規(guī)范化護(hù)理在腦梗死患者中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)患者肢體功能的影響探討

龐玲，茅金花，方忠娟

啟東市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇啟東 226200

腦梗死是因腦動(dòng)脈供血不足或障礙誘發(fā)腦組織缺 血、缺氧，使腦組織壞死、軟化并形成梗死灶[1]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展，腦梗死治療存活率明顯增加，有75%存活患者遺留不同程度后遺癥，生活無(wú)法自理，明顯增加家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)與照護(hù)負(fù)擔(dān)[2-3]。由于腦梗死起病急、進(jìn)展快，患者遺留不同程度的肢體、語(yǔ)言功能障礙，此時(shí)單純采用治療措施，并不能使病情快速恢復(fù)，聯(lián)合科學(xué)、高效的護(hù)理干預(yù)，可提高患者病情康復(fù)效果，并能減輕后遺癥的影響。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理是以疾病為中心，由醫(yī)護(hù)人員憑經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合病情發(fā)展實(shí)施護(hù)理，但其具體效果欠佳，護(hù)理方法過(guò)于盲目[4-5。因此規(guī)范患者臨床護(hù)理流程，減少護(hù)理工作的盲目性及隨意性，顯得尤其重要。故此，該文基于臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、病情發(fā)生特點(diǎn)，改進(jìn)護(hù)理流程，制訂規(guī)范化護(hù)理方案。為明確規(guī)范化護(hù)理對(duì)腦梗塞患者的影響，該研究隨機(jī)選取2020年6月—2021年6月該院收治的80例腦梗死患者作為研究對(duì)象，旨在為臨床護(hù)理方案的制訂提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的80例腦梗死患者為研究對(duì)象，按數(shù)字奇偶法分為兩組，即對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡35~68歲，平均（56.89±5.18）歲；發(fā)病至入院時(shí)間6~48 h，平均 （19.86±2.25）h；神經(jīng)缺損（NIHSS）評(píng)分6~18分，平均（10.92±1.38）分。觀察組40例，男22例，女18例；年齡35~68歲，平均（57.12±5.22）歲；發(fā)病至入院時(shí)間6~48 h，平均（20.15±2.31）h；NIHSS評(píng)分6~18分，平均（11.24±1.41）分；兩組患者基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者符合文獻(xiàn)指南對(duì)腦梗死的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首發(fā)腦梗死；③無(wú)其他臟器疾病；④患者及其家屬知曉該研究的事項(xiàng)、內(nèi)容，并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等臟器障礙性疾病者；②合并惡性腫瘤者；③有急慢性感染、血液疾病及凝血異常者；④伴精神障礙分裂癥、認(rèn)知異常者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，由護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化，待患者意識(shí)恢復(fù)、病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者床上主被動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)放康復(fù)指南，進(jìn)行飲食指導(dǎo)、健康宣教、定時(shí)翻身等。觀察組基于對(duì)照組采用規(guī)范化護(hù)理：①心理康復(fù)護(hù)理。對(duì)無(wú)法溝通交流者，可通過(guò)肢體動(dòng)作、書(shū)寫(xiě)板交流，與患者溝通時(shí)，眼神直視患者，面帶微笑，通過(guò)撫摸、握手、擁抱等措施增強(qiáng)患者治療信心；使用視頻、圖文手冊(cè)說(shuō)明腦梗死發(fā)生原因、相關(guān)治療措施，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；要求家屬多陪伴患者，與患者共同回憶幸福、快樂(lè)的往事，并通過(guò)下棋、打牌等活動(dòng)分散患者注意力，減輕其負(fù)性情緒；②規(guī)范化功能康復(fù)。急性期：抬高床頭10~30°，良肢位擺放，墊一軟枕在受壓迫關(guān)節(jié)處，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次；從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始按摩，在病情允許下做肢體關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外展活動(dòng)。緩解期：指導(dǎo)患者在床上做獨(dú)立關(guān)節(jié)活動(dòng)，完成床上臥位關(guān)節(jié)活動(dòng)、腕指關(guān)節(jié)、肩胛關(guān)節(jié)、髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。坐位訓(xùn)練：初次訓(xùn)練時(shí)，抬高床頭30°，背部墊軟枕，此后增加10°/次，至坐位維持90°，坐位維持30 min以上。同時(shí)坐位時(shí)訓(xùn)練其關(guān)節(jié)活動(dòng)、單腿搭橋及健側(cè)肢體肌力訓(xùn)練，并逐漸過(guò)渡至床邊平衡訓(xùn)練、床邊站立、扶拐行走、獨(dú)立步行、步態(tài)練習(xí)等?；謴?fù)期：患者恢復(fù)獨(dú)立行走，可緩慢做上下樓梯練習(xí)，逐漸過(guò)渡到日常生活訓(xùn)練，包括手部精細(xì)活動(dòng)，做撿豆子、系扣子、持筆、穿針等活動(dòng)；下肢支撐練習(xí)、日常洗漱、穿衣等。功能康復(fù)訓(xùn)練30 min/次，1次/d；③規(guī)范化語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者語(yǔ)言功能狀況進(jìn)行個(gè)性化語(yǔ)言康復(fù)指導(dǎo)，30~40 min/次，1次/d。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)者：指導(dǎo)其咀嚼口香糖、張口發(fā)音、口腔舌部活動(dòng)等，從元音模仿發(fā)音，并逐漸過(guò)渡至單詞、單句、整段閱讀及書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。感覺(jué)性失語(yǔ)者：在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)練習(xí)基礎(chǔ)上，給予患者聽(tīng)覺(jué)刺激、記憶練習(xí)、手勢(shì)練習(xí)等，比如播放患者喜歡的電視節(jié)目、音樂(lè)或廣播，講述患者感興趣的話題，引導(dǎo)患者回憶過(guò)往。對(duì)命名性失語(yǔ)患者，可通過(guò)圖片、實(shí)物要求患者指出及說(shuō)明，不斷強(qiáng)化刺激，使短期記憶形成長(zhǎng)期記憶；④規(guī)范化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)創(chuàng)建合理的康復(fù)環(huán)境，要求患者書(shū)寫(xiě)記錄或描述當(dāng)天的時(shí)間、地點(diǎn)、室內(nèi)物品等，說(shuō)明物品擺放的方位；指導(dǎo)患者計(jì)算100數(shù)字內(nèi)加減法等；30~40 min/次，2次/周。

