ICU患者紅細胞輸注后血清血紅素水平對其預后的預測價值分析*

方 華，曾飛艷，李晗郡，張 鵬

綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心輸血科，四川綿陽 621000

隨著我國社會的老齡化，重癥住院患者的數(shù)量呈明顯增加趨勢。由于創(chuàng)傷、手術(shù)及疾病消耗等因素，很多重癥患者需要進行紅細胞(RBC)輸注治療。國外研究顯示，30%～50%的重癥監(jiān)護室(ICU)患者進行過輸血治療，其中，絕大多數(shù)為RBC輸注治療[1]。然而，大量流行病學研究顯示，ICU患者的RBC輸注與院內(nèi)感染、全身炎性反應及器官功能障礙顯著相關(guān)，會嚴重影響患者的預后[2]。分析ICU患者RBC輸注后預后情況的影響因素，有助于早期預測患者RBC輸注效果，改善患者的預后。RBC輸注相關(guān)的溶血及其釋放的游離血紅蛋白和血紅素(又稱亞鐵原卟啉)被認為參與了輸血后內(nèi)皮功能障礙、凝血、血管損傷和多器官功能障礙[3]。目前國內(nèi)尚無針對輸血后血紅素水平與ICU患者輸血治療預后的關(guān)系研究，故本研究旨在對行RBC輸注治療的ICU患者預后進行分析，以便及早進行干預，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年6月至2019年12月綿陽市第三人民醫(yī)院ICU收治且需輸血治療的138患者例作為研究對象。其中，男性73例、女性65例，年齡35～86歲，平均(53.77±8.91)歲。納入標準：(1)符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[4]RBC輸注治療指征的患者；(2)病史資料完整的患者。排除標準：(1)合并輸血前高熱患者；(2)合并陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿或其他血液系統(tǒng)疾病患者；(3)免疫相關(guān)疾病及惡性腫瘤晚期患者；(4)既往多次輸血史患者。根據(jù)患者入院30 d的預后結(jié)果分為死亡組和生存組。

1.2方法 所有患者入院后給予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，積極對癥處理，并抽取靜脈血以檢測血常規(guī)、血生化等其他血液學指標。所有患者經(jīng)鹽水介質(zhì)及凝聚胺法交叉配血相合的ABO、Rh(D)同型輸血，輸注RBC制劑，并在輸血后24 h內(nèi)復查相關(guān)指標。

1.3觀察指標 主要分析患者的血常規(guī)、血生化及凝血功能指標。血常規(guī)采用血細胞分析儀分析患者體內(nèi)的RBC、白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)；凝血功能采用全自動血凝儀對患者體內(nèi)的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)和D-二聚體水平進行檢測；血生化相關(guān)指標包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TB)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、C反應蛋白(CRP)，使用全自動生化分析儀及其配套試劑進行檢測。血清血紅素采用血紅素檢測試劑盒(sigma-aldrich公司，MAK036)以全自動酶標儀進行定量分析。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分，由急性生理評分、年齡評分和慢性健康評分3個大項共12個小項的生理指標，理論最高值為71分，分值越高表示病情越嚴重。

2 結(jié) 果

2.1ICU中RBC輸注患者的30 d預后 138例患者中共有35例患者在30 d內(nèi)發(fā)生死亡(死亡組)，ICU輸血患者30 d病死率為25.36%。存活103例(生存組)。

2.2兩組患者一般資料比較 死亡組年齡高于生存組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者血液學指標比較 死亡組AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素水平及APACHE-Ⅱ評分高于生存組，PLT水平低于生存組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.4影響ICU患者RBC輸注后預后的多因素Logistic分析 將兩組間存在統(tǒng)計學差異的年齡、PLT、AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素和APACHE-Ⅱ應用多因素Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，血紅素和APACHE-Ⅱ評分是影響輸血療效的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血液學指標比較

