我國(guó)≤5歲兒童家長(zhǎng)EV71疫苗接種意愿及影響因素Meta分析

何 左，尤鳳鳳，周 舟

（1.大理白族自治州疾病預(yù)防控制中心，云南大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南大理 671000）

手足口病是一種常見(jiàn)多發(fā)傳染病，好發(fā)于5 歲以下嬰幼兒。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，主要由腸道病毒71 型（EV71）或柯薩奇病毒A16 型（COXA16）感染引起。EV71 不僅引起手足口病，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高〔1-2〕。目前缺乏特異性的抗病毒藥物，常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施難度大，防控效果差。2015年我國(guó)率先研發(fā)EV71疫苗，并于2016年正式上市。研究顯示，接種2 劑次EV71 疫苗后，保護(hù)率可達(dá)90%以上〔2〕，且能降低重癥病例發(fā)生率〔2〕。目前我國(guó)兒童家長(zhǎng)對(duì)EV71 疫苗知曉率和認(rèn)知率較低，且接種意愿差異較大〔3〕。為全面、系統(tǒng)了解兒童家長(zhǎng)對(duì)EV71 疫苗接種的意愿及其影響因素，我們通過(guò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資源來(lái)源以“EV71 疫苗”“手足口病疫苗”“人腸道病毒71型疫苗”“接種意愿”“接種態(tài)度”“影響因素”為主題詞或關(guān)鍵詞，并以AND 或OR 連接，分別在中國(guó)知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMD）、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普資訊網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，收集2015 年1 月—2019 年3 月國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，并輔以文獻(xiàn)追溯和手工檢索等方法，以防遺漏。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①一次文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為≤5 歲兒童家長(zhǎng)；③研究類型為橫斷面研究；④原始數(shù)據(jù)完整，或能提供可轉(zhuǎn)化利用的相關(guān)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③年齡不符或未明確兒童年齡；④特殊人群（如輸液區(qū)患兒家長(zhǎng)、大專以上學(xué)歷的兒童家長(zhǎng)等）；⑤原始數(shù)據(jù)不完整、不清晰或無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由2 名研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成。先閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文確定是否納入，如有爭(zhēng)議經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息及數(shù)據(jù)的提取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①調(diào)查人數(shù)≥1 000人；②隨機(jī)抽取調(diào)查對(duì)象；③研究時(shí)間明確；④能提取至少1個(gè)相關(guān)的分組信息（如性別、年齡等）。每符合1 條得1 分，否則為0 分?？偡帧? 分為高質(zhì)量研究，總分≤1 分的文獻(xiàn)則不納入研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析前先用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，計(jì)算OR值及95%CI。采用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)算合并效應(yīng)值并繪制森林圖。利用Q檢驗(yàn)和I2對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，若P≥0.10，I2≤50%，可認(rèn)為各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，反之，則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)，要進(jìn)行亞組分析以探討異質(zhì)性來(lái)源，并運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行亞組間的比較〔4〕，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。利用敏感性分析評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性。最后利用Egger’s 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，若P＞0.05，不存在發(fā)表偏倚，反之，則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果檢索獲得文獻(xiàn)119 篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要初步獲得文獻(xiàn)41 篇，進(jìn)一步閱讀全文后，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除二次文獻(xiàn)和一稿多投文獻(xiàn)各1 篇，年齡不符文獻(xiàn)8 篇，研究未明確兒童年齡文獻(xiàn)3篇，特殊人群研究文獻(xiàn)4篇及所需數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)3篇，共排除文獻(xiàn)20篇，最終納入研究21 篇〔5-25〕。研究對(duì)象共20 423 人，納入文獻(xiàn)最高4分，最低2分，平均質(zhì)量得分為3.05分。見(jiàn)表1。

2.2 接種意愿Meta 分析對(duì)納入的21篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。Meta 分析顯示，各研究間存在較大異質(zhì)性（I2=99.4%，P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。由森林圖可知，疫苗接種意愿的合并效應(yīng)值為68%，95%CI為0.60～0.75。見(jiàn)圖1。

2.3 接種意愿亞組分析鑒于各研究間存在較大的異質(zhì)性，故進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，各組間的I2在95.8%～99.8%波動(dòng)，P均＜0.001，異質(zhì)性沒(méi)有明顯減弱或消失，提示異質(zhì)性來(lái)源與上述因素?zé)o關(guān)。此外，除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分以外，不同亞組間的接種意愿差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.4 接種意愿影響因素Meta 分析對(duì)納入文獻(xiàn)所涉及的14 項(xiàng)影響因素進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，兒童性別、兒童類型、戶口和疾病認(rèn)識(shí)程度4 個(gè)影響因素間不存在異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效應(yīng)模型，其余10 個(gè)影響因素間存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.10），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，家庭收入高、家長(zhǎng)文化程度高、城鎮(zhèn)戶口、疾病認(rèn)識(shí)程度高、知曉疫苗、疫苗價(jià)格低、疫苗安全性好是接種意愿的促進(jìn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 接種意愿影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析對(duì)14 項(xiàng)影響因素分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，以評(píng)價(jià)Meta 分析結(jié)果的一致性。結(jié)果顯示，除家長(zhǎng)性別、兒童年齡、戶籍和患病史這4 個(gè)因素外，其余10 個(gè)因素的總體合并結(jié)果OR值的可信區(qū)間均不包含“1”，合并結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.6 發(fā)表偏倚分析利用Egger’s進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示各研究間的接種意愿可能存在發(fā)表偏倚（t=-2.15，P=0.044）。同時(shí)戶籍（t=-4.49，P=0.002）和是否知曉疫苗（t=2.73，P=0.041）這2 個(gè)影響因素也可能存在發(fā)表偏倚，其余影響因素則不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

