重心移動(dòng)式截癱步行矯形器結(jié)合護(hù)理干預(yù)對(duì)胸腰段脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱及日常生活活動(dòng)能力的影響

牛桂霞，李文錦

（濟(jì)南市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)二科，山東濟(jì)南 250000）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射功能異常，以脊柱胸至腰節(jié)段損傷為主，其發(fā)生多與車(chē)禍、高空墜落等事件相關(guān)[1]。神經(jīng)源性膀胱是SCI的常見(jiàn)合并癥，會(huì)造成損傷水平以下控制排尿反射的通路出現(xiàn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，膀胱內(nèi)壓增高，殘余尿量增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。同時(shí)，胸腰段SCI患者只能依靠上半身運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)減少，極易導(dǎo)致肌肉力量下降，對(duì)獨(dú)立活動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響，不利于病情恢復(fù)。針對(duì)胸腰段SCI患者，以往臨床多采用護(hù)理干預(yù)幫助其規(guī)律、自主排尿，但難以使患者膀胱功能完全恢復(fù)，也難以幫助其獨(dú)立活動(dòng)[4]。重心移動(dòng)式截癱步行矯形器（ahernative gait orthosi，AGO）能夠輔助患者像健康人一樣站立、行走，在重建SCI步行能力方面取得了良好效果。鑒于此，該研究選擇2019年1月—2020年12月該院收治的胸腰段SCI患者82例為對(duì)象，探討AGO結(jié)合護(hù)理干預(yù)的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的82例胸腰段SCI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療的專(zhuān)家共識(shí)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為外傷性SCI；脊柱穩(wěn)定性良好；可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重顱腦損傷者；下肢存在明顯肌痙攣者；嚴(yán)重感染者；合并心臟病者；有反復(fù)發(fā)生自主神經(jīng)異常反射病史者。該研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組41例。對(duì)照組中男25例，女16例；年齡27～54歲，平均年齡（39.68±4.27）歲；病程2～14個(gè)月，平均病程（7.58±1.14）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.64±1.17）kg/m2；文化程度：小學(xué)及以下9例，初中17例，高中及中專(zhuān)15例。觀察組中男23例，女18例；年齡28～56歲，平均年齡（39.71±4.29）歲；病程2～12個(gè)月，平均病程（7.51±1.10）個(gè)月；BMI 19～29 kg/m2，平均BMI（23.68±1.19）kg/m2；文化程度：小學(xué)及以下7例，初中18例，高中及中專(zhuān)16例。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用護(hù)理干預(yù)。根據(jù)患者的年齡及文化差異對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一心理疏導(dǎo)，為患者講解胸腰段SCI的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后效果，消除其疑慮；為患者制定合理的飲水計(jì)劃（每日飲水量為1 800～2 000 mL，飲水時(shí)間為早6:00到晚8:00，飲水時(shí)間間隔1 h），促使患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，并能夠合理控制排尿次數(shù)；采用生理鹽水沖洗膀胱、聽(tīng)流水聲、擠壓膀胱等方法訓(xùn)練患者自主排尿；當(dāng)患者排尿時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬采用正確手法加壓，以增加患者膀胱內(nèi)壓力，以便徹底排尿，預(yù)防尿路感染；輔助患者進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，10 min/次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用AGO展開(kāi)訓(xùn)練。（1）穿戴AGO前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者借助啞鈴、沙袋等進(jìn)行上肢及軀干肌肉抗阻訓(xùn)練，并指導(dǎo)其進(jìn)行翻身起坐、坐位平衡訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練5 min，每天3～5次；由康復(fù)師輔助患者佩戴膝伸直位支具并在平行杠內(nèi)站立，站立時(shí)間為30 min，每日2次，直至患者松開(kāi)雙臂可獨(dú)立站立30 s。（2）穿戴AGO后訓(xùn)練：依據(jù)患者功能、個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)能力選擇合適的AGO，佩戴時(shí)檢查AGO與患者適配性，以免皮膚受壓；指導(dǎo)患者如何自己穿脫AGO，確保自己可在無(wú)拐杖支撐下平穩(wěn)站立；穿戴AGO后進(jìn)行平行杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，在軀干等殘存肌作用下，促使重心向前移動(dòng)，在平行杠內(nèi)邁步訓(xùn)練，當(dāng)完全掌握后進(jìn)行平行杠外行走訓(xùn)練；借助步行架在平地行走，當(dāng)患者平衡能力有所改善后，配置雙肘拐，練習(xí)四點(diǎn)步行，并根據(jù)患者耐受程度展開(kāi)繞障礙物、上下斜坡等步行訓(xùn)練。佩戴AGO后訓(xùn)練時(shí)間為60 min/次，每天訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練6天。

