SeQuentPlease 藥物涂層球囊擴張術在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中的應用價值

丁敏之

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于供應心臟血液的動脈出現(xiàn)血栓及粥樣硬化，致使血管、血液流變學異常，造成動脈血管狹窄甚至閉塞，引起心肌血供不足所致局部組織缺血性壞死[1]。該病以老年患者居多，病死率、致殘率較高，預后差。目前對于該病的治療，藥物洗脫支架置入術仍是非藥物治療的主流，但該技術因金屬網格殘留及聚合物基質等特點容易出現(xiàn)晚期血栓形成、支架內再狹窄等問題，因此也并非完美[2]。隨藥物涂層球囊擴張術在支架內再狹窄病變中取得了良好效果，同時在小血管病變中的應用效果也頗為顯著。該擴張術由于無置入物殘留，因此降低了支架內狹窄或血栓形成的發(fā)生率，同時可保留血管的正常生理結構，促進血管重塑，且涂層球囊的操作簡單[3]。但目前該類研究還較少。本研究將采用藥物涂層球囊擴張術應用在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2019 年12 月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院就診的高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者98 例，按照隨機數(shù)表法分為對照組（45 例）與觀察組（53 例）。對照組男29例，女16 例；年齡75 ～83 歲，平均（79.8±3.1）歲；病程2 ～12 年，平均（7.08±1.37）年；合并高血壓25 例，糖尿病8 例，高血脂19 例；病變部位：左前降支19例，左回旋支14例，右冠狀動脈10 例，其他2 例；靶血管直徑（2.55±0.42）mm，狹窄率（65.36±5.36）%。觀察組男33 例，女20 例；年齡75 ～85 歲，平均（80.1±3.7）歲；病程3 ～13 年，平均（8.07±1.84）年；合并高血壓28 例，糖尿病10 例，高血脂22 例；病變部位：左前降支22 例，左回旋支15 例，右冠狀動脈13 例，其他3 例；靶血管直徑（2.59±0.38）mm，狹窄率（65.42±5.18）%。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。本研究已經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[4]診斷標準，年齡≥75 歲，CT 造影顯示動脈血管狹窄，具有手術適應證；無手術禁忌史，簽署知情同意書。排除標準：肝、腎功能不全，合并多種心血管疾病，免疫系統(tǒng)異常，凝血功能障礙，對研究藥物過敏，臨床資料不完整及精神認知異常。

1.3 方法 兩組患者術前1 周均口服阿司匹林（規(guī)格100 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078）100mg/次，1 次/d；氯吡格雷[規(guī)格75 mg，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20180029]口服，75 mg/d，1 次/d。術后繼續(xù)服用這兩種藥物至少3 個月。兩組患者均行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），手術開始給予100 U/kg 肝素注射，之后以1 000 U/h追加注射。采用標準Judkins 法，穿刺患者股動脈或右側橈動脈，通過定量血管造影判斷血管管腔口徑，之后分別進行相應的球囊擴張。

1.3.1 對照組 采用切割球囊系統(tǒng)（Boston Scientific 波士頓科學國際有限公司），球囊到達病灶后以1 atm/5 s 的速度緩慢擴張球囊至6 ～8 atm，當壓力達到最高時持續(xù)10 ～15 s。

1.3.2 觀察組 采用紫杉醇藥物涂層球囊（B.Braun Melsungen 德國貝朗醫(yī)療），血管直徑與藥物球囊直徑比值為1∶（0.8 ～1），球囊到達病灶后以1 atm/5 s的速度緩慢擴張球囊至10 atm，壓力最高在12 atm，并在壓力達到最高時持續(xù)30 ～50 s。根據《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》[5]相關標準操作。對于狹窄鈣化嚴重的血管應先用切割球囊充分預擴張后再用藥物球囊擴張。

