腹腔鏡全子宮切除時(shí)不同方法切除雙側(cè)輸卵管的臨床應(yīng)用

葛芬芬，鐵煒煒，張君莉，朱瑩瑩，范盈盈

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除術(shù)已成為子宮良性疾病的常用治療手段。以往子宮良性疾病患者在行子宮全切時(shí)常規(guī)保留輸卵管，但是近年來研究發(fā)現(xiàn)輸卵管是卵巢漿液性腺癌的重要起源[1]。為降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，絕經(jīng)前女性因子宮良性疾病行全子宮切除的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，稱為預(yù)防性輸卵管切除（PBS），或者選擇性/機(jī)會性輸卵管切除[2]。但是因子宮良性疾病切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管是否會影響卵巢功能，導(dǎo)致接受PBS 的女性提早絕經(jīng)，還是一個(gè)有待探討的問題。本文旨在比較腹腔鏡全子宮切除的同時(shí)采用不同的輸卵管切除方式后卵巢功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年5 月至2019 年4 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院婦科因子宮良性疾病行腹腔鏡全子宮切除的患者126 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40 ～48 歲，絕經(jīng)前女性，無圍絕經(jīng)期癥狀，術(shù)前月經(jīng)規(guī)則，半年內(nèi)無激素治療史，家族無卵巢早衰病史；（2）術(shù)中證實(shí)卵巢輸卵管無病變；（3）術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性子宮疾??；（4）主刀醫(yī)師的手術(shù)水平相似。根據(jù)術(shù)中輸卵管處理方式不同分為保留組（腹腔鏡全子宮切除術(shù)）40 例，平均年齡（44.0±2.4）歲；傳統(tǒng)組（腹腔鏡全子宮切除+傳統(tǒng)法雙側(cè)輸卵管切除術(shù)）43 例，平均年齡（44.4±2.5）歲；抽芯組（腹腔鏡全子宮切除+抽芯法雙側(cè)輸卵管切除術(shù)）43 例，平均年齡（44.7±2.6）歲。3 組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，術(shù)前患者自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式為全身麻醉。保留組：切斷輸卵管間質(zhì)部，保留雙側(cè)輸卵管。傳統(tǒng)組：從遠(yuǎn)端沿輸卵管下緣逐步電凝輸卵管系膜至間質(zhì)部。抽芯組：先在輸卵管漿膜層下注入0.9%氯化鈉注射液，自輸卵管峽部向遠(yuǎn)端依次打開包繞輸卵管漿膜層至壺腹部，暴露輸卵管組織；用撕脫法鈍性游離輸卵管組織；雙極點(diǎn)狀電凝或縫合輸卵管系膜出血點(diǎn)[3]；然后切斷圓韌帶、切斷卵巢固有韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，雙極電凝子宮血管、切斷骶主韌帶；環(huán)形切開陰道壁并縫合陰道殘端，切除子宮。

1.3 觀察指標(biāo)（1）3 組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院天數(shù)。（2）血清性激素測定：所有患者術(shù)前月經(jīng)第2、3天抽取靜脈血檢測血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH），術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查FSH、LH、E2，采用放射免疫法檢測。（3）觀察圍絕經(jīng)癥狀：圍絕經(jīng)癥狀評定采用改良Kupperman 評分法[4]，≤6 分為正常，＞6 分為有癥狀。（4）術(shù)后包裹性積液發(fā)生率：診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①囊壁厚度不均勻，邊界不清晰，有分隔；②囊液見細(xì)小而稀疏的光點(diǎn)，內(nèi)可及正常卵巢回聲；③很難探及囊壁血管；④血腫瘤標(biāo)志物正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中及術(shù)后情況比較 3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 3 組術(shù)前及術(shù)后血清性激素水平比較 3 組術(shù)前各激素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。3 組術(shù)后12 個(gè)月血清E2 和FSH 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），其中傳統(tǒng)組的E2 最低，與保留組和抽芯組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），抽芯組和保留組E2 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后傳統(tǒng)組的FSH 最高，與保留組和抽芯組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），抽芯組和保留組FSH 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。3 組術(shù)后LH 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 3 組術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀比較 術(shù)后隨訪12 個(gè)月，共22 例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，其中保留組5 例（12.5%），傳統(tǒng)組10例（23.3%），抽芯組7 例（16.3%）。傳統(tǒng)組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率最高，但3 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.727，P ＞0.05）。

