中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在慢病管理中的應(yīng)用研究*

李紅莉，楊 雅，萬(wàn) 菁，王玉秀，陸燕蓉，劉 蘭

(上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院護(hù)理部，上海 200237)

調(diào)查顯示，80%的老年人至少患有一種慢性疾病(慢病)，50%的老年人患有2種慢性病[1]。慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類(lèi)疾病，其是影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]?！蛾P(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要注重中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣和應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病管理、養(yǎng)生保健、康復(fù)促進(jìn)及健康養(yǎng)老等方面的作用[3]。中醫(yī)護(hù)理學(xué)有著獨(dú)特的護(hù)理技術(shù)，以“簡(jiǎn)、便、效、廉”等特點(diǎn)在中醫(yī)慢病管理中廣泛應(yīng)用[4]，契合我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)。本院為二級(jí)綜合性醫(yī)院，定位于老年慢性病的防治與管理，服務(wù)周邊40萬(wàn)居民，全院有29個(gè)業(yè)務(wù)科室，中醫(yī)科為“全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”，其收治的患者以糖尿病、腦卒中、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病及各種腫瘤等慢性病為主。本院護(hù)理部從2018年7月起致力于將中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用于老年慢性病管理中，經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月本院206名護(hù)理人員，其中研究生2名，本科102名，專(zhuān)科100名，中專(zhuān)2名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師48名，護(hù)師80名，護(hù)士75名；中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員27名，西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士179名。同時(shí)，選取2018年7-12月開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)服務(wù)18 309例次，涉及患者2 503例。

1.2方法

1.2.1制訂中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)推廣應(yīng)用方案 (1)成立中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)科委員會(huì)。委員會(huì)成員由分管院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部主任及臨床中醫(yī)護(hù)理骨干護(hù)士組成。管理小組負(fù)責(zé)制訂全院中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)用方案，開(kāi)展規(guī)范化中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)，督查中醫(yī)護(hù)理工作質(zhì)量，制定中醫(yī)護(hù)理療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保證中醫(yī)護(hù)理學(xué)科建設(shè)所需的人力、物力。每個(gè)病區(qū)設(shè)1名中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)科委員會(huì)成員，負(fù)責(zé)科室中醫(yī)護(hù)理的培訓(xùn)、考核和推廣應(yīng)用。(2)制訂中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)實(shí)施方案。①前期調(diào)研：從醫(yī)生、護(hù)理人員、患者3方面開(kāi)展調(diào)研，調(diào)研內(nèi)容包括“技術(shù)適用病癥和人群、技術(shù)臨床療效、技術(shù)應(yīng)用前景”等(醫(yī)生方面)，“技術(shù)操作的難度和強(qiáng)度、存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間成本和技術(shù)條件”(護(hù)士方面)，以及“治療需求和消費(fèi)水平”(患者方面)。醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用范圍廣、安全有效，可作為慢性病癥狀緩解的輔助治療手段；護(hù)士認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)安全有效、成本低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)值得推廣應(yīng)用；患者認(rèn)為中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)價(jià)格合適、需求迫切。②確定應(yīng)用方案：根據(jù)《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》[5]結(jié)合調(diào)研結(jié)果制訂中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)實(shí)施方案，內(nèi)容包括中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)開(kāi)展種類(lèi)、應(yīng)用范圍和適應(yīng)證、操作方法和注意事項(xiàng)等。

1.2.2開(kāi)展規(guī)范化中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn) (1)院外培訓(xùn)：中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)科委員會(huì)選派3名護(hù)士參加上海中醫(yī)藥大學(xué)100學(xué)時(shí)的中醫(yī)理論學(xué)習(xí)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)；選派2名護(hù)士分別參加上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院為期3個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)；選派31名護(hù)士參加上海市護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的“中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能適任班”培訓(xùn)并獲得“中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)技能適任證書(shū)”。(2)院內(nèi)培訓(xùn)：舉辦院內(nèi)中醫(yī)護(hù)理系列規(guī)范化培訓(xùn)，包括中醫(yī)護(hù)理理論和操作技能學(xué)習(xí)。每周組織1次集中理論授課，內(nèi)容為中醫(yī)基礎(chǔ)理論、辨證分型、慢病中醫(yī)護(hù)理方案、中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)食療、中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)介紹等，每月組織理論考核1次。每月開(kāi)展2次集中操作技能培訓(xùn)，內(nèi)容為耳穴貼壓、中藥離子導(dǎo)入、刮痧、拔罐、穴位貼敷、腕踝針、中藥泡洗等，每月組織操作考核1次。

