能對宮頸產(chǎn)生機(jī)械性損傷，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全。美奧舒宮腔組織切割系統(tǒng)是一種宮腔組織切除工具，可在直視下快速切除子宮內(nèi)膜息肉，同時具有無電熱損傷等優(yōu)點(diǎn)，但由于其價格昂貴，存在一定的局限。本院醫(yī)務(wù)人員結(jié)合腹腔鏡手術(shù)器械，改進(jìn)了一套可配合美奧舒光學(xué)鏡的宮腔鏡下手術(shù)器械，包括勺鉗、組織鉗、剪刀及抓鉗（圖1），其可通過美奧舒光學(xué)鏡的操作孔，直視下進(jìn)行手術(shù)操作。同時由于其管徑為6.25mm，術(shù)前可不進(jìn)行宮頸擴(kuò)張。本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率為96.9%，與宮腔鏡電切術(shù)成功率相仿，兩組均未出現(xiàn)水中毒、子宮穿孔、宮頸撕裂及大出血等并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

表3 兩組術(shù)后疼痛評分及術(shù)后隨訪情況比較

宮頸擴(kuò)張時可增加宮頸刺激，患者疼痛感加重，提高了迷走神經(jīng)興奮綜合征的發(fā)生率[7]。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中七氟烷維持濃度低于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組，且實(shí)驗(yàn)組中2 分以下（包括2 分）患者有34 例。這一結(jié)果可展望是否在無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行單純宮腔鏡檢查。實(shí)驗(yàn)組無需擴(kuò)宮，減少了子宮內(nèi)膜損傷出血的風(fēng)險，視野較清，其直視下勺鉗或分離鉗鉗夾息肉精確，剔除及取出較容易，無需多次進(jìn)出宮腔，節(jié)省了手術(shù)時間。且實(shí)驗(yàn)組出血量少于對照組，雖然兩組出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組出血總量均很少且相差不大。

宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的療效肯定，但仍有一定的復(fù)發(fā)率[8]，Biron-Shental等[9]發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)方式對息肉的復(fù)發(fā)存在一定的影響。本研究顯示半年內(nèi)兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但隨訪時間較短，有待進(jìn)一步研究。子宮內(nèi)膜息肉是引起月經(jīng)異常的常見原因。有研究表明冷刀切除對息肉周邊的內(nèi)膜不產(chǎn)生電熱損傷，可以有效的保護(hù)內(nèi)膜[10-11]；而電切割對息肉周邊內(nèi)膜組織可產(chǎn)生損傷，并形成瘢痕化，從而影響月經(jīng)恢復(fù)。本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 個月的月經(jīng)恢復(fù)率為96.8%（61/63），對照組為98.1%（52/53），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與手術(shù)技巧、隨訪時間及樣本量有關(guān)。

綜上所述，兩種手術(shù)方式治療子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)成功率、月經(jīng)恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況接近；但免擴(kuò)宮冷刀宮腔鏡存在疼痛輕、手術(shù)時間短及出血少等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床推廣價值。