兩組連續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組肢體活動(dòng)：采用Fugl-Meyer評(píng)分量表[6]評(píng)估患者上肢、下肢活動(dòng)，分別計(jì)66分、34分，評(píng)分越高，肢體活動(dòng)越強(qiáng)；②比較兩組生活自理能力：采用Barthel指數(shù)[7]評(píng)估，量表計(jì)分0~100分，評(píng)分越高，日常生活自理能力越高；③比較兩組語(yǔ)言功能：采用失語(yǔ)指數(shù)（AQ）[8]評(píng)價(jià)，總分值為100分，失語(yǔ)：評(píng)分<93.8分，評(píng)分越低，失語(yǔ)越嚴(yán)重；④比較兩組負(fù)性情緒，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[9]，其中焦慮（7個(gè)條目）、抑郁（7個(gè)條目），每個(gè)條目賦值0~3分，評(píng)分越高，焦慮、抑郁情緒越明顯；⑤比較兩組NIHSS評(píng)分[10]，在護(hù)理前、護(hù)理4周后評(píng)價(jià)，量表總分42分，分為輕微（0~15分）、中度（16~30分）及重度缺損（31~42分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體活動(dòng)比較

護(hù)理前，兩組上下肢活動(dòng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組上下肢活動(dòng)評(píng)分顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組評(píng)分增加高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后肢體活動(dòng)比較[（±s），分]

表1 兩組護(hù)理前后肢體活動(dòng)比較[（±s），分]

注：與護(hù)理前比較，a P＜0.05

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2.2 兩組生活自理能力與語(yǔ)言功能比較

兩組護(hù)理前Barthel指數(shù)、AQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組護(hù)理后上述指標(biāo)評(píng)分高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組上述指標(biāo)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活自理能力與語(yǔ)言功能評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組護(hù)理前后生活自理能力與語(yǔ)言功能評(píng)分比較[（±s），分]

注：與護(hù)理前比較， P＜0.05

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2.3 兩組負(fù)性情緒變化比較

兩組護(hù)理前焦慮、抑郁情緒評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組護(hù)理后上述情緒評(píng)分低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組護(hù)理后上述情緒評(píng)分降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒變化比較[（±s），分]

表3 兩組護(hù)理前后負(fù)性情緒變化比較[（±s），分]

注：與護(hù)理前比較，a P ＜0.05

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2.4 兩組NIHSS評(píng)分比較

兩組護(hù)理前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組護(hù)理后相關(guān)評(píng)分降低，且觀察組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理前后NIHSS評(píng)分比較[（±s），分]

表4 兩組護(hù)理前后NIHSS評(píng)分比較[（±s），分]