1.2.3中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在慢病管理中的應(yīng)用 (1)采用耳穴貼壓治療失眠[6]：選擇神門(mén)、心、垂前穴，將患者耳郭消毒后，每次取1耳，雙耳交替，用王不留行籽貼壓一側(cè)耳部相應(yīng)穴位；每天由護(hù)理人員按壓1次，每次5 min，由輕到重，直至耳郭微有酸、脹、熱、痛感；指導(dǎo)患者每天早晚自行按壓2次；注意保持耳部皮膚的干燥，防止膠布過(guò)敏；5 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。(2)采用中藥離子導(dǎo)入治療腰背痛、頸肩痛[7]：使用醫(yī)院采購(gòu)的理療電極片(溫?zé)嵬富懑熾姌O片)置于患者疼痛明顯處，采用中頻治療儀(規(guī)格：ZM-C-11)進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入治療，每天1次，每次20 min,1周為1個(gè)療程。(3)采用刮痧聯(lián)合拔罐治療肩周炎[8]：先刮痧再拔罐。刮痧部位：天柱至胸椎，肩井至肩峰，魄戶(hù)、膏肓、天宗、膈關(guān)一帶及肩貞、中府，重點(diǎn)刮拭三角肌壓痛點(diǎn)，加刮曲池至外關(guān)穴。先在刮痧部位涂精油，后用刮痧板從上往下、由內(nèi)而外循經(jīng)刮拭，每個(gè)部位刮拭15～20次。拔罐采用留罐和走罐2種方法，取穴肩痛點(diǎn)、天宗、肩貞、肩髃，留罐10～15 min，走罐沿著經(jīng)絡(luò)走至皮膚潮紅或出現(xiàn)痧點(diǎn)為止，期間注意詢(xún)問(wèn)、觀察患者以防燙傷。(4)采用穴位貼敷治療便秘[9]：取神闕穴，操作時(shí)患者取仰臥位，將臍部暴露并注意保暖，使用0.9%氯化鈉注射液清潔后進(jìn)行中藥貼敷，將中藥(芒硝10 g、生大黃10 g、冰片10 g、枳實(shí)10 g，為本院中藥房自制)均勻鋪在貼片上，順時(shí)針間輕按壓(以患者可耐受為宜)，一般貼4 h取下，根據(jù)患者便秘緩解情況增加敷貼次數(shù)。(5)采用腕踝針治療癌性疼痛[10-11]：腕踝針創(chuàng)始人張心曙教授將人體以前后正中線(xiàn)為標(biāo)線(xiàn)，將身體兩側(cè)面由前向后劃分6個(gè)縱區(qū)。在兩側(cè)的腕橫紋上二橫指和踝關(guān)節(jié)上三橫指的部位各定6個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，即上1、上2、上3、上4、上5、上6和下1、下2、下3、下4、下5、下6，按照病癥所在縱區(qū)或原發(fā)病灶所在區(qū)域的對(duì)應(yīng)選點(diǎn)進(jìn)行治療。常規(guī)消毒后，采用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(0.25 mm×25 mm)，護(hù)理人員用3指持針柄，針體與皮膚呈30°，朝向近心端快速刺入皮膚下，然后將針身壓平，使針身循縱的直線(xiàn)方向沿皮下進(jìn)針，以針下松軟、無(wú)針感為宜，刺入長(zhǎng)度以針身露出2 mm為宜，留針時(shí)間為10 h，采用膠布固定，留針期間不行針。(6)采用中藥泡洗治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變[12]：將中藥(紅花6 g、地龍3 g、赤芍6 g、桃仁6 g、當(dāng)歸6 g、黃芪30 g、川穹3 g，為本院中藥房自制)加入3 000 mL水中，藥液溫度保持在40 ℃左右，浸泡患足，藥液以泡過(guò)足踝為度,最好至足三里穴，睡前泡20 分鐘/次，1次/天，1周為1個(gè)療程，持續(xù)4個(gè)療程。參考2010年《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》制定中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行督查，督查內(nèi)容包括中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)開(kāi)展情況、臨床療效、護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能技能掌握情況及患者滿(mǎn)意率等。

