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    PCNE 分類系統(tǒng)在心臟內(nèi)科醫(yī)藥聯(lián)合門診中的應(yīng)用研究

    2021-03-16 09:42:36蘇昊凡李曉玲張青霞首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部北京100053首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院北京100069國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心北京100053
    關(guān)鍵詞:藥師門診醫(yī)師

    蘇昊凡,李曉玲,張青霞(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100053;2.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,北京 100069;3.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100053)

    藥物相關(guān)問題(drug related problems,DRPs)是指一個實際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況[1]。半數(shù)以上的用藥患者存在DRPs,DRPs不僅影響藥物治療的安全性與有效性,還影響藥物治療的經(jīng)濟性,加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。目前,DRPs的管理已成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點。1994年歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(pharmaceutical care network Europe,PCNE)構(gòu)建了一個DRPs分類方案,簡稱PCNE分類系統(tǒng)。此分類系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)次修訂,發(fā)展相對成熟,是國際上常用的DRPs分類工具。目前,PCNE分類系統(tǒng)的最新版本是V9.1,包括五個方面:問題、原因、干預(yù)、干預(yù)的接受度和DRPs的解決狀態(tài)。近年來,PCNE分類系統(tǒng)已應(yīng)用于多種疾病類型患者的DRPs分析,如糖尿病、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤患者等[3-6]。但多數(shù)研究在住院患者中開展,僅有少數(shù)研究針對門診患者[7],且國內(nèi)研究多為個案分析形式[7-9]。本文旨在評價PCNE分類系統(tǒng)用于識別和解決心臟內(nèi)科醫(yī)藥聯(lián)合門診中出現(xiàn)的DPRs的效果和作用,為該分類系統(tǒng)在醫(yī)藥聯(lián)合門診領(lǐng)域的推廣和應(yīng)用提供借鑒。

    1 方法

    1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn): 2018年5月1日至2019年12月31日在我院心臟內(nèi)科病區(qū)住院行PCI術(shù),且術(shù)后到我院“冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”復(fù)診的患者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):1)住院期間低密度脂蛋白膽固醇<1.80 mmol·L-1;2)“冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”訪視次數(shù)< 2次。

    1.2 “冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”藥師的作用

    我院自2018年5月開設(shè)“冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”,就診群體為PCI術(shù)后患者。由心臟內(nèi)科醫(yī)師與心血管專業(yè)臨床藥師共同接診患者,醫(yī)師主要負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定,藥師主要負(fù)責(zé)藥物治療管理。

    藥師的主要任務(wù)如下:1)測量患者的血壓和心率,收集患者的相關(guān)檢驗和檢查結(jié)果,記錄患者的用藥史、生活史和家族史,評價患者藥物治療的效果、藥物不良事件的發(fā)生情況和用藥依從性,識別DRPs并采用PCNE分類系統(tǒng)(V9.0)對所有DRPs進行分類;2)向醫(yī)師提出治療建議,優(yōu)化藥物治療方案;3)向患者提供用藥教育和生活方式指導(dǎo);4)分析DRPs的問題類型、原因分型、干預(yù)類型、干預(yù)的接受度、解決狀態(tài),對DRPs進行系統(tǒng)、連貫且持續(xù)的監(jiān)護。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用Excel 2016及SPSS 23統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述;計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)進行統(tǒng)計描述。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本特征及DRPs發(fā)生情況

    符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共計67例,累計復(fù)診302例次,患者平均年齡為(61.9±9.7)歲,其中男性患者50例(74.6%)?;颊咦畛:喜⒌募膊∈歉哐獕海?8例,56.7%)、血脂異常(30例,44.8%)、糖尿?。?9例,28.4%)。藥師識別并干預(yù)的DRPs數(shù)量為116個,平均每例患者1.73個。年齡80歲以上、女性、BMI < 24 kg·m-2患者的DRPs率較高,詳見表1。

    表1 67例患者的基本特征及DRPs的發(fā)生情況Tab 1 Basic characteristics of 67 patients and the occurrence of DRPs