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3 討論

腦梗死好發(fā)于中老年人群，主要是因腦組織血流供應(yīng)障礙導(dǎo)致。因患者神經(jīng)功能損傷、腦組織缺血壞死等，容易引起頭痛、失語(yǔ)、偏癱等后遺癥，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，使其生活水平下降[11]。雖然我國(guó)醫(yī)療水平大幅度提高，使腦梗死患者存活率增加，但存活患者在治療后存在明顯的肢體功能障礙、神經(jīng)缺損等情況，此時(shí)需要進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)范、合理的康復(fù)訓(xùn)練，以此提高患者康復(fù)效果，促進(jìn)神經(jīng)功能改善[12]。但由于常規(guī)護(hù)理僅由護(hù)理人員按經(jīng)驗(yàn)護(hù)理操作，簡(jiǎn)單向患者講述肢體活動(dòng)方法，缺乏過(guò)多的康復(fù)指導(dǎo)，使其康復(fù)護(hù)理效果差，影響康復(fù)水平[13]。因此對(duì)腦梗死患者采用規(guī)范化護(hù)理，提高護(hù)理操作的針對(duì)性及有效性，有利于患者更好康復(fù)。該組研究顯示，觀察組護(hù)理4周后NIHSS評(píng)分（4.05±0.56）分低于對(duì)照組的（6.17±0.61）分（P＜0.05）。其結(jié)果與侯煥濤[14]研究結(jié)論相一致，在研究中觀察組的NIHSS評(píng)分（8.51±1.72）分低于對(duì)照組的（17.28±2.07）分（P＜0.05）。證實(shí)了采用規(guī)范化護(hù)理可減輕患者神經(jīng)缺損程度，改善其預(yù)后。分析原因在于規(guī)范化護(hù)理的應(yīng)用，使患者治療后護(hù)理能有條不紊地開(kāi)展，減少護(hù)理操作的盲目性；同時(shí)早期規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，使患者殘存的神經(jīng)細(xì)胞在外界刺激下得以重建；此外早期規(guī)范化認(rèn)知護(hù)理，可幫助患者鞏固記憶，學(xué)會(huì)基本的加減法，進(jìn)一步幫助患者神經(jīng)功能改善。

由于神經(jīng)細(xì)胞具有一定的技能代償以及重組特性，通常腦梗死后患者的神經(jīng)功能具有一定程度上的自然修復(fù)能力，但自然修復(fù)過(guò)程緩慢、遷延難愈，部分受損嚴(yán)重的神經(jīng)細(xì)胞難以再生或重塑，若干預(yù)不及時(shí)，失語(yǔ)、偏癱等后遺癥明顯[15]。同時(shí)腦梗死后所導(dǎo)致的肢體癱瘓多為中樞性癱瘓，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)被破壞，大腦對(duì)低級(jí)中樞系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能失去控制，釋放原始放射，影響正常的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致癱瘓[16-17]。因此對(duì)腦梗死患者采用規(guī)范化護(hù)理，規(guī)范患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，抑制異常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者早期肢體康復(fù)。該組研究顯示，觀察組護(hù)理后上肢、下肢活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，Barthel指數(shù)、AQ評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)了采用規(guī)范化護(hù)理可提高腦梗死患者肢體功能，使患者語(yǔ)言功能恢復(fù)，提高其日常生活自理能力。分析原因是規(guī)范化護(hù)理用于腦梗死，盡早給予患者合理、有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦梗死病灶進(jìn)行良性刺激，以此喚醒患者殘留的大腦功能及神經(jīng)細(xì)胞功能，減輕患者神經(jīng)缺損程度；同時(shí)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，從生理-心理及功能進(jìn)行指導(dǎo)，可降低致殘率；規(guī)范化運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，從急性期、緩解期進(jìn)行分階段肢體康復(fù)指導(dǎo)，以節(jié)律性感覺(jué)刺激及皮膚沖動(dòng)，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)答反應(yīng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新建立，故能進(jìn)一步提高患者肢體活動(dòng)，改善日常生活能力；另外對(duì)于失語(yǔ)患者，對(duì)不同類型的失語(yǔ)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，刺激受損的神經(jīng)通路，使大腦皮層細(xì)胞重新建立，恢復(fù)正常的大腦細(xì)胞代償，以此改善患者神經(jīng)功能，使其語(yǔ)言功能恢復(fù)。

腦梗死起病急、進(jìn)展快，常遺留不同程度的語(yǔ)言、肢體功能喪失，甚至出現(xiàn)大小便失禁，嚴(yán)重影響到患者的生活環(huán)境、人際交往，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒。同時(shí)腦梗死患者身心健康同時(shí)受創(chuàng)，處于一定的亞健康心理狀態(tài)，出現(xiàn)思維遲緩、情緒低落等情感障礙[18]。該組研究，觀察組護(hù)理后焦慮、抑郁情緒評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果證實(shí)了采用規(guī)范化護(hù)理可減輕腦梗死患者的焦慮、抑郁情緒。推測(cè)原因是采用規(guī)范化護(hù)理，通過(guò)規(guī)范化認(rèn)知護(hù)理、心理康復(fù)護(hù)理，可減輕患者的心理防御反應(yīng)，使其重新建立治療信心，并能激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，有利于改善患者身心健康；同時(shí)要求家屬多陪伴患者，幫助患者穩(wěn)定情緒，并以積極、樂(lè)觀的心態(tài)配合治療，可增加患者的主觀支持力度，有效控制不良情緒，進(jìn)一步促進(jìn)患者疾病康復(fù)。

綜上所述，規(guī)范化護(hù)理的應(yīng)用可提高腦梗死患者的康復(fù)效果，使患者肢體功能得到大幅度改善，減輕患者焦慮、抑郁情緒，改善患者語(yǔ)言功能，值得推廣應(yīng)用。