1.2.4制定中醫(yī)護(hù)理療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]并結(jié)合參考文獻(xiàn)制定中醫(yī)護(hù)理療效評(píng)價(jià)表，癥狀包括失眠、疼痛、便秘、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等。(1)SPIEGEL量表[14]：顯效為癥狀完全或基本消失，減分率大于或等于50%；有效為癥狀有改善或部分癥狀改善，減分率大于或等于30%；無(wú)效為無(wú)變化或加重，減分率小于30%。見(jiàn)表1。(2)數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表[15]：無(wú)痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。顯效為減分率大于或等于75%；有效為減分率大于或等于50%；無(wú)效為減分率小于50%。治療后10 min采用該量表進(jìn)行評(píng)分。(3)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：顯效為主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)大于或等于70%；有效為主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為30%～<70%；無(wú)效為主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)小于30%。見(jiàn)表2。(4)多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)[17]：顯效為臨床癥狀、體征明顯改善，積分比大于或等于70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加5 m/s以上；有效為臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分比為30%～70%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善增加小于5 m/s；無(wú)效為臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分比小于30%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前無(wú)明顯變化或略降。減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%；療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%；尼莫地平法計(jì)算公式為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。見(jiàn)表3。

表1 SPIEGEL量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)

表3 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)

1.2.5觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)效果：分別統(tǒng)計(jì)2018年1-6月(培訓(xùn)前)和7-12月(培訓(xùn)后)護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能考核評(píng)分。(2)中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用效果：統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)后中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的臨床療效。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)效果比較 護(hù)理人員培訓(xùn)后中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能考核評(píng)分明顯高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)效果比較分)

2.2中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用效果 2018年7-12月開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)服務(wù)共18 309例次，其中顯效1 070例，有效1 088例，無(wú)效345例，總有效率為86.22%，均未發(fā)生不良反應(yīng)。見(jiàn)表5。

表5 中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)應(yīng)用效果

3 討 論

3.1中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在慢病管理中的臨床療效明顯 老年慢病患者由于體弱、基礎(chǔ)病多，加之病情遷延，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨(dú)等情緒改變，亦常合并失眠、眩暈、咳喘、疼痛、便秘及壓瘡等慢病并發(fā)癥[18]。有研究顯示，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，包括耳穴貼壓、穴位貼敷等方法解決老年患者常見(jiàn)的健康問(wèn)題，如失眠、咳喘、各種疼痛等，治療效果顯著[19]。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)治療老年慢病常見(jiàn)癥狀的總有效率為86.22%，臨床療效明顯，同時(shí)通過(guò)制定中醫(yī)護(hù)理療效和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保了療效評(píng)價(jià)的規(guī)范性和一致性。