    2.2 DRPs的問題類型

    藥師識別并干預(yù)了116個DRPs,包括藥物治療有效性問題、安全性問題和其他問題。在所有DRPs的問題亞型中,排名前三位的是治療效果不佳、發(fā)生藥物不良事件、有未治療的癥狀或適應(yīng)證,詳見表2。

    表2 DRPs的問題分型Tab 2 Problems classification of DRPs

    其中,發(fā)生藥物不良事件前三位為:1)他汀類藥物所致的不良事件;2)降壓藥物所致的不良事件;3)藥物相互作用所致的不良事件。典型藥物相互作用案例如下:患者1,同時服用胺碘酮與阿托伐他汀,肌肉疼痛,藥師考慮是胺碘酮與阿托伐他汀發(fā)生相互作用所致,藥師建議醫(yī)師停用胺碘酮,醫(yī)師予以采納?;颊?,PCI術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林(100 mg,qd)與氯吡格雷(75 mg,qd)抗血小板治療,皮膚出現(xiàn)瘀斑,醫(yī)師欲將氯吡格雷減量至50 mg,qd,藥師追問患者得知其自行服用含有“三七粉”的保健品,藥師考慮是三者合用所致,建議患者停用該保健品,患者接受建議。

    2.3 DRPs的原因分型

    116個DRPs的原因分型包括藥物選擇、劑量選擇、患者相關(guān)、調(diào)劑和其他五類,對應(yīng)發(fā)生數(shù)及構(gòu)成比見表3。

    表3 DRPs的原因分型Tab 3 Causes classification of DRPs

    2.4 DRPs的干預(yù)類型

    一個DRPs可能會對應(yīng)多個干預(yù)類型,干預(yù)類型從醫(yī)師、患者、藥物與其他四個層面進行分析,詳見表4。

    表4 DRPs的干預(yù)類型Tab 4 Types of DRPs interventions

    2.5 干預(yù)的接受度與DRPs的解決狀態(tài)

    藥師為醫(yī)師提供99個干預(yù)措施,醫(yī)師接受94個,接受度為94.9%。藥師為患者提供17個干預(yù)措施,患者全部接受,接受度為100.0%。醫(yī)師與患者對藥師干預(yù)的總體接受度是95.7%。

    116個DRPs中,90個(77.6%)DRPs被全部解決或部分解決;15個(12.9%)DRPs沒有被解決;11個(9.5%)DRPs狀態(tài)不明。

    3 討論

    目前,多數(shù)醫(yī)藥聯(lián)合門診相關(guān)的研究均探討藥師對醫(yī)師用藥問題的干預(yù)情況,但這些研究并未采用系統(tǒng)化的分類工具分析藥師在其中識別與解決DRPs的具體內(nèi)容[10-11]。本研究中,心臟內(nèi)科醫(yī)師與心血管專業(yè)臨床藥師建立醫(yī)藥聯(lián)合門診,藥師精通藥理學(xué)知識,熟練運用PCNE分類系統(tǒng)及時識別與解決DRPs,最大程度的提高藥物治療的有效性與安全性,同時提升醫(yī)師對藥師建議的接受度,充分體現(xiàn)藥師在合理用藥方面的價值。

    3.1 提高藥物治療的有效性

    本研究結(jié)果顯示,藥師識別并干預(yù)的DRPs的問題類型主要為治療有效性,有效性問題占70.7%;而既往關(guān)于缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤患者的研究中,問題類型主要為治療安全性,安全性問題分別為60.2%、54.2%和78.2%[4-6]。這可能與患者的管理策略有關(guān),本研究中,就診群體為PCI術(shù)后患者,PCI術(shù)后患者的管理策略重點在于二級預(yù)防,應(yīng)積極控制患者的血壓、血糖、血脂、心率等指標(biāo)達(dá)標(biāo),以減少PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險,防止冠狀動脈粥樣硬化病程的進展,改善患者的長期預(yù)后[12-13]。