表3 影響患者輸血療效的多因素Logistic分析

2.5不同指標預測患者預后的ROC曲線 ROC曲線顯示，血紅素的AUC為0.902(95%CI：0.840～0.946)，明顯高于APACHE-Ⅱ評分[AUC為0.792(95%CI：0.715～0.856)],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中血紅素最佳截斷值為>60.67 μmol/L，此時靈敏度為91.43%，特異度為73.79%，見圖1。

圖1 不同指標預測患者預后的ROC曲線

3 討 論

貧血是危重患者病情的一個標志，是由于失血、炎癥性貧血、營養(yǎng)不良等病情因素及血液稀釋和頻繁采血等醫(yī)源性因素共同作用的結(jié)果[5]。RBC輸注是治療ICU患者貧血的重要手段，能夠快速提高Hb水平，改善貧血狀態(tài)，但有研究指出，此類患者RBC輸注治療的預后仍不理想[6]。本研究對行RBC輸注治療的ICU患者預后進行分析，結(jié)果顯示，在納入研究的138例行RBC輸注的ICU患者中，30 d病死率為25.36%，略低于國外研究中的33.73%[7]。

對生存組和死亡組患者輸血后的臨床及血液學指標進行對比分析，死亡組AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素水平及APACHE-Ⅱ評分高于生存組，PLT水平低于生存組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。將兩組間存在統(tǒng)計學差異的年齡、PLT、AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素和APACHE-Ⅱ評分應用多因素Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，血紅素和APACHE-Ⅱ評分是影響輸血療效的獨立危險因素。上述結(jié)果提示，RBC輸注后ICU患者的APACHE-Ⅱ評分和血紅素水平與其預后密切相關(guān)。

ICU患者行RBC輸注治療后，異體成分血的輸注可能會使免疫系統(tǒng)被立即激活，并開始出現(xiàn)早期炎癥免疫反應，導致系統(tǒng)性炎癥反應綜合征，從而發(fā)生溶血[8]。血紅素是鐵和四吡咯原卟啉Ⅸ的復合物，為Hb的假體，能夠可逆地結(jié)合并轉(zhuǎn)運血氧，游離的血紅素具有促氧化、促炎和細胞毒性作用，其常見于溶血性疾病[9-11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，游離血紅素水平及其代謝酶活性與各種急慢性炎性綜合征的病情均存在密切的聯(lián)系，通過多種途徑發(fā)揮負面效應[12-13]。本研究采用ROC曲線分析APACHE-Ⅱ評分和血紅素水平對RBC輸注后的ICU患者預后的預測價值，結(jié)果顯示，血清血紅素水平的AUC較高且靈敏度和特異度均具有較高水平。血清血紅素作為RBC輸注后的ICU患者預后獨立危險因素的可能機制：(1)無細胞的Hb，特別是血紅素，可干擾氧化還原反應，降低體內(nèi)一氧化氮的生物利用度[14]，從而導致輸血后血管內(nèi)皮功能障礙和血管損傷，誘發(fā)和加劇多器官功能障礙[15]；(2)高水平的血紅素還可增強患者免疫活化狀態(tài)，誘導多種先天性免疫反應，特別是對于巨噬細胞，可以通過多種特異性的信號途徑，影響巨噬細胞功能狀態(tài)[16]；(3)血紅素還在機體缺血再灌注損傷機制中發(fā)揮了重要作用，尤其是高血紅素及其引起的鐵超載，也參與了輸血后患者的氧化應激狀態(tài)及腎損傷的發(fā)生發(fā)展過程[17-18]；(4)血紅素還參與了機體感染的擴散過程，LIU等[19]在體外研究中發(fā)現(xiàn)，血紅素參與了金黃色葡萄球菌菌落擴散的調(diào)控，提高金黃色葡萄球菌菌落的擴散能力。

綜上所述，血清血紅素水平是RBC輸注后ICU患者預后獨立危險因素，并對其預后具有較高的預測價值，值得臨床推廣應用。