右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的觀察研究

張冬生，封益飛，王 勇，胥子瑋，唐俊偉，黃遠(yuǎn)健，張 川，孫躍明

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科，江蘇 南京，210029)

近年，結(jié)直腸癌發(fā)病部位呈“右移”趨勢(shì)，右半結(jié)腸癌所占比例顯著升高[1]。右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)以全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)及D3根治術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。CME強(qiáng)調(diào)系膜的完整性，D3強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)的清掃。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后。關(guān)于右半結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃范圍尚存有爭(zhēng)議，焦點(diǎn)之一是幽門(mén)下淋巴結(jié)是否需要常規(guī)清掃或選擇性清掃?！度毡敬竽c癌臨床病理處理規(guī)范》中將大腸的淋巴結(jié)號(hào)碼用200號(hào)的3個(gè)數(shù)字表示，幽門(mén)下淋巴結(jié)編為No.206組淋巴結(jié)，而在《胃癌處理規(guī)約》中將其編為No.6組淋巴結(jié)[2]。No.206組淋巴結(jié)是沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈近端第1支、沿幽門(mén)下動(dòng)脈向下至胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈匯合處的淋巴結(jié)，詳細(xì)可分為No.6a沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)，No.6i沿幽門(mén)下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)，No.6v胰頭前表面沿胃網(wǎng)膜右靜脈及幽門(mén)下靜脈分布的淋巴結(jié)[3-4]。本文回顧性分析右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的臨床病理資料，探討No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，以期為右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)的清掃提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的111例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為右半結(jié)腸原發(fā)性腺癌，腫瘤部位自回盲部至橫結(jié)腸右側(cè)；(2)行CME+No.206組淋巴結(jié)清掃并單獨(dú)分揀；(3)限期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：新輔助放化療、既往腸癌病史、合并其他惡性腫瘤、多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、闌尾腫瘤、腫瘤侵犯其他組織器官。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥分腿位，右側(cè)抬高。主刀立于患者左側(cè)，第1助手立于右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。五孔法施術(shù)，臍下3～5 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔，劍突與臍連線中點(diǎn)水平線與左鎖骨中線的交點(diǎn)穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別在兩側(cè)髂前上棘與臍連線中點(diǎn)、右鎖骨中線肋緣下3～5 cm處穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。手術(shù)方式采用腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)導(dǎo)向、尾側(cè)中間入路法。首先，全面探查腹腔，助手將橫結(jié)腸及網(wǎng)膜牽向頭側(cè)，小腸置于左髂區(qū)，充分暴露右側(cè)結(jié)腸及其系膜，助手向外向上提拉回結(jié)腸血管蒂，顯露其下方系膜皺襞，打開(kāi)漿膜，鈍性、銳性分離相結(jié)合找出Toldt間隙，橫行向內(nèi)側(cè)繼續(xù)打開(kāi)漿膜至SMA左側(cè)，折行向上至橫結(jié)腸系膜根部、胰腺前方、空腸起始段右側(cè)。采用雙手分離技術(shù)，左手持分離鉗分離，右手持超聲刀離斷，逐層解剖，以點(diǎn)成線，以線成面。鞘外清掃SMA前方淋巴脂肪組織，分離拓展至腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)前方，骨骼化解剖回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)靜脈，于根部離斷。向外向上拓展Toldt間隙，避免損傷十二指腸、右側(cè)輸尿管。沿右結(jié)腸靜脈回流方向解剖出Henle干及其余屬支血管，清掃淋巴脂肪組織，根部離斷右結(jié)腸靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離胃系膜與結(jié)腸系膜間隙，于胰腺下緣分離橫結(jié)腸系膜根部，使其與下方分離間隙會(huì)師。向右分離結(jié)腸肝曲融合筋膜，至外側(cè)結(jié)腸旁溝，向下分離至回盲部。牽拉回盲部，由下向上、由外向內(nèi)繼續(xù)游離回盲部。充分打開(kāi)回腸系膜根部，至十二指腸水平部、SMV右側(cè)。至此右半結(jié)腸游離完畢。沿胃網(wǎng)膜右血管單獨(dú)清掃其周圍淋巴脂肪組織，裝入指套取出單獨(dú)送檢病理。取臍上正中6～8 cm切口行體外腸切除吻合。開(kāi)放手術(shù)、達(dá)芬奇手術(shù)主要操作步驟同上。手術(shù)步驟見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo) (1)人口學(xué)特征：性別、年齡、BMI、術(shù)前血清癌胚抗原及CA19-9。(2)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排便時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：切口液化/感染、吻合口漏、吻合口出血、胃排空障礙、腹腔出血、完全/不全性腸梗阻、腹腔感染、切口裂開(kāi)、乳糜瘺。(3)術(shù)后病理學(xué)檢查情況：腫瘤病理學(xué)TNM分期、腫瘤分化程度、總淋巴結(jié)檢出數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)量、No.206組淋巴結(jié)檢出數(shù)量、No.206組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)量、腫瘤大小、癌結(jié)節(jié)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯。(4)隨訪與生存情況：獲得隨訪的例數(shù)、隨訪時(shí)間、生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 隨訪 采取電話與門(mén)診結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，2年后每1年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查(癌胚抗原、CA19-9)、胸腹部CT檢查、腸鏡檢查。隨訪終點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或患者死亡。隨訪截至2020年1月15日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)或百分比表示。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存時(shí)間、生存率。

