補中益氣湯合麻附辛湯對陽氣虧虛型竇性心動過緩患者心率及心臟自主神經(jīng)功能的影響

崔 晨,姚福梅

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

竇性心動過緩是心內科常見多發(fā)癥之一，當心率低于50次/min時，常影響患者心肌供血，而引起休克、心功能障礙等，嚴重者甚至可導致猝死。目前臨床尚無特效治療方案，多采用阿托品等藥物及原發(fā)疾病治療，必要時需安裝起搏器，但藥物治療難以達到理想的治療效果，且長期用藥毒副作用較大，而起搏器價格較貴[1]。中醫(yī)在治療竇性心動過緩中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)認為竇性心動過緩多因心陽不足，氣血運行無力，加之素體陰盛陽衰，易寒凝血脈，使心氣推動乏力，故脈來遲緩，因此臨床應以調暢氣血、振奮心陽、溫陽復脈為治療原則[2]。補中益氣湯是升陽舉陷的補益劑，麻附辛湯是溫經(jīng)散寒的解表劑，兩方劑合用有助于溫通心陽，調暢氣血而復脈。本研究對近年我院收治的65例陽氣虧虛型竇性心動過緩患者輔以補中益氣湯合麻附辛湯治療，以分析中醫(yī)治療該證的作用機制，評估其恢復心率及心臟自主神經(jīng)功能的作用，為臨床探索一條新的治療途徑提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合第9版《內科學》[3]中的診斷標準，且經(jīng)臨床表現(xiàn)及動態(tài)心電圖長期、動態(tài)、反復檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中的診斷標準，辨證分型為陽氣虧虛型，癥見心悸，神疲乏力，面色白，形寒肢冷，憋喘，氣短，胸痛，自汗，舌邊有齒印，苔薄白或薄白膩，脈緩或遲；③臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、氣短、胸痛、昏厥等癥狀；④心電圖顯示竇性心律，心率42～51次/min，PR間期>0.12 s；⑤均未接受起搏器治療；⑥年齡22～78歲；⑦病程1～15年。

1.2排除標準 ①伴有嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、呼吸功能障礙及免疫功能障礙者；②因服用利血平、血鉀過高、甲狀腺功能減退、顱內壓增高等全身性疾病、慢性疾病、藥物因素所致的竇性心動過緩者；③伴有其他心臟疾病、心功能≥Ⅲ級、3級高血壓者；④伴有惡性腫瘤、全身或局部感染病史者；⑤顯著竇性心律過緩、竇性停搏而需安裝人工心臟起搏器者；⑥孕婦及哺乳期婦女；⑦精神疾病史及意識障礙者；⑧對本研究用藥過敏或不耐受者；⑨因嚴重藥物不良反應而終止治療者；⑩正接受其他臨床試驗研究者。

1.3一般資料 選擇2018年7月—2019年6月我院收治的130例竇性心動過緩患者。按照隨機平行分組法分為2組：觀察組65例，男33例，女32例；年齡52～73(65.3±2.7)歲；病程1～11(7.2±1.5)年；病情：原發(fā)性高血壓20例，冠心病13例，心肌病10例，心肌炎8例，病竇綜合征5例，原因不明9例。對照組65例，男34例，女31例；年齡55～78(67.2±2.8)歲；病程2～15(7.7±1.2)年；病情：原發(fā)性高血壓23例，冠心病14例，心肌病8例，心肌炎6例，病竇綜合征4例，原因不明10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(2018019Z)。