1.3.3 手術成功標準 主支血管未受影響，血管狹窄減少＞30%，殘余狹窄＜50%。

1.4 觀察指標（1）血液流變學：分別于術前、術后3 個月取患者空腹靜脈血5 ml，離心取血清，冰箱冷存，采用自動清洗旋轉式黏度分析儀檢測患者全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度及紅細胞聚集指數(shù)。（2）血清因子：分別于術前、術后3 個月取患者空腹靜脈血5 ml，離心取血清，冰箱冷存，借助沈陽萬泰醫(yī)療設備有限責任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，行免疫散射比濁法測定血清C 反應蛋白（CRP）水平；借助美國雅培公司AXSYM全自動免疫分析儀行放射免疫法測定內皮素1（ET-1）水平；采用化學發(fā)光法檢測一氧化氮（NO）水平；試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）對患者進行6 個月隨訪，記錄心血管不良事件（MACE）發(fā)生率，包括靶病變血運重建、心絞痛、心源性猝死、心律失常及急性心肌梗死?？偘l(fā)生率=MACE 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血液流變學 術前，兩組血液流變學指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；術后3 個月，兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均有所降低，且觀察組低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 血清因子 術前，兩組血清因子水平差異無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；術后3 個月，兩組NO 均有所升高，CRP、ET-1 有所降低，且觀察組改善優(yōu)于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 MACE 事件 觀察術后6 個月內MACE事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（2=1.566，P＞0.05）。見表3。

3 討論

血管內皮損傷是誘發(fā)心血管疾病發(fā)生及發(fā)展的始動因素。有研究證實因置入支架導致的血管內皮損傷、慢性炎癥反應等與MACE 發(fā)生率呈正相關[6]。血管內皮細胞作為血管壁與血流間的物理屏障，發(fā)揮著主動運輸及物質交換的重要作用，并為血管內血栓的形成提供載體，釋放血管活性物質，抑制血小板黏附，以保證體內基本穩(wěn)態(tài)。冠心病冠脈狹窄，導致血管內皮功能穩(wěn)定被打破，出現(xiàn)功能紊亂，降低NO釋放，導致血管收縮，增加血液黏稠度及血栓形成，進一步加重冠脈狹窄程度。

相比藥物洗脫支架置入術，球囊擴張無異物置入，可避免聚合物基質和金屬網格殘留等問題，降低血栓風險，減少血管炎癥反應。本研究觀察組血液流變學指標改善優(yōu)于對照組，血清因子水平控制優(yōu)于對照組。這表明藥物球囊擴張能更有效減少晚期血管再狹窄及血管炎癥反應[7]。切割球囊擴張壓力小，手術即刻效果好，可減少血管內膜的無序撕裂；但血管內膜撕裂后，會損傷內膜，誘發(fā)局部炎癥反應，增加粥樣硬化斑塊的形成、脫落及冠脈不良事件發(fā)生風險。藥物球囊表面為抗增殖藥物與造影劑的混合物，短時間的球囊擴張可使血管內皮與抗增殖藥物緊密結合，抑制細胞結構生成與快速增殖、內膜炎性反應，從而減少晚期血管丟失；因此更利于血管病變遠期預后[8]。此外，藥物涂層球囊擴張術擴張程度較高，有利于改善血液流變學。

表1 兩組血液流變學指標比較

表2 兩組血清因子比較比較

表3 兩組MACE 事件比較 例（%）

對患者6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組MACE 事件略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與樣本量較少有關。但值得注意的是，藥物球囊也存在局限性，無法克服管壁彈性回縮，因藥物球囊的輪廓要較大，因此不易通過靶血管，對于纖維化、嚴重鈣化病變患者療效并不理想；同時在操作過程中，球囊表面涂層的藥物成分容易被沖刷，且紫杉醇藥物濃度若過高還會出現(xiàn)細胞毒作用。

綜上所述，藥物涂層球囊擴張術在高齡冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中的應用價值較高，可有效改善血液流變學，減少炎性反應，降低MACE事件發(fā)生率。