基于傾向評(píng)分匹配的腹腔鏡再次肝切除術(shù)的可行性分析*

劉瑞杰，程樹(shù)杰，魏淑強(qiáng)，朱月明，王作醒

(1.河北省保定市第四中心醫(yī)院普外一科 072350；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院外科，河北保定 071000)

肝細(xì)胞癌是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，肝切除術(shù)作為常用的治療方法，臨床效果較好，但據(jù)報(bào)道，肝細(xì)胞癌R0切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)率仍較高，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)約占80%。相對(duì)肝移植、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和射頻消融術(shù)等方法而言，肝再次切除是治療肝癌復(fù)發(fā)的一種有潛力的根治方法[1-2]。近十年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在肝臟良性及惡性腫瘤方面的治療作用受到認(rèn)可，諸多研究已經(jīng)報(bào)道其令人滿意的短期和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果，在治療惡性肝病方面獲得了廣泛的認(rèn)可[3-4]。由于使用時(shí)間較短，目前在腹腔鏡再次切除術(shù)治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)方面的研究較少，本研究旨在比較兩種手術(shù)方法的治療結(jié)果，以評(píng)價(jià)腹腔鏡再次肝切除術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年1月至2017年12月保定市第四中心醫(yī)院肝膽外科221例一期肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)行再次肝切除術(shù)的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；(2)血小板計(jì)數(shù)大于或等于100×109/L；(3)無(wú)肉眼腹水；(4)無(wú)嚴(yán)重門靜脈高壓癥；(5)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；(6)無(wú)大血管腫瘤侵犯；(7)單發(fā)腫瘤小于5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)；(2)伴有腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等嚴(yán)重合并癥；(3)凝血功能障礙；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間不足或資料不全。匹配前共221例患者在初次肝切除術(shù)后因復(fù)發(fā)性肝癌接受了肝再切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為開(kāi)腹肝組其中開(kāi)腹肝組和腹腔鏡組，其中開(kāi)腹組179例，腹腔鏡組42例。經(jīng)過(guò)傾向評(píng)分匹配后，兩組基線特征已基本平衡，每組各42例。其中開(kāi)腹肝組男30例，女12例；腹腔鏡組男33例，女9例；患者中位年齡55(23，78)歲。所有患者均采用血液檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方式

開(kāi)腹組采用右肋下反“L”切口，穿過(guò)先前的手術(shù)疤痕(如有)。術(shù)中超聲檢查為常規(guī)檢查。肝血流阻斷僅在出血過(guò)多時(shí)使用。采用超聲刀、雙極電凝及各種管道夾止血，引流管放置于近肝臟切面處。腹腔鏡組取平臥、頭高足低位，對(duì)于肝右前下段或右后下段腫瘤，患者可以取左側(cè)臥位。為了避免粘連于前腹壁的腸道受到潛在的損傷，采用開(kāi)放切開(kāi)技術(shù)引入攝像端口。建立氣腹，壓力設(shè)置為12～16 mm Hg。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行超聲檢查用于腫瘤定位。自觀察孔引入腹腔鏡后，根據(jù)腫瘤的位置，直視下插入其他4個(gè)操作口。使用超聲刀和單極電鉤進(jìn)行粘連松解。分離腫瘤所屬肝段的肝蒂并進(jìn)行阻斷以控制血流。然后用超聲刀行肝實(shí)質(zhì)橫斷術(shù)。肝蒂用切割閉合器離斷。采用雙極電凝、高頻電刀、各種管道夾子、縫合結(jié)扎等方法止血。常規(guī)使用引流管。兩組均有個(gè)別患者應(yīng)用射頻消融術(shù)。使用超聲設(shè)備定位切除腫瘤的邊緣，以確保足夠的切緣。消融采用單針或多針穿刺，消融范圍根據(jù)腫瘤大小設(shè)定。每次消融周期持續(xù)約10～12 min。術(shù)中未采用低中心靜脈壓技術(shù)。

1.2.2評(píng)價(jià)及隨訪指標(biāo)

(1)術(shù)中粘連等級(jí)評(píng)估：0級(jí)，無(wú)粘連；Ⅰ級(jí)，可通過(guò)鈍性分離的薄層粘連；Ⅱ級(jí)，可通過(guò)銳性分離的薄層粘連；Ⅲ級(jí)，需要仔細(xì)銳化剝離的廣泛粘連；Ⅳ級(jí)，可能導(dǎo)致內(nèi)臟損傷的致密粘連。(2)出院1個(gè)月后進(jìn)行初次隨訪，術(shù)后1年隨訪間隔為3個(gè)月，術(shù)后2年隨訪間隔為6個(gè)月，此后隨訪間隔為1年。隨訪評(píng)價(jià)包括血常規(guī)、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、胸部CT、腹部增強(qiáng)CT及核磁共振檢查。對(duì)于合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的患者，予常規(guī)抗病毒治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n=42)