兩組均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組的膀胱功能、最大攝氧量（maximal oxygen consumption,VO2max）、膈肌厚度及膈肌移動(dòng)度、日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。（1）膀胱功能：于干預(yù)前、干預(yù)12周后，采用泌尿系超聲測(cè)定兩組患者的排尿次數(shù)、單次排尿量、殘余尿量和膀胱容量。（2）VO2max：于干預(yù)前及干預(yù)6、12周后，協(xié)助患者使用上肢功率車(chē)，并采用氣體分析儀（格萊特公司，Bodystik型，國(guó)械注進(jìn)20152070834）測(cè)定VO2max。（3）膈肌厚度及膈肌移動(dòng)度：于干預(yù)前及干預(yù)6、12周后，采用彩色多普勒超聲診斷儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，DT-578型，湘械注準(zhǔn)20192060002）測(cè)定膈肌厚度及膈肌移動(dòng)度。測(cè)定膈肌厚度時(shí)患者取平臥位，探頭頻率設(shè)置為1～5 MHz，于患者右側(cè)第10肋間間隙與腋前線、腋中線、鎖骨中線區(qū)域測(cè)定膈肌厚度；測(cè)定膈肌移動(dòng)度時(shí)患者取平臥位，探頭頻率設(shè)置為1～5 MHz，于患者右側(cè)第10肋間間隙，在患者深吸氣、深呼氣時(shí)測(cè)定膈肌移動(dòng)度。共測(cè)量3次，取其平均值。（4）日常生活活動(dòng)能力：于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]，包括穿衣、上下樓梯、活動(dòng)、進(jìn)食等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則日常生活能力越強(qiáng)。（5）生活質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷 （quality of life questionnaire，QOL-30）[7]，從軀體癥狀、睡眠、日?；顒?dòng)、社交等方面展開(kāi)評(píng)估，共計(jì)30個(gè)條目，總分范圍30～126分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，包括年齡、病程、各項(xiàng)膀胱功能指標(biāo)等以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，包括性別等以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膀胱功能比較

兩組干預(yù)前的排尿次數(shù)、單次排尿量、殘余尿量、膀胱容量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)12周后的排尿次數(shù)多于對(duì)照組，單次排尿量、膀胱容量均大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組膀胱功能比較（±s）

表1 兩組膀胱功能比較（±s）

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2.2 兩組VO2max、膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度比較

兩組干預(yù)前的VO2max、膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)6、12周后的VO2max、膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VO2max、膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度比較（±s）

表2 兩組VO2max、膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度比較（±s）

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2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前的ADL、QOL-30評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)12周后的ADL、QOL-30評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較[（±s），分]

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3 討 論

胸腰段SCI發(fā)生后患者運(yùn)動(dòng)量減少，運(yùn)動(dòng)耐力隨之下降，是心血管疾病發(fā)生的重要因素[8-9]。同時(shí)，胸腰段SCI患者多伴有神經(jīng)源性膀胱，早期排尿功能減弱為其主要表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，會(huì)引發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病，威脅患者生存質(zhì)量。

護(hù)理干預(yù)多以膀胱功能訓(xùn)練為主，可幫助患者建立排尿意識(shí)、排尿反射，在一定程度上改善膀胱功能，但在提高步行功能方面的效果不佳，患者仍難以回歸正常生活[10-11]。該研究結(jié)果顯示，觀察組的排尿次數(shù)多于對(duì)照組，單次排尿量、膀胱容量多于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，VO2max、膈肌厚度、膈肌移動(dòng)度及ADL、QOL-30評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示AGO結(jié)合護(hù)理干預(yù)在胸腰段SCI患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。吳金玲等[12]的研究結(jié)果指出，將截癱步行器應(yīng)用于胸腰段SCI患者中能夠有效提高患者的平衡能力，改善其日常生活活動(dòng)能力，應(yīng)用價(jià)值高，與該研究結(jié)果具有一致性。原因在于AGO能夠鎖緊膝關(guān)節(jié)、固定踝關(guān)節(jié)，利用導(dǎo)鎖移動(dòng)帶動(dòng)髖關(guān)節(jié)行屈伸運(yùn)動(dòng)，以此實(shí)現(xiàn)癱瘓肢體的前后移動(dòng)[13]。在佩戴AGO前進(jìn)行上肢及軀干的肌肉、平衡、站立訓(xùn)練，可使其軀干及平衡功能得到一定鍛煉，最大限度保證AGO訓(xùn)練效果。穿戴AGO后，指導(dǎo)患者進(jìn)行平行杠內(nèi)、外行走訓(xùn)練，可有效增強(qiáng)其腰背肌、上肢肌肉的力量及耐力，預(yù)防肌肉萎縮，加速胃腸活動(dòng)，幫助患者自我控制大小便，進(jìn)而有效改善膀胱功能和排便功能。同時(shí)，在平行桿內(nèi)、外行走訓(xùn)練的基礎(chǔ)上逐漸過(guò)渡至繞障礙物、上下斜坡等步行訓(xùn)練，能夠循序漸進(jìn)提高患者步行功能，增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)度，改善日常生活活動(dòng)能力?；颊咴谂宕鰽GO后充分利用上肢功能展開(kāi)多項(xiàng)以步行訓(xùn)練為主的有氧運(yùn)動(dòng)，能夠提高VO2max，增強(qiáng)心肺功能。AGO的佩戴可使患者從臥床逐漸過(guò)渡到步行，增加活動(dòng)空間，促使其盡快回歸家庭和社會(huì)，有利于生活質(zhì)量的提高。另外，AGO確保患者在訓(xùn)練過(guò)程中整個(gè)身體呈C型姿勢(shì)，使重力線位于髖關(guān)節(jié)后側(cè)，保證患者在行走時(shí)穩(wěn)定、安全。將AGO與護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，從多方面改善患者膀胱功能，加快恢復(fù)進(jìn)程。然而該研究樣本量不足，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差，故臨床需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，以此證實(shí)AGO結(jié)合護(hù)理干預(yù)在胸腰段SCI患者中的價(jià)值。

綜上所述，AGO結(jié)合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胸腰段SCI患者中的效果良好，可有效促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)度，提高VO2max，改善日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值高。