從“伏毒”學(xué)說論治兒童支氣管哮喘

陳 悅，尚莉麗

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230031)

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，近年來我國兒童支氣管哮喘發(fā)病率逐年上升[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對(duì)哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，西醫(yī)臨床治療的長期效果欠佳，且易對(duì)患兒的生長發(fā)育及身心健康造成不良影響[2]。中醫(yī)在治療兒童支氣管哮喘方面存在獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在改善哮喘患兒的臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)率等方面彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足[3]。哮喘患兒有發(fā)病迅速、癥狀多變、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)與“伏毒”暴戾、暗耗、雜合、隱伏、纏綿的致病特點(diǎn)有一定的相似之處[4]，現(xiàn)從“伏毒”學(xué)說探析小兒哮喘的治療。

1 “伏毒”學(xué)說芻議

“伏毒”學(xué)說源于“伏邪”學(xué)說和“苛毒”學(xué)說，其學(xué)說的發(fā)展附屬于“伏邪”學(xué)說[5]。《素問·生氣通天論篇》中記載:“故風(fēng)者,百病之始也,清靜則肉腠閉拒,雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害,此因時(shí)之序也?！贝颂帯翱炼尽币鉃樾皻鈬?yán)重劇烈的病邪。《脈經(jīng)》中首提“伏毒”一詞，其曰：“熱病……伏毒傷肺中脾者死。熱病……伏毒傷肝中膽者死。熱病……伏毒在肝腑足少陽者死?！闭J(rèn)為寒毒伏于內(nèi)可發(fā)為溫病；《外臺(tái)秘要》曰：“又有冬時(shí)傷非節(jié)之暖，名為冬溫之毒。”認(rèn)為除“寒毒”，“冬溫之毒”也可引發(fā)溫病，補(bǔ)充了王叔和所提溫病病因之不足。兩漢至宋金元時(shí)期，醫(yī)家們對(duì)伏邪、伏毒病機(jī)的理解都局限于溫病學(xué)說中，大多倡導(dǎo)“伏寒化溫”。至明清時(shí)期，多位醫(yī)家提出所伏之邪、毒并不僅局限于“伏氣溫病”，還泛指一切伏而不發(fā)的毒邪，如劉吉人于《伏邪新書》曰：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏濕、有伏風(fēng)、有伏暑、有伏熱?！蓖跹嗖凇锻跏厢t(yī)存》中亦曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！闭J(rèn)為伏毒可包括痰、瘀、熱、六淫、情志、飲食、水飲、蟲積等多種致病因素，至此伏毒學(xué)說已成體系。

2 “伏毒”是發(fā)為本病的關(guān)鍵

伏毒的形成機(jī)理為正氣虛弱，不能驅(qū)邪于外，邪聚成毒，毒愈盛則正愈虛；發(fā)病機(jī)理為正邪交爭，邪毒內(nèi)發(fā)。中醫(yī)學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為哮喘為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病因可分為兩個(gè)方面：內(nèi)因責(zé)之于正虛痰伏，其中“痰”為其宿根。從發(fā)病基礎(chǔ)而言，哮喘與“伏毒”相似，均為正氣虛弱、無力驅(qū)邪；從病理特點(diǎn)而言，毒邪生于微而成于著[6]，若感邪初期所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物化解無方，則蓄積體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)成毒。朱丹溪曰：“哮專主于痰”，若化痰無方則可轉(zhuǎn)化為“痰毒”，藏匿深伏，待受外邪誘導(dǎo)時(shí)發(fā)為喘息。哮喘外因包括六淫、花粉、螨蟲等外來邪氣，《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，此時(shí)若患兒正氣充足則不會(huì)誘發(fā)喘息，但毒邪并非未侵入機(jī)體，而是伏于體內(nèi)，暗耗正氣，待患兒正氣虛弱時(shí)再發(fā)喘息，此病機(jī)理正與“伏毒”相仿，均為六淫之邪外侵機(jī)體，正氣充足時(shí)不發(fā)病，但邪毒伏于體內(nèi)暗耗正氣，待正虛時(shí)復(fù)感外邪而發(fā)病。

3 風(fēng)、痰、瘀互結(jié)成毒為小兒哮喘的基本病機(jī)

