國外院前公眾急救模式對比及借鑒*

李夢涵，李 恒，付 航，韓 意，黃 鵬，袁素維，姚 瑤，崔宇杰

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院創(chuàng)傷外科，上海 200025；5.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院急診科，廣州510515)

院外心搏驟停是世界性公共衛(wèi)生問題，根據(jù)《2018年中國心血管病報告》，我國心血管疾病患者數(shù)高達(dá)2.9億，由此導(dǎo)致的死亡占居民總死亡數(shù)40%以上，居死亡之首[1]。院外心搏驟停最重要的急救措施是早期心肺復(fù)蘇和快速除顫以恢復(fù)自主循環(huán)。公眾盡早使用自動體外除顫儀(AED)可顯著提高患者預(yù)后[2]。心搏驟停急救黃金時間為4～6 min，處于國內(nèi)領(lǐng)先水平的上海市中心120急救車平均反應(yīng)時間為12～13 min。根據(jù)2017年浙江省一項研究顯示，只有3.3%院外心搏驟?；颊吣軌颢@得路人實施的心肺復(fù)蘇，這一比例低于其他亞洲國家，且最終僅有2.1%搶救成功[3]。根據(jù)2014年北京的一項研究表明，心搏驟停搶救成功且無神經(jīng)后遺癥者僅有1.0%[4]。院前急救能力是一個地區(qū)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的體現(xiàn)，是衡量該地區(qū)社會保障能力的重要指標(biāo)。我國院前急救還停留在急診醫(yī)療服務(wù)階段，尚未形成公眾急救服務(wù)體系，與發(fā)達(dá)國家差距較大。比較和借鑒國外相對成熟的院前急救模式，具有重要意義。

1 院前急救模式分類

國際上有兩種院前急救模式，即英美模式和法德模式。英美模式重視將患者盡快轉(zhuǎn)運，即“將患者帶到急診室”。法德模式則是強調(diào)由專業(yè)急救團(tuán)隊進(jìn)行現(xiàn)場救治，簡而言之即“將急診室?guī)У浆F(xiàn)場”[5]。無論哪種模式，都極其強調(diào)第一目擊者的作用，國家都在采用各種方式來提高公眾急救普及率。

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示AED的使用可以提高患者的生存率，AED心肺復(fù)蘇組生存率是單心肺復(fù)蘇組的1.42～3.57倍[6-10]，見表1。AED的密度、可獲得性與患者生存率呈正相關(guān)。

表1 院前AED使用對生存率的影響

在有公眾目擊的可電擊心搏驟?；颊咧?，由于急救響應(yīng)較快，使用AED除顫患者的生存率較醫(yī)療急救系統(tǒng)(EMS)除顫生存率高，見表2。因此，積極加強公眾急救教育對于院外心搏驟?；颊叩念A(yù)后有很大作用。

表2 公眾除顫與EMS除顫生存率比較

2 美國院前急救模式

2.1 美國院前公眾急救現(xiàn)狀

美國公眾急救意識強，2000年開始推廣公眾除顫計劃，急救基本技術(shù)培訓(xùn)率可達(dá)89.95%。除了專業(yè)培訓(xùn)心肺復(fù)蘇的機構(gòu)外,大部分學(xué)校和社區(qū)機構(gòu)都有專業(yè)人員提供急救培訓(xùn)。在救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場前，第一響應(yīng)者進(jìn)行的心肺復(fù)蘇早已展開。美國每年發(fā)生40萬例心搏驟停，平均搶救成功率為10%，個別發(fā)達(dá)城市搶救成功率可達(dá)30%。作為首個在公共場所配備AED的國家，美國心臟病協(xié)會自1990年起就開始提倡在公共場所推廣安裝AED設(shè)備。據(jù)統(tǒng)計，美國共配備50 000臺AED，平均每10 000人口擁有198.9臺AED，極大提高了搶救成功率。

2.2 美國院前急救人員組成

美國院前急救是由急救人員、救護(hù)車、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室構(gòu)成的分級明確的閉環(huán)系統(tǒng)。急救醫(yī)療技師是美國主要的院前反應(yīng)人員，培養(yǎng)目標(biāo)以快速識別處理和轉(zhuǎn)運為主。在美國，很多非專業(yè)人員都會擁有基礎(chǔ)生命支持證書，公眾急救培訓(xùn)率高，學(xué)習(xí)方式廣泛，心臟病協(xié)會提出“即時心臟AED急救”培訓(xùn)方案，學(xué)員可以借助多媒體方式接受AED培訓(xùn),完成學(xué)習(xí)并通過權(quán)威部門的評估后，可獲得相應(yīng)的資質(zhì)證書。

