內(nèi)鏡下注射止血與金屬鈦夾止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床研究

劉 锫,彭 燕

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 408300)

非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)是一種臨床常見消化系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、疾病進(jìn)展速度快等特點(diǎn)，與手術(shù)、食管癌、消化道潰瘍等有著極為密切的聯(lián)系[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)傷性較大，患者接受度、耐受性較低，藥物止血綜合治療效果一般。隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡止血被廣泛應(yīng)用于臨床，其具有起效迅速、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前，內(nèi)鏡下注射止血與金屬肽夾止血的應(yīng)用效果受到臨床高度關(guān)注。本研究探討了內(nèi)鏡下注射止血與金屬鈦夾止血治療急性NVUGIB的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月本院收治的86例急性NVUGIB患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血多學(xué)科防治共識(shí)》[4]中急性NVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18周歲以上；(3)病歷資料齊全、完整；(4)家屬均已簽署有關(guān)本項(xiàng)研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)中途退出本研究；(3)研究未開展前接受過對(duì)癥治療；(4)處于哺乳期、妊娠期女性；(5)合并凝血功能障礙；(6)合并重度貧血、營養(yǎng)不良；(7)有酒精、藥物濫用史；(8)近期接受過重大腹部手術(shù)；(9)有重大臟器衰竭或功能障礙。觀察組中女19例，男24例；年齡24～72歲，平均(48.62±3.44)歲；病程3～14 d，平均(8.52±1.64)d；體重46～82 kg，平均(64.52±3.19)kg；胃潰瘍出血16例、十二指腸球部潰瘍出血14例、吻合口潰瘍出血13例；Forrest分級(jí)Ⅰa 5例，Ⅰb 15例，Ⅱa 7例，Ⅱb 16例。對(duì)照組中女20例，男23例；年齡25～71歲，平均(48.59±3.42)歲；病程4～13 d，平均(8.55±1.61)d；體重48～81 kg，平均(64.55±3.16)kg；胃潰瘍出血15例、十二指腸球部潰瘍出血17例、吻合口潰瘍出血11例；Forrest分級(jí)Ⅰa 6例，Ⅰb 14例，Ⅱa 8例，Ⅱb 15例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院后均給予糾正電解質(zhì)、止血、抑酸、輸血、禁食等對(duì)癥治療，搭建靜脈通道、留置導(dǎo)管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓及中心靜脈壓。根據(jù)患者失血量，予以液體、輸血治療。若患者意識(shí)恢復(fù)、四肢紅潤、心率恢復(fù)，則停止補(bǔ)液，實(shí)行內(nèi)鏡治療操作。(1)觀察組：內(nèi)鏡下通過活檢通道將鈦夾推送器插入(型號(hào)：OlympusHx25LR21)，金屬鈦夾(型號(hào)：MD850)對(duì)準(zhǔn)破潰的血管兩側(cè)，收緊之后將金屬肽夾釋放，緊箍整根目標(biāo)血管及周圍組織，截?cái)嘌鳌?2)對(duì)照組：在內(nèi)鏡下通過活檢通道插入黏膜注射針(型號(hào)：OlympusNM14L)，給予1∶10 000的腎上腺素對(duì)出血部位及血管殘端周圍黏膜組織進(jìn)行多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射2～3 mL，共計(jì)注射8～12 mL。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)臨床療效[5]：黑便、嘔血等癥狀在24 h內(nèi)消失，72 h內(nèi)無復(fù)發(fā)為顯效；黑便、嘔血等癥狀在72 h內(nèi)消失,72 h內(nèi)偶有復(fù)發(fā)為有效；黑便、嘔血等癥狀無變化、無好轉(zhuǎn)為無效?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)72 h再出血率：術(shù)后72 h內(nèi)密切觀察患者出血情況，計(jì)算再出血率。再出血率=再出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)其他指標(biāo)：包括糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、恢復(fù)腸鳴音時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療情況比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

A為治療前，B為治療后。

2.22組糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間等指標(biāo)比較 觀察組糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、恢復(fù)腸鳴音時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間等指標(biāo)比較

2.32組72 h再出血率比較 觀察組72 h再出血率為2.33%(1/43)明顯低于對(duì)照組的18.60%(8/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

將近70%的上消化道出血疾病患者為NVUGIB，多見于中老年人群，且男性發(fā)生率明顯高于女性[6]。NVUGIB可在胰膽管、胃十二指腸等部位發(fā)病，治療期間多合并急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、血管畸形等，具有出血量大、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。NVUGIB如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，極易發(fā)展成為休克，對(duì)患者生命安全、身體健康構(gòu)成較大威脅[7]。NVUGIB病死率可高達(dá)6%～10%[8]。以往臨床治療NVUGIB主要以藥物治療為主，通過給予血管活性、保護(hù)胃黏膜、抑酸等藥物，加快出血?jiǎng)?chuàng)面凝結(jié)、愈合，進(jìn)而發(fā)揮止血作用[9]。由于大部分NVUGIB患者為老年人，機(jī)體綜合能力較差，且合并較多基礎(chǔ)病，對(duì)藥物代謝能力、耐受能力均較低，藥物治療很難取得理想的止血效果，極易出現(xiàn)再出血[10]。

隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療在NVUGIB治療中取得了顯著效果，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的程度和位置。內(nèi)鏡下藥物注射腎上腺素，可加快局部黏膜下血管收縮，誘導(dǎo)血管內(nèi)血小板聚集，形成血栓。通過壓迫效應(yīng)對(duì)微小血管形成壓迫，起到止血或減慢血流速作用。但由于不能注射硬化劑，故單純內(nèi)鏡下藥物注射治療會(huì)增加穿孔、潰瘍擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療利用金屬肽夾閉合產(chǎn)生物理機(jī)械力量，阻斷出血血管及周圍組織血流，進(jìn)而達(dá)到止血作用[11]。由于金屬肽夾止血夾取的組織相對(duì)較少，一般不會(huì)加重病情或引起繼發(fā)性潰瘍。在治療1周后，金屬肽夾會(huì)脫落，通過肛門排出。因此，內(nèi)鏡下金屬肽夾止血在潰瘍性出血、小血管破裂出血治療中均可取得顯著的止血效果[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率、糞便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間、恢復(fù)腸鳴音時(shí)間、止血時(shí)間、住院時(shí)間及72 h再出血率明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示內(nèi)鏡下金屬肽夾止血在急性NVUGIB治療中的止血效果確切。但是，內(nèi)鏡止血治療期間需要注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格把握內(nèi)鏡檢查及治療時(shí)機(jī)、適應(yīng)證等，尤其對(duì)于老年NVUGIB患者，術(shù)前應(yīng)明確患者有無肝硬化、心肺功能不全等。(2)急性失血的NVUGIB患者，機(jī)體耐受力明顯降低，且病情變化速度較快，應(yīng)選擇合適的內(nèi)鏡止血方法。同時(shí)，先進(jìn)行抗失血性休克治療，直至病情穩(wěn)定后，再實(shí)施內(nèi)鏡止血治療，降低疾病治療風(fēng)險(xiǎn)，力求有效、安全、迅速等。(3)金屬夾鉗操作時(shí)應(yīng)與病灶接觸，角度調(diào)整在60°～90°，充分張開金屬夾，指導(dǎo)患者適當(dāng)吸氣，用力將病灶?yuàn)A住，確保金屬夾在出血病灶的中央。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬肽夾止血在急性NVUGIB治療中可取得顯著的止血效果，可縮短止血時(shí)間，降低再出血率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。