目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，哮喘的宿根僅為“痰”，但也有多位醫(yī)家指出哮喘的發(fā)病機(jī)理并不局限于痰。汪受傳提出“伏風(fēng)”與“痰飲”合為哮喘發(fā)作的內(nèi)在病因[7]；劉圣康等[8]從風(fēng)與濕論治哮喘，認(rèn)為風(fēng)邪與濕邪在哮喘的發(fā)病過程中起重要作用；晁恩祥[9]則認(rèn)為哮喘為風(fēng)邪久伏肺絡(luò)，肺氣失宣所致。本課題組認(rèn)為小兒哮喘所伏之邪與外感、飲食、勞倦、稟賦、體質(zhì)、情志內(nèi)傷等多種因素有關(guān)，其病理因素以風(fēng)毒、痰毒、瘀毒為要，此三者又以風(fēng)毒為主，相互搏結(jié)伏藏于內(nèi)，時(shí)遇外感，發(fā)為喘息。

3.1 風(fēng)伏于內(nèi)，積聚成毒 風(fēng)性疾速，哮喘初期時(shí)病情發(fā)作迅速，多考慮風(fēng)邪為患[10]?！帮L(fēng)盛則攣急”故發(fā)作期時(shí)見喘息氣促、呼吸困難，張口抬肩、甚則不能平臥等?！吨赜喭ㄋ讉摗吩弧巴飧酗L(fēng)寒，內(nèi)發(fā)哮喘”，亦說明風(fēng)邪與哮喘發(fā)作關(guān)系密切。但應(yīng)注意到的是除外風(fēng)，內(nèi)風(fēng)亦為致喘的關(guān)鍵病機(jī)，正如《雜病廣要》所曰“人之為病，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)?！憋L(fēng)自內(nèi)生，正合“伏毒”學(xué)說中“內(nèi)毒”之意[11]。哮喘患兒之“內(nèi)生風(fēng)毒”產(chǎn)生因素良多，可從兩個(gè)方面進(jìn)行探討。

一為外風(fēng)侵襲伏藏于內(nèi)，積聚成毒?！端貑枴す强照摗吩唬骸帮L(fēng)之中人，必先皮毛而后及于經(jīng)絡(luò)臟腑，由淺入深，自微而甚，善行數(shù)變，所以為百病之始?！睆娘L(fēng)邪致病特點(diǎn)而言，其自皮毛腠理而深至五臟，可留于臟腑深處，伏潛多變?！稖夭l辨》曰：“古稱難治者，莫如小兒……其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”從小兒生理病理特點(diǎn)而言，其肺常不足，腠理疏松，易為外風(fēng)侵襲，若表邪不散，則風(fēng)入經(jīng)絡(luò)至臟腑，風(fēng)毒久伏于體內(nèi)，可暗耗正氣，待再次感邪則內(nèi)外相合，發(fā)為喘息，如此致病情反復(fù)，遷延不愈。

二為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。生理上，肝為風(fēng)木之臟主疏泄，與肺升降相因，肝氣調(diào)達(dá)則氣之升降出入調(diào)暢，肝失疏泄氣機(jī)郁滯，則肺失宣肅氣逆于上，發(fā)為喘息。病理上，內(nèi)風(fēng)始生于肝，葉天士于《臨證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)”，肝臟體陰而用陽，加之小兒稚陰未長，肝常有余，若肝陽疏泄太過，陽氣不能潛藏于陰液，肆意動(dòng)越，肝木反侮肺金，則亢而生風(fēng)[12]。此外，葉天士亦曰：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，小兒腎常虛，若哮喘遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，損耗腎精，水不涵木，亦可致陽亢風(fēng)動(dòng)。此二者究其本質(zhì)均為陰陽氣血失衡，機(jī)體若長期處于此失衡狀態(tài)則易毒自內(nèi)生[13]。

3.2 風(fēng)痰互結(jié)，氤氳成毒 《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！彼喝绱溯敳紕t無痰可生，但小兒脾常不足，若受乳食所傷，則可致水濕積聚，凝結(jié)成痰；此外哮喘初期風(fēng)邪阻滯氣道，肺宣降輸布失常，亦可致水液內(nèi)停，痰飲內(nèi)生。痰毒積聚可生風(fēng)，古代醫(yī)家對(duì)此早有描述，鄒潤安于《本經(jīng)疏證》曰：“是可知因痰而生風(fēng)者,去其痰而風(fēng)自不得生?！薄笆獠恢L(fēng)因痰生，人因風(fēng)病”[14]。清末醫(yī)家金子久亦曰“痰中必兼風(fēng)”。因痰生風(fēng)之病機(jī)可理解為二，一為“風(fēng)”因痰阻于絡(luò)，血行失暢而生；二為痰久郁而化熱，痰熱相合生風(fēng)，正如《丹溪心法》所曰“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，如此痰積生風(fēng)，風(fēng)痰駁結(jié)，氤氳成毒。

