輸卵管積水患者經(jīng)宮腔鏡輸卵管栓堵術(shù)與經(jīng)腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)后凍胚移植妊娠結(jié)局的比較研究

章由生，顏 磊，于 倩，姚志娜，韓 婷，馬金龍

(山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，生殖內(nèi)分泌教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東省生殖健康臨床醫(yī)學(xué)研究中心，國(guó)家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心，山東 濟(jì)南，250012)

體外受精-胚胎移植技術(shù)最初是為治療輸卵管原因引起的不孕，數(shù)據(jù)表明，輸卵管積水可顯著降低體外受精-胚胎移植成功率?；仡櫺苑治霰砻?，輸卵管積水與其他輸卵管疾病相比，更能顯著降低胚胎種植成活率，增加妊娠流產(chǎn)率[1-3]。因此在體外受精助孕前，采取措施處理輸卵管積水，具有重要的臨床意義。目前，臨床上處理輸卵管積水往往采取開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)結(jié)扎或切除輸卵管；但因既往下腹部多次手術(shù)史、結(jié)核病史、子宮內(nèi)膜異位癥、腸梗阻等疾病，導(dǎo)致盆腔粘連重，甚至冰凍骨盆，開(kāi)腹或腹腔鏡探查，腸管、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極高，無(wú)法結(jié)扎輸卵管，也就無(wú)法阻斷輸卵管積水對(duì)宮腔及胚胎的影響。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高胚胎著床率及活產(chǎn)率，我院采用了經(jīng)宮腔鏡輸卵管栓堵術(shù)的方式，將帶有倒刺的金屬栓子經(jīng)宮腔鏡置入輸卵管間質(zhì)部，利用局部組織增生阻斷輸卵管，達(dá)到防止積水逆流入宮腔的目的，以期提高輔助助孕后妊娠率。目前，宮腔鏡輸卵管栓堵術(shù)與腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)后凍胚移植(frozen embryo transfer，F(xiàn)ET)妊娠結(jié)局的研究較少。本研究從手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后第1次FET時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、妊娠結(jié)局等方面，比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年12月在我院因盆腔環(huán)境復(fù)雜行宮腔鏡輸卵管栓堵術(shù)的58例患者，復(fù)習(xí)病歷資料，制定納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵泡刺激素≤14 IU/mL，抗繆勒管激素≥0.5 ng/mL，雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)卵泡總數(shù)量≥5個(gè)；(2)年齡≤42歲；(3)術(shù)后第1次凍囊胚移植。排除黏膜下子宮肌瘤、子宮畸形、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜增生、異位妊娠、甲狀腺疾病、卵巢畸胎瘤、多發(fā)性子宮肌瘤(不包括單純漿膜下子宮肌瘤)、多囊卵巢綜合征、染色體疾病、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等因素。篩選出符合要求的37例(A組)，同時(shí)篩選同期在我院因輸卵管積水行腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎術(shù)的1 465例患者，其中符合條件的病例767例，按照配對(duì)原則(同一年度，年齡接近、診斷接近)，按照1:3配對(duì)選取111例患者作為B組。選取栓堵或結(jié)扎術(shù)后第1次FET周期的妊娠結(jié)局、栓堵或結(jié)扎手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù) 患者入住日間病房，采用靜脈全麻，應(yīng)用宮腔檢查鏡于輸卵管間質(zhì)部置入微彈簧圈。根據(jù)患者術(shù)前陰道B超提示的宮角寬度及輸卵管積水的大小選擇微彈簧圈型號(hào)，常用3 mm與2 mm。膨?qū)m壓力為110 mmHg，通過(guò)宮腔鏡操作孔于輸卵管內(nèi)口插入子宮角套管，再于套管內(nèi)插入前端帶刻度的輸卵管間質(zhì)部導(dǎo)管，插入輸卵管內(nèi)口深度為2 cm，經(jīng)由導(dǎo)管利用平頭導(dǎo)絲將帶刺微彈簧圈送入輸卵管間質(zhì)部，隨后順序撤出導(dǎo)絲、輸卵管間質(zhì)部導(dǎo)管、子宮角套管，隨即降低膨?qū)m壓力為60 mmHg，觀察輸卵管內(nèi)口，以看不到栓子為準(zhǔn)；有的患者可見(jiàn)部分彈簧圈于宮腔內(nèi)，可利用子宮角套管反復(fù)抽插，將彈簧圈推入輸卵管內(nèi)口。術(shù)后行陰道B超，栓子位于距內(nèi)膜0.5～1.0 cm的輸卵管內(nèi)，即為栓堵到位。栓堵術(shù)后第2次月經(jīng)干凈后1周左右復(fù)查陰道B超，栓子仍位于距內(nèi)膜0.5～1.0 cm內(nèi)的輸卵管內(nèi)，術(shù)后陰道排液明顯減少或消失，即可判斷為栓堵成功，擇期可準(zhǔn)備進(jìn)入FET周期。

