經皮腔內血管成形術聯(lián)合支架置入治療移植腎動脈狹窄的臨床分析

顧世杰 陳秋源 崔瑞文 馬晴 馬麟 石小紅 孟凡航 曹榮華

同種異體腎移植術是治療終末期腎病最有效的方法，而腎移植術后移植腎動脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是常見的并發(fā)癥，有研究報道其發(fā)生率可高達20%[1]，不僅影響受者的生活質量，還可能降低移植腎的功能和長期存活率，其臨床表現主要有頑固性高血壓、腎功能下降、尿量減少，甚至導致移植腎失功等[2-3]。移植腎彩色多普勒超聲（彩超）檢查能較早發(fā)現移植腎動脈血流異常，進而早期發(fā)現動脈狹窄[4]，同時經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）聯(lián)合支架置入能有效改善移植腎功能、延長移植腎存活時間和提高患者生活質量[5-6]。本研究回顧性分析21例腎移植術后TRAS行PTA聯(lián)合支架置入治療患者的臨床資料，旨在為腎移植術后TRAS的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年6月在廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院器官移植科接受腎移植的507例受者的臨床資料，其中診斷為TRAS并行PTA聯(lián)合支架置入治療的患者21例，男18例，女3例，年齡42（38，52）歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎19例，糖尿病腎病1例，紫癜性腎炎1例。移植腎均位于右側髂窩，移植腎動脈吻合方式為腎動脈與髂內動脈端端吻合1例，腎動脈與髂外動脈端側吻合20例。所有受者均接受腦死亡器官捐獻供腎腎移植，受者術前群體反應性抗體為陰性，供、受者血型均相同，HLA配型抗原錯配≤3個。圍手術期采用抗胸腺細胞球蛋白或巴利昔單抗行免疫誘導治療，術后長期口服他克莫司或環(huán)孢素、麥考酚酸類及甲潑尼龍預防排斥反應。術后依據血壓情況制定降壓方案，隨訪時間3個月至3年。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 TRAS的診斷、介入治療和術后處理

移植腎彩超提示腎動脈峰值血流流速＞250 cm/s，葉間動脈阻力指數＜0.5時可初步診斷為TRAS，診斷的金標準為移植腎動脈數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），根據狹窄的程度可分為輕度（25%～49%），中度（50%～75%）和重度（＞75%）。

TRAS患者移植腎彩超提示腎動脈狹窄，出現因TRAS引起腎功能進行性下降或難治性高血壓時，行移植腎動脈DSA，視術中情況進一步處理。所有患者均由本院同1名有經驗的介入科醫(yī)師進行診治，術中均行右側股動脈穿刺，引入5F C2導管，依次進行右髂動脈及移植腎動脈造影，確定狹窄部位后經導管注入3 000 U肝素鈉，通過導絲置入球囊擴張狹窄部位，透視下置入直徑6 mm，長度2 cm的腎動脈支架（美國美敦力公司），再行血管造影觀察血管通暢情況（圖1）。術后右肢制動12 h，紗布加壓包扎傷口24 h，返回病房后密切監(jiān)測穿刺點情況、尿量，觀察有否腹痛等癥狀，及時復查血清肌酐、估算腎小球濾過 率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、移植腎彩超等。術后長期口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d），服用半年氯吡格雷（75 mg/d），必要時加用調脂或降壓藥物。

圖1 腎移植術后TRAS患者PTA聯(lián)合支架置入治療前后表現Figure 1 Performance of a patient with TRAS after renal transplantation before and after PTA combined with stent implantation

1.3 研究方法

總結腎移植受者中TRAS的發(fā)生情況；比較TRAS患者介入治療前后相關指標（血清肌酐、eGFR、收縮壓、舒張壓、動脈峰值血流流速、葉間動脈阻力指數）變化情況，分析TRAS患者的預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。不同時間點數據比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 腎移植受者中TRAS的發(fā)生情況

507例腎移植受者中有21例發(fā)生TRAS，發(fā)生率為4.1%（21/507）。TRAS診斷時間為腎移植術后5（4，7）個月，67%（14/21）在術后6個月內出現TRAS。其中TRAS位置分別為移植腎動脈主干狹窄17例，吻合口處狹窄2例，兩處均狹窄2例，移植腎動脈的狹窄程度為60%～90%。4例動脈狹窄位置位于副腎動脈與主干匯合處，在術中移植腎動脈主干支均采取PTA聯(lián)合支架置入，而副腎動脈側支行單純球囊擴張效果較好，未行支架置入。

2.2 TRAS患者介入治療前后相關指標變化情況

與介入治療前比較，介入治療后1周和1個月TRAS患者血清肌酐、收縮壓、舒張壓以及移植腎動脈峰值血流流速均降低，eGFR和葉間動脈阻力指數均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05，表1）。與介入治療后1周比較，介入治療后1個月TRAS患者血清肌酐、收縮壓、舒張壓均降低，eGFR升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05，表1）。

表1 TRAS患者介入治療前后相關指標的變化情況Table 1 Changes of relevant indexes in patients with TRAS before and after interventional treatment()

表1 TRAS患者介入治療前后相關指標的變化情況Table 1 Changes of relevant indexes in patients with TRAS before and after interventional treatment()