3.3 痰瘀搏結(jié)，凝聚成毒 痰飲等病理產(chǎn)物久伏于體內(nèi)，可致瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)成毒，以致哮喘遷延難愈。其機(jī)理為二：其一氣滯生痰，痰阻生瘀?！度驑O一病證方論》曰:“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。”肺朝百脈,主一身之氣，氣機(jī)郁滯，與痰搏結(jié)，痰邪久伏肺絡(luò)，脈絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行失暢，瘀血內(nèi)生。其二痰瘀內(nèi)滯，復(fù)阻氣機(jī)，痰瘀互結(jié)成毒。《血證論》言:“瘀血乘肺,咳逆喘促”，痰瘀阻于胸中，氣逆于上可致喘，同時(shí)氣為血之帥，氣機(jī)不利，可致痰瘀復(fù)生?！鹅`樞·百病始生》云:“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！别鲅杞j(luò)，津液不化，亦可聚為痰濁，以此痰瘀互生，凝聚成毒[15]。如上文言，痰亦可生風(fēng)，由此風(fēng)痰瘀相互搏結(jié)，如此循環(huán)，毒成窠臼潛伏于內(nèi)，膠固難除。

4 “伏毒”致病特性與小兒哮喘的臨床證候

4.1 暴 戾 小兒哮喘發(fā)作期時(shí)表現(xiàn)為“上氣喘鳴、填塞肺脘、激流爭鳴、如鼎之沸”，其癥狀突發(fā)，喘息劇烈，甚則張口抬肩，正與“伏毒”暴戾的病性特點(diǎn)相合，毒邪久伏，若一時(shí)正虛毒勝，或正邪抗?fàn)巹×遥芍录膊〖毙员┌l(fā)，來勢(shì)洶洶，乖戾無常。

4.2 暗 耗 暗耗指“伏毒”隱藏于體內(nèi)，其邪始于微而成于著，其狀態(tài)非靜止不變，而是于體內(nèi)氤氳擴(kuò)張，暗耗氣血精液，損傷正氣，最終致正虛毒盛，遇外邪發(fā)病。慢性持續(xù)期的患兒雖見喘息漸平，但仍有毒邪存內(nèi)，此期病機(jī)復(fù)雜，風(fēng)痰瘀毒雜合于內(nèi)，暗耗正氣，待正虛時(shí)受外邪可復(fù)發(fā)喘息。

4.3 雜 合 “伏毒”雜合的特性體現(xiàn)為二，一為致病的病理因素多樣性，二為病位廣泛，因此臨床上常表現(xiàn)為陰陽交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜、多臟同病。慢性持續(xù)期患兒有風(fēng)、痰、瘀三種致病因素，病位以肺為主，五臟相關(guān)，正合“雜合”之性。

4.4 隱 伏 小兒哮喘緩解期時(shí)雖未見喘息諸癥，但患兒一方面正氣虛弱，若失于調(diào)護(hù)，感受外邪，易復(fù)發(fā)喘息；另一方面風(fēng)痰瘀等毒邪膠固于內(nèi)，毒留難解，可致病程遷延不愈。此期癥狀正與“伏毒”隱伏之性相同，“伏毒”之隱伏的關(guān)鍵在于正氣與伏毒可相互抗衡，故臨床表現(xiàn)為毒邪隱伏不發(fā)，小兒哮喘緩解期雖有正虛無力抗邪，但毒邪亦尚難與正相爭致病，正與邪處于一個(gè)對(duì)抗平衡的狀態(tài)，因此臨床癥狀趨于平緩。