2.3 美國院前急救法律和制度的保障

美國急救立法開始于20世紀(jì)70年代，1973年國會通過《急救醫(yī)療服務(wù)體系方案》，規(guī)定政府給予急救醫(yī)療人力、物力、財力的支持。急救中心、消防與公安部門之間聯(lián)系密切，撥打“911”聯(lián)動反應(yīng)，提高急救質(zhì)量。

1959年，加利福尼亞州頒布了第1部《好撒瑪利亞人法》(俗稱“好人法”)。1983年，美國各州都建立了“好人法”，對不同種類的院前急救提供不同的法律豁免權(quán)[13]。1996年，美國正式發(fā)布“關(guān)于公眾電除顫”的相關(guān)建議。2000年，國會與美國心臟協(xié)會(AHA)協(xié)作立法，允許非專業(yè)人員使用AED。此外，美國各州法律通常涵蓋以下條款：AED配置站點的注冊；鼓勵公眾參與培訓(xùn)，并制訂詳細(xì)的急救培訓(xùn)和學(xué)員登記系統(tǒng)。美國各州立法對于AED的配置有著強制性且明確的規(guī)定，如紐約市要求超過500人的健身俱樂部、游泳池、大學(xué)、人流密集的公共場所配備AED；明尼蘇達(dá)州明確要求AED安裝在建筑物消防栓旁等。

3 法國院前急救模式

3.1 法國院前公眾急救現(xiàn)狀

法國急救普及率為40%，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，地區(qū)間AED和接受基礎(chǔ)生命支持急救培訓(xùn)人數(shù)差距大。不同地區(qū)每10萬居民接受基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)的人數(shù)在6 955～36 636，AED數(shù)量在5～3 399。AED密度大且參加培訓(xùn)人員多的地區(qū)，生存率高達(dá)22.5%，生存率低的地區(qū)僅為4.7%。由此表明，法國雖然基本急救普及率較好，但仍需進(jìn)一步資源的協(xié)調(diào)和配置[14]。

3.2 法國院前緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

法國院前急救體系是由1個緊急醫(yī)療服務(wù)調(diào)度中心和多個移動急救站組成。每個移動急救站都是由1個或多個移動醫(yī)療隊組成，每個移動醫(yī)療隊至少是由1名急診醫(yī)生、1名護(hù)士和1名急救醫(yī)療技師組成[15]。

法國設(shè)立急救者協(xié)會網(wǎng)站招募志愿者。國家醫(yī)學(xué)研究院通過各種措施來提高公眾急救知識，如為學(xué)校、軍隊、各大集團(tuán)投資，為所屬人員提供急救訓(xùn)練課程。此外，對所有公民免費開放分級、綜合性急救訓(xùn)練課程，課程采用模塊教學(xué)，使急救者可以持續(xù)地完善和更新自己的急救知識。

3.3 法國院前急救法律和制度的保障

1986年，法國政府以法律手段規(guī)定了緊急醫(yī)療服務(wù)調(diào)度中心的職責(zé)，要求緊急醫(yī)療服務(wù)調(diào)度中心24 h接聽和分派并盡力為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。法國法律對于施救者有很好的保護(hù)措施，并有強制性急救義務(wù)的規(guī)定。《法國刑法典》規(guī)定，任何人本能采取行動且對個人無危險、但未采取措施者，罰款50萬法郎并處以5年監(jiān)禁。

4 新加坡院前急救模式

4.1 新加坡院前公眾急救現(xiàn)狀

新加坡國土面積小，EMS僅有約200名急救人員、40輛救護(hù)車，但醫(yī)療效率高、國家和企業(yè)投入成本大、創(chuàng)新性位于亞洲前列。2015年數(shù)據(jù)表明，新加坡急救普及率為30.0%。EMS響應(yīng)平均時間為10.2 min，從呼救至除顫平均時間為16.7 min，從呼救到到達(dá)醫(yī)院平均時間為35.5 min，院前心肺復(fù)蘇比例達(dá)到100.0%，院前除顫率高達(dá)21.9%，最終存活率為3.0%。

4.2 新加坡院前EMS系統(tǒng)

新加坡民防部隊承擔(dān)運營EMS系統(tǒng)的職責(zé)。新加坡救護(hù)車由受過專門訓(xùn)練的急救醫(yī)療技師駕駛，取代了擔(dān)任救護(hù)人員的護(hù)士，主要由消防人員構(gòu)成。在2015年，新加坡民防部隊聯(lián)合新加坡衛(wèi)生健康部和新加坡心臟協(xié)會提出“Save a Life”計劃，從加強AED硬件配置、增加國民急救培訓(xùn)率、開發(fā)新加坡民防部隊“myResponder”應(yīng)用3個方面，提高院外搶救成功率?！癿yResponder”是亞洲第一款用于院前急救的手機應(yīng)急軟件，其通過手機快速定位、通知急救者趕往現(xiàn)場、顯示AED位置3個步驟，實現(xiàn)盡早除顫的目標(biāo)。