失眠在中醫(yī)里稱(chēng)為不寐，主要發(fā)病機(jī)制為臟腑功能失調(diào)、氣血失和，可導(dǎo)致心神不安或心神失養(yǎng)[20]。臨床上一般采用藥物治療和常規(guī)護(hù)理，但藥物治療極易產(chǎn)生疲乏、頭暈、嗜睡、宿醉等不良反應(yīng)[21]。耳穴貼壓技術(shù)是通過(guò)刺激神門(mén)、心、垂前穴等穴位疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑，從而起到調(diào)和氣血、寧心安神、改善患者睡眠的作用[22]。本院對(duì)失眠患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予耳穴貼壓治療，其有效率為81.83%且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。頸、肩、腰、背痛癥屬中醫(yī)“痹癥”范疇，主要發(fā)病機(jī)制為氣血痹阻、脈絡(luò)不通致局部酸、麻、脹、痛及活動(dòng)受限[23]。非甾體抗炎藥是治療頸肩腰背痛的有效藥物，但均有胃腸方面的不良反應(yīng)[24]。中藥離子導(dǎo)入技術(shù)具有活血祛風(fēng)、化濕止痛的作用[25]。本院采用中藥離子導(dǎo)入技術(shù)治療腰背痛、頸肩痛，其有效率為89.51%且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”之病，主要發(fā)病機(jī)制為氣血凝滯，陽(yáng)氣不布，脈絡(luò)不通致肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能受限[8]，臨床上主要采用臂叢麻醉下手法松解術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后的常規(guī)護(hù)理以康復(fù)鍛煉為主，但在開(kāi)展康復(fù)鍛煉的過(guò)程中患者的疼痛感較強(qiáng)、配合度差，較大地影響了患者的治療和康復(fù)[26]。刮痧和拔罐結(jié)合使用具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒等功能[8]。本院采用拔罐結(jié)合刮痧技術(shù)治療肩周炎，患者疼痛感輕、認(rèn)可度高，其有效率達(dá)99.32%。便秘是胃腸道疾病中常見(jiàn)的癥狀，尤其在老年人群中最為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制為大腸傳導(dǎo)失司，且與肺、脾、肝、腎、胃等臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)[27]。穴位貼敷是通過(guò)臍部外敷藥物的方式發(fā)揮通絡(luò)活血、行腹部氣機(jī)、消除腹脹等作用[9]。本院采用中藥貼敷技術(shù)治療便秘，效果明顯，其有效率達(dá)90.11%。腫瘤屬“徵瘕”“積聚”范疇，其發(fā)病機(jī)制為氣血瘀滯、脈絡(luò)阻塞致局部或全身的疼痛不適。目前，臨床上主要采用世界衛(wèi)生組織制訂的“三階梯癌癥疼痛治療方案”口服止痛藥進(jìn)行治療，但止痛藥不良反應(yīng)多，會(huì)加重肝腎功能負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性等[28]。腕踝針可振奮皮部及絡(luò)脈之經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效[29]，其止痛效果快，能在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，很好地彌補(bǔ)了藥物鎮(zhèn)痛的不足[11]。本院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用腕踝針治療癌性疼痛，其有效率為88.17%。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變屬“脫疽”范疇，其發(fā)病機(jī)制為肌膚筋脈失于濡養(yǎng)、氣血淤阻致足部潰瘍、感染、壞疽。中藥泡洗通過(guò)熱、藥的雙重作用能夠取得活血通絡(luò)、清熱消毒、去腐生肌之功效[12]。本院采用中藥泡洗技術(shù)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的有效率為73.40%。

3.2中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用提高了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì) 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[30]提出，要大力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和操作技能考核得分均有明顯提高，培訓(xùn)效果明顯。本院中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)開(kāi)展例次由2018年1-6月的6 952例次增長(zhǎng)至2018年7-12月的18 309例次，同比增長(zhǎng)了163.36%。隨著中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)開(kāi)展例次的不斷增加，良好的臨床療效激發(fā)了臨床護(hù)理人員學(xué)習(xí)和工作的積極主動(dòng)性，形成了較好的良性循環(huán)，護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)也不斷得到提高，同時(shí)還為專(zhuān)科護(hù)士提供了發(fā)展的平臺(tái)，提升了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，推動(dòng)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.3中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用深化了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵 護(hù)理的六大職責(zé)為醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、健康指導(dǎo)、慢病管理、康復(fù)促進(jìn)及心理護(hù)理服務(wù)，本院將中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)有機(jī)融入護(hù)理六大職責(zé)中，體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在慢病管理中的核心作用、在醫(yī)學(xué)照顧中的主導(dǎo)作用及在康復(fù)促進(jìn)中的協(xié)同作用，豐富了護(hù)理服務(wù)范圍，深化了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，從而使患者得到了具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的應(yīng)用有效緩解了老年慢病的一些常見(jiàn)癥狀，同時(shí)培養(yǎng)了中醫(yī)護(hù)理人才，提升了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)價(jià)值，對(duì)提高老年慢病患者生命質(zhì)量、發(fā)展中醫(yī)護(hù)理學(xué)科具有一定意義。