2.4 3組術(shù)后盆腔包裹性積液發(fā)生率比較術(shù)后隨訪12個(gè)月，保留組發(fā)生盆腔包裹性積液7例（17.5%），傳統(tǒng)組和抽芯組均為1 例（2.3%）。保留組明顯高于傳統(tǒng)組和抽芯組，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.88，P ＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為卵巢表面生發(fā)上皮為上皮性卵巢癌的發(fā)源地，但近年來越來越多的臨床病理學(xué)和分子證據(jù)顯示，輸卵管黏膜是卵巢癌尤其是高級別漿液性癌的細(xì)胞起源，即卵巢癌的輸卵管起源理論[1，7]。為降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)，有專家提出可行PBS[8-9]。但是全子宮切除時(shí)切除雙側(cè)輸卵管是否會進(jìn)一步加劇卵巢功能的衰退則存在爭議。

輸卵管系膜內(nèi)有卵巢輸卵管的血管吻合弓，切除輸卵管時(shí)損傷輸卵管系膜內(nèi)血管，從而影響卵巢血供。部分學(xué)者認(rèn)為，輸卵管切除或輸卵管結(jié)扎會引起卵巢功能減退[10]。而鄧麗等[6]認(rèn)為行腹腔鏡全子宮切除術(shù)時(shí)切除輸卵管，對卵巢功能及血流無影響。Findley 等[11]認(rèn)為輸卵管切除術(shù)并不影響卵巢血供，對卵巢功能無短期影響。本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)法切除輸卵管對卵巢功能有影響，尤其是腹腔鏡手術(shù)時(shí)多使用能量器械，更容易對卵巢的功能造成不利影響。而抽芯法切除輸卵管對卵巢功能則無明顯影響。這是因?yàn)槌樾痉ㄇ谐斅压茏畲笙薅鹊乇Ａ袅溯斅压芟的?nèi)的血管網(wǎng)，使得對卵巢血運(yùn)的影響達(dá)到最小。另外，筆者提出抽芯法手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留輸卵管系膜，盡量采用縫合止血或雙極電凝點(diǎn)狀止血，避免采用單極電凝止血。術(shù)后3 組LH 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），這可能是因?yàn)榻^經(jīng)過渡期血清LH的變化晚于FSH，而本研究隨訪時(shí)間尚短，還不能看到LH 的變化。

表1 3 組術(shù)中及術(shù)后情況比較

表2 3 組術(shù)前及術(shù)后血清性激素水平比較

圍絕經(jīng)癥狀指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，嚴(yán)重影響婦女的身體健康和生活質(zhì)量。保護(hù)卵巢功能對于圍絕經(jīng)期女性預(yù)防骨質(zhì)疏松、預(yù)防心血管疾病等有著重要意義。Stadberg 等[12]研究發(fā)現(xiàn)單純子宮切除術(shù)會加重圍絕經(jīng)期癥狀。而同時(shí)切除輸卵管是否會加速術(shù)后圍絕經(jīng)癥狀的出現(xiàn)尚不得而知。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后12 個(gè)月，傳統(tǒng)組出現(xiàn)圍絕經(jīng)癥狀的例數(shù)多于傳統(tǒng)組和抽芯組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與隨訪時(shí)間尚短，病例數(shù)較少有關(guān)，仍需大樣本、長期隨訪資料來證實(shí)。

近年來有研究表明，PBS不會增加手術(shù)中及圍手術(shù)期的并發(fā)癥[8]。Morelli 等[13]研究認(rèn)為圍手術(shù)并發(fā)癥與腹腔鏡全子宮切除術(shù)的同時(shí)行PBS 無相關(guān)性。本研究顯示，3 組平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。這說明不管是傳統(tǒng)法還是抽芯法切除雙側(cè)輸卵管，均未增加手術(shù)難度和圍手術(shù)并發(fā)癥。

盆腔包裹性積液是子宮全切術(shù)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，具有病程遷延、難治愈及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，其形成與術(shù)后創(chuàng)面出血、電灼傷、炎性滲出及粘連等有關(guān)。輸卵管分泌液排出也是其形成的重要原因之一[6]。有研究證實(shí)切除輸卵管可減少術(shù)后盆腔包塊的發(fā)生[14-15]。本研究術(shù)后盆腔包裹性積液的總發(fā)生率7.1%，保留組發(fā)生率17.5%，傳統(tǒng)組和抽芯組發(fā)生率均為2.3%，明顯低于保留組（P ＜0.05）。因此，筆者認(rèn)為切除輸卵管對預(yù)防盆腔包裹性積液有意義。