重癥急性胰腺炎合并感染耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌的危險(xiǎn)因素分析

陳 嵌，牛司強(qiáng)，邱 菊，夏吉榮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400016

近年來(lái)，隨著人們生活水平提高，伴隨一些不健康的飲食和生活習(xí)慣，急性胰腺炎發(fā)病率呈逐年上升的勢(shì)態(tài)[1]，而此疾病又常伴隨較多并發(fā)癥和嚴(yán)重感染，臨床轉(zhuǎn)歸效果較差，特別是重癥急性胰腺炎(SAP)病情發(fā)展迅速，病死率較高，尤其在病程晚期合并感染，其病死率可達(dá)30%[2-3]，因此尋找具有針對(duì)性的臨床干預(yù)措施來(lái)降低SAP病死率已是急待解決的問(wèn)題。據(jù)研究報(bào)道SAP死亡大多由并發(fā)感染引起的，感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，其中主要是腸桿菌科細(xì)菌[4-5]。目前全球耐藥菌泛濫，SAP合并感染的耐藥菌中又以多重耐藥革蘭陰性菌感染為主。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)因其對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率高而備受關(guān)注[6-7]。CRE是一類對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌[8-9]。近年來(lái)，隨著CRE感染率逐年增長(zhǎng)，給臨床治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，但目前對(duì)SAP合并感染CRE的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析的報(bào)道較少。因此，本文對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了流行病學(xué)相關(guān)分析和探討，以期為預(yù)防和減少SAP合并感染CRE，降低其病死率提供臨床循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院電子病例系統(tǒng)和臨床微生物數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2011年4月至2019年12月在院治療的105例非重復(fù)性SAP患者的臨床資料，按是否合并感染CRE，分為試驗(yàn)組(35例)和對(duì)照組(70例)。同一病例住院后多次檢出CRE，納入第1次檢出結(jié)果。SAP納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)臨床資料完整；(3)住院時(shí)間>2 d。CRE的判斷標(biāo)準(zhǔn)：儀器法藥敏試驗(yàn)的耐藥折點(diǎn)是亞胺培南或美羅培南≥4 μg/mL，厄他培南≥2 μg/mL。紙片擴(kuò)散法的抑菌圈直徑耐藥折點(diǎn)是亞胺培南或美羅培南≤19 mm，厄他培南≤18 mm。

1.2方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，以下列參數(shù)作為潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較分析:(1)一般住院資料和基礎(chǔ)疾病，包括患者總住院天數(shù)、檢出CRE前的住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時(shí)間、抗菌藥物使用史等，以及胃腸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等；(2)住院期間合并的感染包括尿路感染、呼吸道感染、腹腔內(nèi)感染、血流感染、皮膚及軟組織感染；(3)侵入性操作包括外科手術(shù)干預(yù)、穿刺引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、導(dǎo)尿管、氣管切開、血液濾過(guò)；(4)檢出CRE前的抗菌藥物使用情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者年齡、性別比較 試驗(yàn)組35例,其中男22例、女13例，年齡30～75歲,平均(50.29±12.45)歲。對(duì)照組70例,其中男45例、女25例，年齡20～87歲,平均(53.34±16.88)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2SAP合并感染CRE的情況及特征 試驗(yàn)組的標(biāo)本類型中以腹腔引流液為主[17(48.57%)]、其次為血液[7(20.00%)]、痰液[4(11.43%)]等。試驗(yàn)組感染的CRE以肺炎克雷伯菌(42.86%)和大腸埃希菌(31.43%)為主，其次為陰溝腸桿菌(20.00%)和弗氏檸檬酸桿菌(5.71%)。

2.3SAP合并感染CRE的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，檢出CRE前的住院天數(shù)，伴胃腸、腎臟等疾病，合并腹腔內(nèi)感染、皮膚及軟組織感染、休克、腹腔積液等并發(fā)癥，進(jìn)行氣管切開、穿刺引流術(shù)、血液濾過(guò)等侵入性操作治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。進(jìn)一步多因素分析，結(jié)果顯示，腹腔內(nèi)感染、皮膚及軟組織感染和血液濾過(guò)是SAP合并感染CRE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 SAP合并感染CRE的單因素分析