    常規(guī)治療下,PCI術(shù)后患者管理的現(xiàn)狀并不樂觀,存在藥物治療有效性低,患者用藥依從性差等問題[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者存在治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應(yīng)證、藥物治療無效等有效性問題,而有效性問題中13.4%是關(guān)于用藥依從性的問題。藥師對有效性問題進行干預(yù),醫(yī)師與患者對藥師干預(yù)的接受度為96.3%,最終78.0%的有效性問題被全部解決或部分解決。醫(yī)藥聯(lián)合門診中藥師借助PCNE分類系統(tǒng)快速識別有效性問題,及時提供個體化的干預(yù)方案,能夠提高藥物治療的有效性,可以使患者的相關(guān)指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo),盡早獲益。

    3.2 提高藥物治療的安全性

    藥物治療安全性的問題同樣不容忽視,本研究中安全性問題占25.0%,其中約半數(shù)由他汀類藥物引起,提示醫(yī)藥工作者應(yīng)重點關(guān)注PCI術(shù)后患者他汀類藥物的用藥安全性,特別是采用強化降脂治療的患者,更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能與肌酸激酶情況。

    此外,藥物相互作用(藥物與藥物、藥物與保健品)也是引起安全性問題的主要原因。本研究中的藥物相互作用案例1是同服胺碘酮與阿托伐他汀致肌痛,由于胺碘酮與阿托伐他汀存在相互作用,胺碘酮抑制CYP3A4介導(dǎo)的阿托伐他汀的代謝,二者聯(lián)用可使阿托伐他汀的血藥濃度升高,增加發(fā)生肌肉毒性的風(fēng)險。當(dāng)胺碘酮聯(lián)用高強度阿托伐他汀時更應(yīng)警惕,避免出現(xiàn)橫紋肌溶解的嚴(yán)重不良反應(yīng)[16]。案例2是雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合“三七粉”致出血,“三七粉”有活血功效,三者合用增加出血風(fēng)險?;颊咦孕蟹煤腥叱煞值谋=∑分鲁鲅陌咐惹耙延袌蟮繹9],提示藥師應(yīng)關(guān)注患者使用保健品的情況,避免藥物相互作用的發(fā)生。

    PCI術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物,如雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物,同時常合并多種慢性病,用藥種類多,易發(fā)生安全性問題。藥師應(yīng)與醫(yī)師密切合作,及時發(fā)現(xiàn)、處理藥物相互作用引起的不良反應(yīng)與藥物不良事件,最大程度降低患者的用藥風(fēng)險。

    3.3 提升醫(yī)師對藥師建議的接受度

    國外數(shù)據(jù)[10-11]顯示,在代謝綜合征、高血壓、糖尿病醫(yī)藥聯(lián)合門診中,醫(yī)師對藥師建議的接受度為70.3%~96.9%。本研究中醫(yī)師對藥師建議的接受度較高,為94.9%,藥師精通藥理學(xué)知識,可熟練運用PCNE分類系統(tǒng)及時識別與解決DRPs,發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、評價結(jié)果,對DRPs進行標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的閉環(huán)管理,體現(xiàn)藥師在合理用藥方面的價值,增加醫(yī)師對藥師的信任感與認(rèn)可度,從而提升醫(yī)師對藥師建議的接受度。

    3.4 PCNE分類系統(tǒng)在醫(yī)藥聯(lián)合門診應(yīng)用中的優(yōu)勢與不足

    PCNE分類系統(tǒng)是一個全面且規(guī)范化的DRPs分類工具,適用范圍廣,可應(yīng)用于住院、門診和社區(qū)患者。本研究中藥師將該分類系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)藥聯(lián)合門診患者,對DRPs的問題、原因、干預(yù)、干預(yù)的接受度和DRPs的解決狀態(tài)進行條理化解析,確保藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,有利于缺乏經(jīng)驗的年輕藥師開展藥學(xué)服務(wù),也有助于資深藥師更有針對性的開展藥學(xué)監(jiān)護,提高DRPs的識別與解決效率,保障患者合理用藥。但在PCNE分類系統(tǒng)使用的過程中,存在極少數(shù)DRPs容易歸錯類的問題,應(yīng)詳細(xì)記錄DRPs內(nèi)容,以便于事后再次核對校正。

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