酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險及影響因素分析*

趙曉芳，林兆霞，文 靜，孔令晨，魏立蘋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院：1.肝病三科；2.感染中心，北京 100015)

酒精性肝硬化是臨床常見的肝臟疾病之一，該病是由于長期大量飲酒誘發(fā)廣泛肝細胞壞死導(dǎo)致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，經(jīng)進一步發(fā)展可進展為酒精性肝炎、肝纖維化及肝硬化，嚴(yán)重危害人們身體健康和生命安全[1-2]。近年來，受到我國社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們生活水平的提高及抗病毒類藥物使用等因素的影響，我國酒精性肝病的發(fā)生率處于逐年上升的趨勢[3]。營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在與營養(yǎng)因素相關(guān)的，導(dǎo)致患者不良結(jié)局的風(fēng)險，是影響患者預(yù)后的重要因素之一。通過定期開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)干預(yù)和相應(yīng)指導(dǎo)可在一定程度上改善其預(yù)后[4-5]。本研究通過對酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險進行篩查，分析其相關(guān)影響因素，探討飲酒、營養(yǎng)風(fēng)險與患者家庭關(guān)懷度的關(guān)系，從而為臨床對酒精性肝硬化患者的營養(yǎng)支持及健康指導(dǎo)提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2019年6月本院門診及住院收治的100例肝硬化患者為研究對象，其中酒精性肝硬化及非酒精性肝硬化各50例。酒精性肝硬化符合我國《酒精性肝病防治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在5年以上飲酒史；(2)日飲酒量，男大于或等于40 g，女大于或等于20 g；(3)影像學(xué)有肝硬化等征象(如表面不光滑、肝體積縮小、脾大)。非酒精性肝硬化包括乙、丙型肝炎病毒性肝硬化，自身免疫性肝硬化等，以上肝硬化類型均符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無大量飲酒史，年齡為18～70周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)酒精性肝病合并病毒性肝炎者；(2)病情危重難以評估者；(3)合并惡性腫瘤患者；(4)神志不清，拒絕或不配合調(diào)查者；(5)臥床無法測量體重的患者；(6)病歷資料不全者。本研究經(jīng)患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1研究內(nèi)容

(1)一般資料(姓名、性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況)，日飲酒量(酒精含量)，肝功能Child-Pugh分級、前清蛋白(PA)、血清清蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)等。(2)BMI測量。患者早晨起床排空大小便后，測量其凈身高和體重，應(yīng)用公式：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。判定標(biāo)準(zhǔn)采用中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5 kg/m2為體重過低，18.5～<24 kg/m2為體重正常，24～<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.2.2研究方法

(1)應(yīng)用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS2002)[7]對門診及住院的肝硬化患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，詳細詢問患者近1周進食量的變化和近3個月的體重變化，篩查結(jié)果為疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀況受損評分和年齡評分3者相加，其中，NRS2002評分大于或等于3分為患者有營養(yǎng)風(fēng)險，<3分為無營養(yǎng)風(fēng)險。對比酒精性肝硬化與非酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險是否存在差異。評估飲酒、營養(yǎng)風(fēng)險與家庭關(guān)懷度的關(guān)系。(2)應(yīng)用家庭關(guān)懷度指數(shù)測評表(PAGAR)[8]對酒精性肝硬化患者家庭關(guān)懷度進行測評，共包括適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度及親密度5個題目，每個題目代表1項家庭功能，總得分0～3分代表家庭功能嚴(yán)重障礙，總得分4～6分代表家庭功能中度障礙，總得分7～10分代表家庭功能良好。

1.2.3質(zhì)量控制

為保證研究和調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有研究和調(diào)查工作均由兩名專業(yè)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一對患者進行NRS2002、PAGAR問卷、BMI等相關(guān)調(diào)查，數(shù)據(jù)錄入使用雙錄入法，完成后由第3人進行核對，確認數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后方可進行數(shù)據(jù)的相關(guān)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組營養(yǎng)風(fēng)險情況

酒精性肝硬化組NRS2002評分大于或等于3分40例，營養(yǎng)不良率80.00%；非酒精性肝硬化組NRS2002評分大于或等于3分28例，營養(yǎng)不良率56.00%，酒精性肝硬化組營養(yǎng)不良率明顯高于非酒精性肝硬化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.618，P<0.05)。

2.2 兩組營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素比較

兩組性別、婚姻狀況、日飲酒量、PA、ALB、Hb及PAGAR評分為影響酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的相關(guān)因素(P<0.05)。而年齡、受教育程度、職業(yè)、肝功能Child-Pugh分級、BMI等與酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表1。

表1 影響酒精性肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險因素(n=50)

2.3 影響酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的多因素回歸分析

對影響患者營養(yǎng)風(fēng)險的單因素經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示：性別(男)、婚姻狀況(非婚狀態(tài))、日飲酒量(>40 g)、ALB(低)、Hb(低)及PAGAR評分(<6分)為影響酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的logistic回歸分析

2.4 酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險、飲酒與家庭關(guān)懷度的關(guān)系