續(xù)表1 SAP合并感染CRE的單因素分析

表2 SAP合并感染CRE的多因素分析

3 討 論

SAP是一類臨床常見消化系統(tǒng)的嚴(yán)重急腹癥,病情非常復(fù)雜，具有并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大等特征[11]，尤其在疾病后期發(fā)生感染的概率和病死率均較高[12]。SAP患者合并感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中腸桿菌科細(xì)菌居多，其可引起呼吸道、泌尿道、腹腔和手術(shù)切口等多部位的感染,在臨床分離的陰性菌中占比最高[13]。碳青霉烯類抗菌藥物作為治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的首選藥物，已在臨床治療上廣泛使用，近年來(lái)由于耐碳青霉烯酶基因的出現(xiàn)和播散，給臨床抗感染治療帶來(lái)了很大困難。

本研究中，SAP合并感染CRE患者中檢出的細(xì)菌多來(lái)源于腹腔引流液，其中肺炎克雷伯菌最多(42.86%)，大腸埃希菌次之(31.43%)，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)果較一致，也與中國(guó)CRE的流行情況一致[15-16]。根據(jù)2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2005—2019年，肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別從2.9%和3.0%上升至26.8%和25.3%，這可能與其耐藥機(jī)制有關(guān)，它可在質(zhì)粒間傳播，甚至可在不同菌株，不同地區(qū)與不同患者之間廣泛傳播[17]。

本研究的單因素分析中，SAP合并感染CRE與患者檢出CRE前的住院天數(shù)，合并胃腸、腎臟基礎(chǔ)性疾病，進(jìn)行氣管切開、穿刺引流術(shù)等治療操作，以及并發(fā)休克、腹腔積液等密切相關(guān)，是CRE感染的危險(xiǎn)因素。但在本研究的多因素分析中顯示上述變量均不是SAP合并感染CRE的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，這可能與樣本量少及患者的個(gè)體差異等原因有關(guān)。

多因素分析的結(jié)果顯示，SAP合并感染CRE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要有3個(gè)：(1)SAP合并腹腔內(nèi)感染。產(chǎn)生的原因可能是SAP患者發(fā)病早期存在局部炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體有血容量不足的情況發(fā)生，從而對(duì)體內(nèi)臟器功能造成損傷，嚴(yán)重影響胃腸道的正常功能[18]；同時(shí)在治療期間的禁食禁飲等治療方式極易增強(qiáng)患者腸壁通透性，可引發(fā)腸道黏膜萎縮、絨毛脫落等，導(dǎo)致大腸桿菌等常駐菌群發(fā)生移位進(jìn)入腹腔，引起腹腔內(nèi)感染，對(duì)患者的機(jī)體造成更嚴(yán)重的損傷[19-20]；由于機(jī)體經(jīng)過(guò)重創(chuàng)后，免疫力也下降，也更增加了CRE感染概率。(2)SAP合并皮膚及軟組織感染。本研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有皮膚及軟組織感染的SAP患者，均同時(shí)伴隨腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。(3)進(jìn)行血液濾過(guò)治療。炎性因子“瀑布樣”級(jí)聯(lián)反應(yīng)是SAP病程進(jìn)展的關(guān)鍵[21]，在臨床治療中,血液濾過(guò)因可有效清除大量炎性介質(zhì)，恢復(fù)機(jī)體促抗炎平衡，是搶救SAP合并腎臟損傷主要方法[22]。但血液濾過(guò)治療屬于侵入性有創(chuàng)操作，需要進(jìn)行穿刺插管建立有效的體外循環(huán)，而侵入性操作則極大增加了暴露于耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。此外，SAP合并腎臟損傷的患者病情嚴(yán)重，自身免疫抵抗力較低，這些都增加了感染CRE的概率。

綜上分析，為避免SAP合并感染CRE的發(fā)生，應(yīng)盡早針對(duì)腹腔內(nèi)感染，皮膚及軟組織感染和血液濾過(guò)這些危險(xiǎn)因素采取一系列保護(hù)措施，制訂避免繼發(fā)感染的有效治療策略和適宜的護(hù)理方法，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)操作的適應(yīng)證和無(wú)菌技術(shù)，使患者避免處于器械相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)之中，是有效降低SAP合并感染發(fā)病率的重要舉措。