1.2.2 腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù) 全身麻醉下行腹腔鏡近端輸卵管結(jié)扎術(shù)，根據(jù)我院2015年制定的輸卵管功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中進(jìn)行輸卵管功能分級(jí)，對(duì)于Ⅲ級(jí)或/和Ⅳ級(jí)的輸卵管進(jìn)行結(jié)扎，分離輸卵管周圍粘連，于輸卵管峽部近子宮側(cè)電凝(單極或雙極)切斷輸卵管,游離輸卵管斷端系膜0.5～1.0 cm，避免輸卵管的自我修復(fù)。2-0可吸收絲線縫合間質(zhì)部1道,以減少結(jié)扎術(shù)后輸卵管間質(zhì)部妊娠的幾率，并于輸卵管遠(yuǎn)端或傘端造口，使積水排出，術(shù)畢生理鹽水沖洗盆腔，減輕盆腔炎性反應(yīng)。術(shù)后第1次月經(jīng)周期即可進(jìn)入FET周期。

1.2.3 FET 根據(jù)患者既往病史及內(nèi)膜情況選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，如自然周期、促排卵、替代或降調(diào)節(jié)方案等，復(fù)蘇玻璃化冷凍胚胎并移植，加用保胎藥物，移植后14 d檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素β亞單位，移植后35 d左右檢查超聲，發(fā)現(xiàn)胎囊及胎心搏動(dòng)診斷為臨床妊娠，妊娠后隨訪至分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用及FET后的妊娠結(jié)局(著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率)。數(shù)據(jù)計(jì)算方式：(1)著床率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)；(2)臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；(3)流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)；(4)活產(chǎn)率=活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線特征的比較 兩組患者年齡、竇卵泡數(shù)量、卵泡刺激素、抗繆勒管激素、內(nèi)膜厚度、促排方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較 A組患者1次栓堵成功率100%，復(fù)查后陰道排液消失或大部分消失為臨床有效。A組手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后移植間隔時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。A組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，B組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，盆腔急性炎癥1例，余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較 A組著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者FET術(shù)后妊娠結(jié)局的比較[n(%)]

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水患者經(jīng)宮腔鏡輸卵管栓堵術(shù)后FET的妊娠結(jié)局，與腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)相比，在著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者在早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。北京大學(xué)第三醫(yī)院2012年底至2014年6月為89例腹腔鏡手術(shù)困難的輸卵管積水患者施行宮腔鏡彈簧圈栓堵術(shù)，其中4例術(shù)后尚未行體外受精助孕，術(shù)后35例妊娠，妊娠率41.18%，術(shù)后移植周期242周期，周期妊娠率14.46%，其中2例胚胎停育，2例異位妊娠[4]。與之相比，在妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì)分析方面結(jié)果一致。

宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)患者入住日間病房，總體住院時(shí)間短，48 h內(nèi)出入院，手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間短，發(fā)生大出血、液體過(guò)度負(fù)荷綜合征等常見(jiàn)宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的可能性就會(huì)減小，本研究中宮腔鏡手術(shù)組均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)組存在切口感染、術(shù)后盆腔炎等。宮腔鏡手術(shù)中還可進(jìn)行經(jīng)陰道輸卵管積水穿刺、診刮等操作，可短期內(nèi)減輕輸卵管積水對(duì)卵巢功能的影響，改善宮腔環(huán)境，提高宮腔容受性。宮腔鏡手術(shù)不直接進(jìn)入盆腔，避免了腹腔鏡手術(shù)盆腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)；采用靜脈或喉罩全身麻醉即可完成手術(shù)，避免了腹腔鏡手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及氣腹帶來(lái)的術(shù)后腹脹、肩痛、皮下氣腫等。兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，宮腔鏡手術(shù)并未增加患者醫(yī)療花費(fèi)。經(jīng)輸卵管栓堵術(shù)及輸卵管結(jié)扎術(shù)均減少了輸卵管妊娠的發(fā)生，但不能杜絕宮角妊娠的發(fā)生。