4.5 纏 綿 “伏毒”的纏綿之性表現(xiàn)為病程遷延、易于復(fù)發(fā)，究其機(jī)理主要是因?yàn)椤胺尽辈⌒詮?fù)雜，病位廣泛，正邪混雜，其邪可深入臟腑經(jīng)絡(luò)，潛入骨髓血脈，故毒留難凈，膠著難解，疾病遷延不愈。哮喘緩解期患兒若失于調(diào)護(hù)，未驅(qū)盡余邪，則易復(fù)發(fā)。

5 從“伏毒”學(xué)說出發(fā)探討小兒哮喘的分期論治

5.1 發(fā)作期——息風(fēng)止痙，祛毒平喘 此期“伏毒”之暴戾特性突出，來勢(shì)洶洶，喘息明顯。此時(shí)臨床表現(xiàn)的喘促氣急、哮鳴有聲等癥狀應(yīng)為內(nèi)外風(fēng)合而為邪，痰瘀毒結(jié)阻塞肺絡(luò)，肺失宣肅而致，急則治其標(biāo)，故應(yīng)以息風(fēng)止痙平喘為大法，并隨癥佐以化痰、除瘀祛毒等法。臨證組方時(shí)在辨寒熱的基礎(chǔ)上，應(yīng)重用全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥，正如葉天士所言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”，此類藥物因其性擅走竄、無所不至，故可深入肺絡(luò)搜邪、祛除內(nèi)風(fēng)與毒邪，最終使肺氣宣降得宜、內(nèi)風(fēng)得息、氣道攣急得以緩解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥有減輕呼吸道炎癥，緩解支氣管痙攣等作用[16]。此外僵蠶、地龍兩藥均有抗過敏的作用，對(duì)于治療痰熱咳嗽、過敏性哮喘等具有良好療效。痰濕盛者加用葶藶子、紫蘇子以降氣化痰、斂陰止咳；鼻竅不通者加用蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅。

5.2 慢性持續(xù)期——消風(fēng)化痰，清散余毒 哮喘慢性持續(xù)期患兒喘憋癥狀緩解，活動(dòng)后偶見喘息，以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)。余邪留戀，正氣已虛為此期辨證要點(diǎn)。慢性持續(xù)期患兒風(fēng)、痰、瘀等余毒伏內(nèi)，故臨床表現(xiàn)正合“暗耗”“雜合”二性，因此為截?cái)囡L(fēng)滯生痰、痰阻生瘀，痰瘀互生互結(jié)之循環(huán)，治療在消風(fēng)止咳的基礎(chǔ)上，還應(yīng)兼顧健脾以絕生痰之源，并適當(dāng)佐以活血化瘀藥。需注意的是此期患兒雖存在正氣不足、衛(wèi)外不固等氣虛表現(xiàn)，但邪氣入里后多表現(xiàn)為熱證，葉天士認(rèn)為小兒體屬純陽“所患熱病最多”，小兒乃純陽之體，病后易從火化，致肺經(jīng)郁熱，煉液成痰，火熱瘀毒內(nèi)結(jié)，故臨床辨證時(shí)應(yīng)注意有無熱證。臨證時(shí)若患兒表現(xiàn)為咳少量黏痰、苔膩、脈滑數(shù)，多考慮痰熱壅盛，治宜側(cè)重清熱化痰；若患兒咳嗽痰多、苔白膩、脈滑，多痰濕內(nèi)盛，治宜側(cè)重豁痰健脾；若患兒咳嗽伴鼻癢、眼癢等癥，多考慮風(fēng)邪留戀，治宜側(cè)重消風(fēng)祛邪；若患兒舌診可見瘀點(diǎn)、瘀斑，多有瘀血內(nèi)阻，治宜兼顧活血祛瘀。中藥常用麻黃、杏仁宣肺止咳，黃芩、石膏清瀉肺熱，半夏、款冬花、蘇子、川貝、百部潤肺化痰止咳，茯苓、甘草健脾益氣，川芎、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)活血祛瘀等。

6 小 結(jié)

本研究從“伏毒”學(xué)說探討小兒哮喘的分期治療，認(rèn)為小兒哮喘乃本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病理為風(fēng)、痰、瘀毒伏于內(nèi)，若遇外邪誘發(fā)則發(fā)為喘息，治療上應(yīng)根據(jù)癥狀變化，辨寒熱、分虛實(shí)、消風(fēng)毒、祛痰瘀、扶正固本，臨證用藥時(shí)應(yīng)注意辨證施治，攻伐有度，因人而異。