新加坡的醫(yī)療資源相對緊缺，為充分利用現(xiàn)有資源，提出一些創(chuàng)新舉措。2013年起，培訓(xùn)消防急救醫(yī)療技師，并配備急救醫(yī)療技師摩托車。2016年起，新加坡開展“AED on Wheels” 試驗計劃，成為東南亞首個在出租車上配備AED的國家。

4.3 新加坡法律和制度的保障

新加坡法律之“嚴(yán)”早已聞名，在急救方面亦是如此，從法律層面充分保護(hù)施救者權(quán)益。若被施救者事后污蔑，則必須登門謝罪并處以本人醫(yī)藥費1～3倍的罰款，情節(jié)嚴(yán)重者可以判處污蔑罪。自該項措施實施以來，很少發(fā)生類似事件，見義勇為從法律上得到根本保障。

5 我國院前公眾急救問題和展望

我國公眾急救模式目前多向美國靠攏，流程為參加美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇+AED培訓(xùn)，獲得培訓(xùn)證書。紅十字會作為公眾急救培訓(xùn)工作的主體，組織群眾參加現(xiàn)場救護(hù)。但是也存在以下問題：(1)公眾院外急救意識薄弱。急救培訓(xùn)率為1/150，急救普及率低于1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家。(2)公眾場所缺乏必要的急救設(shè)備。目前只有北京、上海等較發(fā)達(dá)地區(qū)公共場所配備了少量AED，且其中大部分是上鎖的。(3)法律欠缺。對AED配置規(guī)范和非醫(yī)務(wù)人員實施院外急救保護(hù)不完善。

為完善我國公眾急救體系工作，有以下建議：(1)急救人員培訓(xùn)。提高公民危機意識，不要將急救完全歸為醫(yī)生和120的責(zé)任，在人流量大的公共場所播放急救知識小視頻，讓公民了解急救反應(yīng)時間的重要性，利用多媒體引導(dǎo)公眾，讓有興趣的公眾可以快速獲得參與渠道。降低培訓(xùn)費，急救課程價格應(yīng)符合大多數(shù)公民收入水平和心理預(yù)期。還可設(shè)置連續(xù)教育體系，公眾根據(jù)需要進(jìn)行補充學(xué)習(xí)。(2)AED配置。根據(jù)美國每5 000人配置1臺AED的經(jīng)驗看，我國應(yīng)需幾十萬臺AED，數(shù)目缺口大。AED配置地點登記備案，聯(lián)網(wǎng)定位，構(gòu)建國內(nèi)“AED地圖”。設(shè)計急救一體化手機軟件，提高急救效率。此類手機軟件在我國雖有初步發(fā)展，如上海自主研發(fā)國內(nèi)首家城市AED智能互助網(wǎng)絡(luò)“呼喚”手機軟件，但公眾普及率尚低，地方區(qū)域性明顯，全國無統(tǒng)一性規(guī)章。因此，政府應(yīng)積極支持全國統(tǒng)一性軟件發(fā)展，而非將其完全交給市場競爭，導(dǎo)致急救資源的分散。配置“流動AED”，如在公共交通、出租車、警車上有一定比例的AED配置，增加AED的獲取速度，提高偏僻地區(qū)心搏驟?；颊叩纳媛省?3)法律保障。近年來，我國一些地區(qū)已經(jīng)出臺專門的法律法規(guī)來保障公眾急救相關(guān)權(quán)益。2010年，《海南省紅十字會條例》規(guī)定縣級以上紅十字會可以在機場、港口、車站等公共場所配備符合國際標(biāo)準(zhǔn)的自動體外除顫器等急救設(shè)備。2016年，《上海市急救醫(yī)療服務(wù)條例》規(guī)定緊急現(xiàn)場救護(hù)行為受法律保護(hù)，對患者造成損害的，依法不承擔(dān)法律責(zé)任；同時鼓勵有條件的場所和單位配備AED。2020年6月生效的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第27條明確規(guī)定“國家建立健全院前急救體系，為急危重癥患者提供及時、規(guī)范、有效的急救服務(wù)。公共場所應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備必要的急救設(shè)備、設(shè)施?！?020年新出臺的《民法典》第184條規(guī)定，因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任。這些規(guī)定從法律層面上明確了公眾急救制度，保障了救助人和受助人權(quán)益。但我國法律在AED配置層面上仍不完善，且強制性較低；因此，建議國家可以從行政法規(guī)或規(guī)章層面，對人員密集場所的AED安裝做出明確規(guī)定，包括數(shù)目、地點、高度、標(biāo)志的醒目和統(tǒng)一性，做到有章可循、有法可依。