在栓堵介質(zhì)選擇方面，2002年Essure作為輸卵管絕育裝置，被美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用[5]。由于Essure放置后宮腔內(nèi)會(huì)有線圈留置在雙側(cè)宮角部，可能影響妊娠過(guò)程及結(jié)局，多用于有多次開(kāi)腹手術(shù)史的患者，避免盆腹腔粘連嚴(yán)重增加臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究選用微彈簧圈作為栓堵介質(zhì)，在宮腔鏡下完全置入輸卵管內(nèi)，微彈簧圈由鉑合金制成，可部分蜷縮，不僅能形成機(jī)械性屏障，放置后還能產(chǎn)生局部輕度炎癥反應(yīng)與纖維化，引起平滑肌、纖維組織的增生，從而完全阻塞輸卵管近端[7]。資料顯示，在輸卵管間質(zhì)部放置Essure，術(shù)后12周可使管腔完全堵塞[8]。采用鉑金微型彈簧圈進(jìn)行輸卵管栓塞不會(huì)對(duì)輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈弓造成損傷，對(duì)卵巢動(dòng)脈的血液供應(yīng)也不會(huì)產(chǎn)生影響，可使體外受精-胚胎移植的臨床妊娠率得到提高[9]。此外，與單純放射線下輸卵管栓塞術(shù)相比，宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變，同時(shí)切除子宮內(nèi)膜息肉或分離宮腔粘連，減少患者就診次數(shù)及費(fèi)用，這是宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)特有的優(yōu)勢(shì)[10]。且與單純放射線下輸卵管栓塞術(shù)相比，宮腔鏡下微栓子置入術(shù)能避免因輻射對(duì)患者健康產(chǎn)生的影響及由此造成的胚胎畸形或流產(chǎn)[11]。

宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)仍存在不足需改進(jìn)之處。腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，直接切斷輸卵管，完全阻斷了輸卵管積水的反流，術(shù)后第1次月經(jīng)周期即可準(zhǔn)備FET。而宮腔鏡輸卵管栓堵術(shù)后需要時(shí)間依靠纖維增生阻塞輸卵管管腔，復(fù)查栓子位置正常或陰道排液明顯減少后才能進(jìn)入FET周期。兩者相比，腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)能明顯縮短術(shù)后移植時(shí)間。宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)同腹腔鏡手術(shù)一樣，術(shù)后輸卵管積水依然存在，有發(fā)生急性盆腔炎癥或輸卵管積水明顯增大導(dǎo)致腹脹、肛門墜脹等不適的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中僅1例患者因輸卵管積水明顯增大腹脹明顯，又擇期切除輸卵管。此外，宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)可存在彈簧圈尾部部分外露的情況，并且可能因輸卵管峽部較粗需放置1～3枚彈簧圈才能栓塞完全，增加了醫(yī)療費(fèi)用[12]。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，栓堵術(shù)后可能干擾核磁共振成像，但1.5 T核磁檢查已被認(rèn)為是安全的，3.0 T核磁檢查是否安全仍需驗(yàn)證，CT與超聲檢查不受影響。

因本研究栓堵數(shù)據(jù)樣本較小，部分病例尚在隨訪中，未來(lái)我們會(huì)完善更大樣本的研究，在栓堵手術(shù)前后子宮內(nèi)膜的微變化方面也將進(jìn)一步研究，以期獲得更多的數(shù)據(jù)支撐。

總之，宮腔鏡下輸卵管栓堵術(shù)是輸卵管積水輔助生殖助孕術(shù)前理想的治療方法，可作為盆腔環(huán)境復(fù)雜患者腹腔鏡手術(shù)的替代方案，具有較高的臨床推廣價(jià)值。