采用Spearman對營養(yǎng)風(fēng)險、日飲酒量與家庭關(guān)懷度進行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度與飲酒、營養(yǎng)風(fēng)險均呈負相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表3 營養(yǎng)風(fēng)險、日飲酒量與家庭關(guān)懷度的相關(guān)性

3 討 論

肝硬化患者普遍存在營養(yǎng)問題，其營養(yǎng)狀況已成為影響肝硬化患者預(yù)后和死亡的獨立影響因素，相較于乙型肝炎肝硬化等其他非酒精性肝硬化，酒精性肝硬化患者具有更高的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率[9-10]。但酒精性肝硬化患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率是否高于其他非酒精性肝硬化患者，目前臨床上還缺乏足夠的證據(jù)。臨床研究顯示，通過定期對肝硬化患者開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查，有助于提高患者對治療的耐受性，從而改善患者預(yù)后療效[11]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會于2002年推出的NRS2002是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，同時結(jié)合人體測量、疾病嚴(yán)重程度、近期體質(zhì)量變化和營養(yǎng)攝入情況等四項指標(biāo)，采用評分的形式對患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險進行預(yù)測，與其他篩查方法相比，NRS2002具有預(yù)測性更強、可信性及可操作性更高等特點。本研究應(yīng)用NRS2002篩查法對我院100例肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的篩查結(jié)果顯示，酒精性肝硬化患者的營養(yǎng)不良率明顯高于非酒精性肝硬化患者。結(jié)果提示，酒精性肝硬化患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，與BENJAMIN等[12]相關(guān)報道結(jié)果一致。

長期大量飲酒可加重肝臟負擔(dān)，肝臟組織結(jié)構(gòu)和代謝功能受損，進而漸進性地向纖維化病變進展，最終導(dǎo)致患者發(fā)生肝硬化，故而為酒精性脂肪肝的根本原因[13]。此外，婚姻破裂、家庭關(guān)系及不良生活習(xí)慣等均與患者營養(yǎng)風(fēng)險具有密切的關(guān)系[14]。本研究分析結(jié)果顯示，酒精性脂肪肝營養(yǎng)風(fēng)險與性別、婚姻狀況及日飲酒量有關(guān)，在男性、非婚狀態(tài)及日飲酒量超高40 g的患者中具有更高的發(fā)生率，且經(jīng)多因素分析后，以上因素均為影響酒精性脂肪肝營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素。這與施萬英等[15]相關(guān)報道結(jié)果一致。PA、ALB均為肝臟合成的兩種反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)因子，PA反映急性營養(yǎng)不良，而ALB反應(yīng)慢性營養(yǎng)不良，兩種均在預(yù)測嚴(yán)重疾病患者營養(yǎng)不良中具有重要的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，酒精性肝硬化組PA、ALB水平均低于非酒精性肝硬化組，兩者均與酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險有關(guān)，但僅ALB為酒精性肝硬化獨立危險因素，其原因可能與ALB為一種慢性指標(biāo)因子有關(guān)[17]。貧血是肝硬化患者臨床常見并發(fā)癥，本研究結(jié)果中，酒精性肝硬化組Hb水平明顯低于非酒精性肝硬化組，Hb為酒精性肝硬化營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素。這主要是由于乙醇會造成骨髓抑制，誘發(fā)出血，而當(dāng)患者鐵元素、葉酸及B族維生素攝入減少時，進一步加重了貧血的發(fā)生[18]。

另有研究顯示，肝硬化患者普遍存在心理問題，而不良的心理狀態(tài)會提高患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，家庭和社會的關(guān)心和支持有助于改善這種不良的心理狀態(tài)，從而降低肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率[19]。PAGAR是一種包括家庭適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度及親密度的一種問卷評分方法，其評分越高表示患者的家庭關(guān)注度越高。本研究結(jié)果顯示，酒精性肝硬化組家庭關(guān)注度良好率明顯低于非酒精性肝硬化組，結(jié)果提示，家庭關(guān)懷度為影響酒精性肝硬化營養(yǎng)風(fēng)險有關(guān)，為其獨立危險因素。目前，臨床針對酒精性肝硬化的護理研究主要著重于患者酒精戒斷情況、酒精依賴情況及相關(guān)并發(fā)癥方面的護理等，或單純性營養(yǎng)評估及支持治療，而忽略了患者營養(yǎng)風(fēng)險、飲酒與家庭關(guān)注度的關(guān)系。本研究通過對三者進行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷度與飲酒、營養(yǎng)風(fēng)險呈負相關(guān)性，即家庭關(guān)懷度越高患者飲酒量越少，營養(yǎng)風(fēng)險越低。

綜上所述，酒精性肝硬化患者營養(yǎng)不良率高于非酒精性肝硬化患者，性別(男)、婚姻狀況(非婚狀態(tài))、日飲酒量(>40 g)、ALB(低)、Hb(低)及PAGAR評分(<6分)為影響酒精性肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險的獨立因素，家庭關(guān)懷度與飲酒、營養(yǎng)風(fēng)險呈負相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)影響因素，臨床可對患者進行個性化的健康指導(dǎo)，從而起到戒酒、改善營養(yǎng)狀況和促進疾病康復(fù)的目的。