2 結(jié) 果

111例患者中男59例，女52例，26～87歲，中位年齡60歲。腫瘤位于回盲部9例、升結(jié)腸37例、結(jié)腸肝曲62例、橫結(jié)腸右側(cè)3例?；颊呔樌瓿捎野虢Y(jié)腸癌根治術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)79例，開(kāi)放手術(shù)8例，達(dá)芬奇手術(shù)24例，1例腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間110(98,115)min，術(shù)中出血量30(20,50)mL。術(shù)后肛門(mén)排便時(shí)間4(3,5)d，術(shù)后住院時(shí)間7(6,8)d，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率9.9%(11/111)，其中切口感染、脂肪液化5例，乳糜瘺5例，吻合口出血1例。

病理標(biāo)本顯示，腫瘤TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期44例、Ⅲ期49例、Ⅳ期1例。組織學(xué)類型中高分化腺癌2例，中分化腺癌42例，低分化腺癌或黏液腺癌67例。淋巴結(jié)檢出數(shù)量27(23,31)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)0(0,2)枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率44.14%(49/111例)。No.206組淋巴結(jié)檢出3(1,4)枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出0(0,0)枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0.9%(1/111例)。No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例為1例53歲女性患者，結(jié)腸肝曲低分化腺癌，腫瘤大小6.5 cm×4 cm×3.5 cm，TNM分期為T(mén)4aN1bM0，共檢出28枚淋巴結(jié)，3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。No.206組淋巴結(jié)檢出7枚，1枚轉(zhuǎn)移；另203組淋巴結(jié)3枚，1枚轉(zhuǎn)移。

術(shù)后102例(91.9%)患者獲得隨訪，9例失訪，隨訪7～65個(gè)月，中位隨訪時(shí)間23個(gè)月。5年總生存率為86.3%，5年無(wú)病生存率為73.4%。

3 討 論

No.206組淋巴結(jié)清掃是右半結(jié)腸癌根治術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。日本大腸癌研究會(huì)建議當(dāng)術(shù)中懷疑No.206組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)需一并清掃，如無(wú)轉(zhuǎn)移可不予清掃[5]。2009年德國(guó)Hohenberger等提出CME概念，建議根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)[6]。2018年中國(guó)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》指出對(duì)于結(jié)腸肝曲癌，建議清掃胰頭部上緣淋巴結(jié)及沿胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布淋巴結(jié)[7]。部分專家認(rèn)為進(jìn)展期肝曲結(jié)腸癌建議行No.206組淋巴結(jié)的清掃[8]。

限于手術(shù)清掃方法、淋巴結(jié)挑選方法、病例報(bào)道數(shù)量等因素的影響，No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率報(bào)道不一，通常認(rèn)為結(jié)腸肝曲癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%～17%[9]，平均約4%。右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期、腫瘤位置相關(guān)[10]。Toyota等[11]指出，右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為1.5%，主要發(fā)生于升結(jié)腸(1.1%)、結(jié)腸肝曲(3.8%)。Uematsu等[12]報(bào)道35例肝曲結(jié)腸癌，1例(2.9%)存在No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Bertelsen等[13]回顧了38例升結(jié)腸癌、肝曲結(jié)腸癌患者的病例資料，2例(5.3%)存在胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)或幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Feng等[14]報(bào)道，肝曲結(jié)腸癌幽門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.7%(3/18)。本研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.9%(1/111)，肝曲結(jié)腸癌為1.9%(1/52)。可見(jiàn)No.206組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低，因此，常規(guī)清掃的必要性有待商榷。

右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑尚無(wú)定論。從胚胎解剖學(xué)的角度出發(fā)，No.206組淋巴結(jié)位于十二指腸系膜內(nèi)，并不在結(jié)腸系膜內(nèi)[3]，不屬于結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)范圍。結(jié)腸淋巴流向中的淋巴管伴隨動(dòng)脈分布[15]，由此定義了沿結(jié)腸動(dòng)脈分布的腸旁、中間、中央淋巴結(jié)，即區(qū)域淋巴結(jié)，而No.206組淋巴結(jié)則歸為其他淋巴結(jié)[2]。同時(shí)，淋巴管走行也呈現(xiàn)出從動(dòng)脈走行中逸出的現(xiàn)象，穿通吻合支、側(cè)副通路的形成是淋巴管從動(dòng)脈走行中逸出的表現(xiàn)[15]。結(jié)腸肝曲淋巴引流至中結(jié)腸動(dòng)脈根部，通過(guò)Henle干周圍淋巴網(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜右血管周圍淋巴結(jié)[16]。胰頭前方、Henle干周圍是結(jié)腸系膜與胃十二指腸系膜交匯處，此處胃、結(jié)腸淋巴引流可相互貫通。正如胃下部癌會(huì)轉(zhuǎn)移至No.14v組淋巴結(jié)。當(dāng)腫瘤侵透漿膜層或No.6組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高[17]。由此可部分解釋No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑。因?yàn)镹o.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、轉(zhuǎn)移后患者預(yù)后較差，而且清掃該組淋巴結(jié)容易造成SMV及中結(jié)腸靜脈損傷，因此在第14版《胃癌處理規(guī)約》中，將No.14v組淋巴結(jié)歸屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[18]。依此類推，No.206組淋巴結(jié)對(duì)于右半結(jié)腸癌應(yīng)屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本研究采用SMA導(dǎo)向、尾側(cè)中間入路的方法施行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，清掃No.206組的同時(shí)保留胃網(wǎng)膜右血管，減少術(shù)中出血、胰腺損傷、胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究系單中心回顧性研究，樣本量較少，存在病例選擇偏倚。然而，單中心研究可具有較好的樣本一致性，包括手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、病理標(biāo)準(zhǔn)等。目前No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究多限于小樣本的病例報(bào)道，尚缺乏高質(zhì)量、大樣本、前瞻性臨床數(shù)據(jù)的論證。

綜上所述，右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低，如果術(shù)前或術(shù)中評(píng)估懷疑No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或局部進(jìn)展期肝曲結(jié)腸癌，建議予以清掃。