注：與介入治療前比較， aP＜0.05；與介入治療后1周比較， bP＜0.05；10 mmHg=1.33 kPa。

eGFR（mL/min）時間 n 血清肌酐（μmol/L）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）動脈峰值血流流速（cm/s）葉間動脈阻力指數介入治療前 21 203±100 41±21 150±16 92±11 377±97 0.52±0.08介入治療后1 周 21 163±73a 49±20a 132±14a 82±7a 151±49a 0.59±0.06a 1 個月 21 154±71a,b 52±20a,b 128±12a,b 78±6a,b 148±56a 0.61±0.07a

2.3 TRAS患者介入治療的預后情況

21例TRAS患者共行21次PTA聯(lián)合支架置入，術中未出現并發(fā)癥。21例TRAS患者中，1例術后5 d出現右股動脈穿刺點假性動脈瘤，行腔內凝血酶注射術后瘤腔消失；1例術后10個月移植腎動脈再發(fā)狹窄，行單純球囊擴張后好轉；1例術后血清肌酐仍緩慢上升，3個月后移植腎動脈閉鎖，腎萎縮、功能喪失，患者恢復透析狀態(tài)；其余18例腎功能均明顯改善，其中有3例患者介入治療后血清肌酐出現一過性升高而后下降。

3 討 論

TRAS是腎移植術后嚴重的并發(fā)癥，是導致移植腎失功的重要因素之一，其發(fā)病原因復雜[7-8]。TRAS最常發(fā)生在腎移植術后3個月至2 年，其發(fā)生率可高達20%[1]。TRAS根據狹窄部位可分為移植腎動脈吻合口狹窄、移植腎動脈主干狹窄或兩者兼有3種類型[9-10]，本研究中2例吻合口狹窄，17例動脈主干狹窄，2例兩處均有狹窄。吻合口處狹窄主要與供、受者動脈吻合處的血管結構、直徑的差異及縫合技術相關，隨著縫合技術的進步，此類狹窄發(fā)生率明顯下降；而腎動脈主干狹窄主要與供腎獲取和修整過程中動脈內膜的損傷、血管扭曲成角導致動脈內血流形成渦流剪切力損傷血管內膜，繼發(fā)血管修復而產生的瘢痕相關[11]。同時副腎動脈與腎動脈主干交匯處也較容易發(fā)生狹窄，在本研究中有4例（19%）動脈狹窄位于副腎動脈與主干匯合處，對于此類情況，在介入手術中其主干支可采取PTA聯(lián)合支架置入，而副腎動脈側支可視情況采取單純球囊擴張或聯(lián)合支架置入。

在腎移植術后受者復查、隨訪過程中，彩超檢查是篩查TRAS最簡便的方式[12]。相關研究表明動脈峰值血流流速＞250 cm /s，葉間動脈阻力指數＜0.5，可初步診斷為TRAS[13-14]。根據經驗，初步篩查考慮TRAS早期的患者可先保守治療，包括更改免疫抑制方案、降壓、調脂等治療。TRAS進展時可進一步完善移植腎動脈CT血管造影（CT angiography，CTA），直觀了解狹窄段動脈位置、形態(tài)和程度，為確定介入手術時機和方案提供影像學支持。DSA是最可靠的TRAS診斷方法[15]，而對于排除其他原因考慮TRAS引起難治性高血壓或導致移植腎功能漸進性受損且藥物改善不明顯，或DSA提示狹窄程度＞70%的患者建議行介入治療。

本中心21例TRAS患者行PTA聯(lián)合支架置入術，術后隨訪僅2例（10%）出現再狹窄或動脈閉鎖。Chen等[16]和Macchini等[17]研究發(fā)現，相比單純球囊擴張，PTA聯(lián)合支架置入的再狹窄發(fā)生率更低，長期效果也更穩(wěn)定。PTA聯(lián)合支架置入是TRAS患者首選治療手段[18-20]。21例TRAS患者行PTA聯(lián)合支架置入后，1例術后5 d出現右股動脈穿刺點假性動脈瘤，行腔內凝血酶注射術后瘤腔消失；1例術后血清肌酐仍緩慢升高，3個月后移植腎動脈再發(fā)閉鎖；1例術后10個月移植腎動脈再發(fā)狹窄，行單純球囊擴張后好轉；其余18例腎功能均明顯改善，但在此過程中有3例患者血清肌酐呈先上升再下降趨勢，考慮介入治療術中使用造影劑可能引起移植腎功能損傷[21-22]。據筆者觀察，介入治療后血清肌酐快速下降患者的預后較血清肌酐先上升后下降患者好，后者可能介入治療前移植腎已經發(fā)生慢性不可逆性損傷[23]，因此精準評估移植腎功能，選擇合適的介入時機對于保護移植腎非常有必要[24-25]。

綜上所述，TRAS是腎移植術后常見并發(fā)癥，提高TRAS早期檢出率意義重大，PTA聯(lián)合支架置入是治療TRAS的首選治療方法，可有效改善移植腎功能，對于介入治療的時機，須充分評估，平衡介入治療的風險與獲益，制定完善的TRAS診治流程。