1.4治療方法 對照組予以常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括硫酸阿托品片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H37020784，規(guī)格：0.3 mg/片)口服，0.6 mg/次，3次/d；消旋山莨菪堿片(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023656，規(guī)格：10 mg/片)口服，10 mg/次，3次/d；鹽酸異丙腎上腺素片(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11021929，規(guī)格：10 mg/片)舌下含化，10 mg/次，3次/d；辛伐他汀膠囊(南通華山藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010170，規(guī)格：10 mg/粒)口服，10 mg/次，1次/d，晚餐時服用；原發(fā)性高血壓者加苯磺酸氨氯地平分散片(南通久和藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080298，規(guī)格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d。觀察組在此基礎上予補中益氣湯合麻附辛湯加減治療，組方為黨參、黃芪各15 g，柴胡、炙甘草各12 g，白術、當歸各10 g，升麻、陳皮各6 g，麻黃6 g，制附子9 g，細辛3 g。隨癥加減：神疲乏力，面色白、氣短加黃芪、人參各8 g；胸痛者加丹參、桃仁各6 g；心悸者加大尾、香附各5 g；形寒肢冷者加肉桂6 g；陽虛甚者加枳實、檀香各9 g。水煎取汁，每日1劑，分早晚溫服。2組均以4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5觀察指標 ①2組分別于治療前后各連續(xù)3 d中的固定時間段(8：00—9：00)采用動態(tài)心電圖測量靜息狀態(tài)下的心率，每次監(jiān)測10 min，共檢測3次，取3次測量平均值，記為即刻心率平均值；并測量治療前后24 h總心率。②采用SCFT心臟自主神經(jīng)功能檢測法，檢測2組治療前后心臟自主神經(jīng)功能，包括深呼吸心率差、立臥位心率差、起立后第30次、第15次心搏時RR間期比值(30/15比值)、乏氏指數(shù)。③記錄2組不良反應發(fā)生情況。

1.6療效評定標準 根據(jù)《美國心臟康復和二級預防項目指南》[5]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]評定臨床療效。臨床控制：主要癥狀均消失，靜息心率≥60次/min，心率恢復正常，中醫(yī)癥狀積分減少>90%～100%；顯效：主要癥狀明顯改善，靜息心率可達到50～59次/min，心率較治療前增快≥10次/min，中醫(yī)癥狀積分減少>60%～90%；有效：主要癥狀有所改善，靜息心率可達到45～50次/min，心率較治療前增快≥5次/min，中醫(yī)癥狀積分減少40%～60%；無效：未達到上述標準，甚至病情加重，較治療前減慢≥5次/min，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料用表示，組內組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.8%，高于對照組的76.9%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組陽氣虧虛型竇性心動過緩患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后心率比較 2組治療后的即刻心率平均值、24 h總心率均高于治療前(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組陽氣虧虛型竇性心動過緩患者治療前后心率比較

2.32組治療前后心臟自主神經(jīng)功能比較 2組治療后的深呼吸心率差、立臥心率差、30/15比值、乏氏指數(shù)均高于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后的各心臟自主神經(jīng)功能各指標均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組陽氣虧虛型竇性心動過緩患者治療前后各心臟自主神經(jīng)功能檢測指標比較

組別例數(shù)30/15比值治療前治療8周后tP乏氏指數(shù)治療前治療8周后tP觀察組651.015±0.0041.314±0.00310.365<0.051.21±0.151.29±0.1210.692<0.05對照組651.029±0.0051.213±0.0026.226<0.051.19±0.171.21±0.137.254<0.05t0.8216.4490.7366.939P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.42組治療安全性觀察 2組均未發(fā)生嚴重藥物不良反應，且經(jīng)心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)檢查無異常改變。

3 討 論

竇性心動過緩是臨床常見的緩慢性心律失常之一，可見于健康人群，亦可見于因器質性心臟病變、嚴重缺氧、顱內壓增高、甲狀腺功能減退等疾病所致的病理性改變。患者無特殊臨床癥狀無需治療，但若在心率低于50次/min，同時伴有心悸、乏力、心絞痛、氣喘、昏厥等臨床表現(xiàn)時，必須予以積極治療預防病情進展[7-9]。目前臨床以消除竇房結病理改變、恢復正常起搏和傳導功能為主，多采用阿托品、氨茶堿、麻黃素、異丙腎上腺素等藥物治療，并對患者原發(fā)疾病積極治療，以調節(jié)腺苷代謝，改善心臟傳導，提高起搏細胞舒張期自動去極化速度，擴張冠狀動脈，改善心肌缺氧缺血，提高細胞內鉀離子濃度，以此達到穩(wěn)定正常起搏、提高心率的治療目的；若患者病情嚴重，出現(xiàn)顯著竇性心律過緩、竇性停搏，可考慮安裝人工心臟起搏器[10-11]。然而，長期西藥治療的毒副作用較大，患者治療依從性較差，且易出現(xiàn)停藥后病情復發(fā)現(xiàn)象，因此如何安全、有效治療竇性心動過緩則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。