2.2 兩組圍術(shù)期結(jié)局比較

兩組失血量、術(shù)中輸血比例、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期結(jié)局比較(n=42)

2.3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局比較

兩組中位隨訪時(shí)間為35(5，95)個(gè)月，腹腔鏡組1、3、5年總生存率(OS)分別為87.3%、73.8%和65.3%，開(kāi)腹組為91.5%、80.8%和69.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.572)。腹腔鏡組1、3、5年無(wú)瘤生存率(DFS)分別為75.3%、51.5%和39.0%，開(kāi)腹組為78.0%、48.7%和32.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.746)，見(jiàn)圖1。

A：總生存率曲線；B：無(wú)瘤生存率曲線。

3 討 論

再次切除可有效治療腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。最近的研究表明，這種積極的治療策略具有低術(shù)后發(fā)病率和病死率的特點(diǎn)[5]。近年來(lái)由于科技進(jìn)步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在肝臟良惡性腫瘤方面的治療作用受到認(rèn)可[6-7]。目前一些研究表明，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)也可以應(yīng)用于有選擇的肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者。然而，患者腹部手術(shù)后會(huì)發(fā)生粘連。除了顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間外，粘連還可能增加術(shù)中失血量和圍術(shù)期輸血量。此外，一些研究報(bào)道，圍術(shù)期輸血量和術(shù)中失血量的增加可能在術(shù)后致命性并發(fā)癥中起關(guān)鍵作用，包括肝衰竭和再次肝切除后腫瘤復(fù)發(fā)[8]。如何完善處理致密或血管豐富的粘連，特別是肝門或主要血管周圍的粘連，是決定鏡下操作成功與否的重要因素。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡可提供高清晰度光學(xué)放大鏡下，腹腔鏡提供的高分辨率視圖大大提高了識(shí)別重要結(jié)構(gòu)的視覺(jué)精確度，特別是在被高度血管化的粘連遮擋的區(qū)域。此外，氣腹可以拉緊粘連帶，便于在粘連松解過(guò)程中進(jìn)行更精確的解剖。因此在腹腔粘連方面，腹腔鏡再次手術(shù)的安全性有所提高。同樣本研究腹腔鏡組存在粘連致密的病例，但均未轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，也證明了這一點(diǎn)。

本研究及現(xiàn)有的研究結(jié)果均表明，腹腔鏡手術(shù)在失血量、輸血率、住院時(shí)間方面的結(jié)果均令人滿意[9]。術(shù)中失血量增加和圍術(shù)期輸血是影響腫瘤復(fù)發(fā)和肝衰竭等術(shù)后致命并發(fā)癥的主要因素[10-12]，而腹腔鏡再次肝切除較開(kāi)腹手術(shù)有更高的圍術(shù)期安全性。但住院時(shí)間短也存在一些弊端，相關(guān)研究表明腹腔鏡使用過(guò)程中的氣腹和全身麻醉增加了靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風(fēng)險(xiǎn)[13]，然而目前外科手術(shù)對(duì)于VTE的重視程度不足，僅有少量盆、腹部手術(shù)患者接受了恰當(dāng)?shù)姆揽丶爸委煷胧14]。較短的住院時(shí)間不利于這一病理狀態(tài)的觀察，因此臨床工作中也應(yīng)當(dāng)提高對(duì)于VTE的重視，完善相關(guān)檢查，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防及治療措施。

從總生存率和無(wú)瘤生存率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，再次肝切除術(shù)中，兩種手術(shù)方式之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明二者長(zhǎng)期預(yù)后較為相似，其他研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一點(diǎn)[15-16]?？紤]到相似的長(zhǎng)期生存率、微創(chuàng)、更好的圍術(shù)期安全性等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡再次肝切除可認(rèn)為是開(kāi)腹手術(shù)的有效替代方式。但腹腔鏡技術(shù)要求更高，需要腹腔鏡和肝外科的專業(yè)知識(shí)，在腹腔鏡手術(shù)中無(wú)觸覺(jué)反饋，兼之視野不足等局限性，腫瘤切緣較難界定，尤其是位于肝后上段的患者，臨床操作中存在困難，可能導(dǎo)致腫瘤清除不足。南安普頓關(guān)于腹腔鏡再次肝切除的指南指出，在學(xué)習(xí)曲線的早期階段，應(yīng)該避免重復(fù)肝切除[17]。盡管腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)所有單個(gè)肝段都是可行的[18-20]，但在既往的研究中，部分接受腹腔鏡手術(shù)的病例由于腫瘤位置不良，需再次行開(kāi)腹手術(shù)[21-22]。因此，具備熟練的操作技巧、豐富的專業(yè)知識(shí)及選擇合適的病例，可以更好地保障腹腔鏡再次肝切除術(shù)的成功率。

綜上所述，這項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配研究表明，與開(kāi)放性術(shù)式比較，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者接受腹腔鏡再次肝切除術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效均令人滿意。因此，在有腹腔鏡和肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心，其可作為一種安全的肝臟再切除的選擇。