3 討論

EV71 疫苗是我國(guó)率先研制和上市的創(chuàng)新型疫苗〔20〕，對(duì)于有效降低兒童手足口病的發(fā)病率，尤其是減少該病的重癥及死亡病例具有重要意義。但本次Meta 分析結(jié)果顯示，我國(guó)≤5 歲兒童家長(zhǎng)接種EV71疫苗意愿僅為68%，且接種意愿在樣本量和抽樣方法間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在今后的調(diào)查研究中要進(jìn)一步對(duì)樣本量和抽樣方法進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，以提高研究質(zhì)量。

亞組分析結(jié)果顯示，隨著調(diào)查年份增加，接種意愿降低，這可能是受到“2016 年山東疫苗事件”等方面的影響，引發(fā)公眾對(duì)疫苗安全性產(chǎn)生擔(dān)憂甚至拒絕接種〔26-27〕。此外，南方家長(zhǎng)接種意愿高于北方，主要是我國(guó)南方地區(qū)手足口病發(fā)病率高于北方〔28〕，促使家長(zhǎng)關(guān)注度高，接種意識(shí)增強(qiáng)。值得注意的是，托幼機(jī)構(gòu)的家長(zhǎng)接種意愿最低，可能與他們對(duì)手足口病的防治知識(shí)了解不夠深入有關(guān)，認(rèn)為隨著孩子年齡增加，抵抗力會(huì)加強(qiáng)，患病次數(shù)減少，故接種疫苗的必要性就會(huì)降低〔9〕，但手足口病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，極易在托幼機(jī)構(gòu)形成暴發(fā)和流行〔29〕。因此，托幼機(jī)構(gòu)的兒童家長(zhǎng)是EV71 疫苗宣傳教育的重點(diǎn)人群。

影響因素Meta 分析結(jié)果顯示，疫苗安全性、疫苗價(jià)格、是否知曉疫苗、兒童戶口類型、家長(zhǎng)文化程度是疫苗接種意愿較為穩(wěn)定可靠的影響因素。其中，疫苗安全性高是接種意愿最重要的促進(jìn)因素，疫苗安全性高，接種意愿也高，這與其他研究結(jié)果相似〔9，19〕，家長(zhǎng)不愿意接種多出于疫苗的安全性及免疫效果方面的考慮〔15-17，22-23〕。相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)疫苗的宣傳，及時(shí)公布EV71 疫苗接種后不良反應(yīng)及疫苗效果等信息，提高家長(zhǎng)對(duì)手足口病和EV71疫苗的認(rèn)可度，增強(qiáng)家長(zhǎng)為孩子接種疫苗的信心〔15，22-23〕。此外，接種意愿受經(jīng)濟(jì)因素的驅(qū)動(dòng)較為明顯，其表現(xiàn)為疫苗價(jià)格越低、家庭收入越高越能促進(jìn)家長(zhǎng)的接種意愿，這與其他研究結(jié)果相似〔7，9，14，19-20〕。同時(shí)城鎮(zhèn)兒童的家長(zhǎng)接種的意愿也較高，除了與城鄉(xiāng)家長(zhǎng)文化程度差異、經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)外，還可能與接種便利、接種服務(wù)好以及冷鏈設(shè)施較為完善有關(guān)〔30〕。因此，應(yīng)重點(diǎn)加大對(duì)低收入家庭的宣傳，建議政府相關(guān)部門通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼，減免疫苗費(fèi)用或?qū)⑵浼{入醫(yī)保報(bào)銷范疇〔13-14〕，同時(shí)積極改善農(nóng)村地區(qū)的接種服務(wù)質(zhì)量和周期，提高疫苗接種的可及性，促進(jìn)其接種意愿。此外，家長(zhǎng)文化程度、疫苗知曉和疾病認(rèn)識(shí)程度越高越有意愿接種EV71疫苗，這可能與家長(zhǎng)文化程度高，獲取信息的渠道廣，學(xué)習(xí)和理解能力較強(qiáng)，對(duì)疫苗和疾病認(rèn)知程度和可接受性較好有關(guān)〔5，20，24-25〕。因此，應(yīng)根據(jù)宣傳對(duì)象的不同，開(kāi)展形式多樣、內(nèi)容通俗易懂的宣傳教育，以保證效果〔8，15，22〕。值得注意的是，兒童家長(zhǎng)希望獲取信息途徑主要是接種門診推薦和專業(yè)醫(yī)生告知〔23，26，30〕，提示我們不能忽視專業(yè)解答和精準(zhǔn)宣傳所起的作用。

本次Meta 分析對(duì)EV71疫苗接種意愿及其影響因素進(jìn)行了合并分析，能最大限度地保證其結(jié)果的系統(tǒng)性和科學(xué)性，但同時(shí)也存在局限性：本研究收集的文獻(xiàn)，不包含未發(fā)表的“灰色文獻(xiàn)”，還存在一定的發(fā)表偏倚。此外，研究間的異質(zhì)性較大，雖通過(guò)亞組分析，也未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，同時(shí)研究主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，所以在結(jié)果外推時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。