中醫(yī)認為，竇性心動過緩屬于“胸痹”“心悸”“虛勞”“遲脈癥”等范疇，多因素體虛弱、久病失養(yǎng)、先天不足、年高臟器衰弱等原因，令心陽虛弱，宗氣不足，胸陽不振，氣血運行無力，使心失滋養(yǎng)，故而搏動無力，心動失常；加之患者素體陰陽升降失司，陽氣虛弱，陰寒內生，導致寒凝血滯，從而進一步耗損心陽，并使心氣推動無力，阻遏心氣，血行更加澀滯，令搏動紊亂，最終引發(fā)疾病[12-14]。故此，臨床應以調暢氣血、振奮心陽、溫陽復脈為治療原則。本研究采用補中益氣湯合麻附辛湯輔助治療，其中補中益氣湯為補益劑，具有補中益氣、升陽舉陷之功效，方中黃芪為君藥，可補肺氣，益中氣，升清陽，對清陽下陷諸癥具有補中益氣、升陽固表之效；黨參、白術、炙甘草為臣藥，其中黨參可補氣培元，白術可健脾益氣，上述諸藥可增強君藥補益中氣之功，為臣藥；陳皮可理氣和胃，調理氣機，有助于升陽降濁，并可使諸藥補而不滯；柴胡、升麻兩藥皆有升提之力，助君藥升提下陷之中氣；當歸養(yǎng)血和營，協(xié)助黨參、黃芪補氣養(yǎng)血；以上諸藥共為佐藥；炙甘草為使藥，以調和諸藥。該方劑可使氣虛得補，氣滯得行，氣陷得升，有助于補中益氣，使心陽復，脈緩可愈。麻附辛湯為解表劑，具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功效，方中麻黃辛溫散寒，通九竅，調血脈，祛寒邪；制附子為辛熱之品，可溫經(jīng)助陽，以鼓邪外出，且在溫散寒邪的同時恢復五臟陽氣；細辛通徹表里，外解太陽之表，內散少陰之寒，既能助麻黃發(fā)汗解表，又助附子溫經(jīng)散寒。該方劑性溫辛散，是溫經(jīng)散寒、宣通氣血之要藥，三藥合用助陽解表，使里寒為之散逐，以溫通心陽。補中益氣湯合麻附辛湯可振奮氣血，透達營衛(wèi)，有助于振奮心陽，溫通經(jīng)脈，調暢氣血而復脈。現(xiàn)代藥理研究證實，補中益氣湯中溫陽益氣的藥物有助于擴張冠狀動脈，增加局部冠脈血流量，改善心肌營養(yǎng)，提高心肌細胞代謝及補償能力，以增強竇房結興奮性，且可增加鈣離子內流，改善心肌細胞代謝，調節(jié)自主神經(jīng)功能，提高心肌cAMP，增強心肌組織總SOD活力，減輕心臟后負荷，從而有助于增強心肌收縮力和增加心排血量，改善心肌缺血，促進竇房傳導，提高基礎心率[15-17]；麻附辛湯對心臟自主神經(jīng)功能有興奮作用，使細胞靜息電位升高，有助于細胞除極，縮短心肌不應期，以提高心率，且可增強心臟收縮，降低外周血管阻力，增加心排血量，降低心肌耗氧量，改善血液循環(huán)，并可提高竇房結頻率，改善竇房結周圍組織功能，以提高心率[18-20]。

心率降低是竇性心動過緩的典型表現(xiàn)，監(jiān)測即刻心率平均值、24 h總心率有助于評估病情變化。心血管系統(tǒng)由神經(jīng)系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)共同調節(jié)，其中以心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)為主導作用。當自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，會使其調節(jié)的心血管系統(tǒng)發(fā)生紊亂，深呼吸心率差、立臥心率差、30/15比值可反映交感神經(jīng)功能，乏氏指數(shù)可反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)情況，上述四項指標敏感反映心臟自主神經(jīng)功能，陽性率在80%左右。該檢測無需復雜設備，且屬于無創(chuàng)檢測，但存在特異性相對較差的弊端。本研究結果顯示，觀察組總有效率、即刻心率平均值、24 h總心率、深呼吸心率差、立臥心率差、30/15比值、乏氏指數(shù)均高于對照組，2組均未發(fā)生嚴重藥物不良反應。提示相較于常規(guī)西醫(yī)綜合對癥治療，輔以補中益氣湯合麻附辛湯治療陽氣虧虛型竇性心動過緩患者的療效更為確切，通過不同用藥機制有助于進一步調節(jié)心率，并可改善心臟自主神經(jīng)功能，且中西醫(yī)用藥未見明顯不良反應。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。