彌漫性顱內(nèi)海綿狀血管瘤誤診為腦囊蟲(chóng)病1例

朱運(yùn)輝，宋萍萍，劉容容，許佳敏，張玉生

顱內(nèi)海綿狀血管瘤（intracranial cavernous angiomas，ICA）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱匿性血管畸形的一種，由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團(tuán)組成。根據(jù)尸檢和顱腦MRI研究結(jié)果，ICA人群發(fā)病率為0.4%～0.8%，占腦血管畸形10%～15%[1]。多發(fā)性ICA是指存在≥2個(gè)互不相連的ICA病灶，臨床上較少見(jiàn)。本文報(bào)道1例臨床罕見(jiàn)的多發(fā)性ICA病灶呈彌漫性分布，且長(zhǎng)期被誤診為腦囊蟲(chóng)病的患者，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以減少或避免誤診。

1 病例介紹

患者，男性，47歲，廣東省東莞市人。因“發(fā)作性神志不清伴肢體抽搐20余年，再發(fā)半月”于2019年10月9日收入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呓?0余年無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性神志不清，呼之不應(yīng)，伴左側(cè)肢體抽搐，無(wú)雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、舌咬傷、口吐白沫、大小便失禁等，每次持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，事后不能回憶，發(fā)作頻率每月1次至每天3次不等，間歇期無(wú)明顯不適。自發(fā)病后在外院和我院神經(jīng)內(nèi)科多次住院，完善顱腦CT平掃、顱腦MRI平掃加血管成像、腦電圖及腰椎穿刺腦脊液（常規(guī)、生化和三大染色）等檢查，均診斷為“腦囊蟲(chóng)病”“癥狀性癲癇”，并給予“吡喹酮片200 mg 2次/日”驅(qū)蟲(chóng)（每年1～2次），“托吡酯片100 mg 2次/日、卡馬西平片200 mg 4次/日、拉莫三嗪片50 mg 1次/日”抗癲癇治療，服藥不規(guī)律，療效欠佳，患者仍間斷性發(fā)作神志不清伴左側(cè)肢體抽搐。入院前半月患者類似發(fā)作1次后感頭暈、頭痛、左側(cè)肢體乏力，為進(jìn)一步治療以“腦囊蟲(chóng)病”收住院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：無(wú)特殊疾病史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史。否認(rèn)食用“生肉”習(xí)慣，偶有生吃黃瓜、西紅柿等蔬菜習(xí)慣。無(wú)煙酒等不良嗜好。

家族史：家族成員中無(wú)癲癇患者。否認(rèn)家族性遺傳病史。

入院查體：體溫36.8℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓122/77 mm Hg。全身皮下未觸及結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。心、肺、腹查體無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神志清楚，語(yǔ)言流利，精神和高級(jí)皮層功能正常。顱神經(jīng)檢查無(wú)異常。左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常。四肢肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、深淺感覺(jué)和腱反射均正常。雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能、血漿D-二聚體、降鈣素原、血同型半胱氨酸、病毒全套等檢查均正常，紅細(xì)胞沉降率40 mm/h（正常參考值0～20 mm/h）。腦脊液檢查：壓力145 mm H2O，外觀無(wú)色清亮，無(wú)凝塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1×106/L，氯115.9 mmol/L，葡萄糖4.5 mmol/L，總蛋白548.1 mg/L，革蘭氏、抗酸和墨汁染色均無(wú)異常，未見(jiàn)蟲(chóng)卵。

胸部X線片和CT平掃未見(jiàn)異常。

常規(guī)心電圖，頸部動(dòng)脈、心臟和肝膽胰脾彩超均無(wú)異常。

腦電圖檢查：右大腦半球各區(qū)見(jiàn)少量散在性正相尖波，右顳區(qū)見(jiàn)少量散在中-高波幅負(fù)相尖波。

顱腦CT平掃（2019-10-12）：雙側(cè)大腦半球見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影，邊界清；右側(cè)顳頂葉、海馬和腦橋見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，呈點(diǎn)片狀高密度致密影，結(jié)合既往病史考慮腦囊蟲(chóng)病可能性大（圖1）。

顱腦MRI平掃+增強(qiáng)（2019-10-20）：腦干、雙側(cè)小腦半球、大腦半球和側(cè)腦室多發(fā)囊狀異常信號(hào)影，邊界清楚，大部分病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈中央高信號(hào)，周邊見(jiàn)環(huán)形低信號(hào)，增強(qiáng)后不強(qiáng)化，小部分病灶T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈中心及外緣低信號(hào)并內(nèi)緣少許高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化（圖2～圖3）；SWI示雙側(cè)大腦半球、腦干、雙側(cè)小腦半球多發(fā)低信號(hào)病灶，考慮多發(fā)性ICA（圖4）。

入院診斷：

癥狀性癲癇（部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作發(fā)展

至全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作）

彌漫性ICA

診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)完善顱腦MRI和腰椎穿刺等檢查后診斷為彌漫性ICA，給予卡馬西平片200 mg 3次/日，丙戊酸鈉片500 mg 2次/日，拉莫三嗪片150 mg 2次/日和氯硝西泮片2 mg 3次/日抗癲癇治療后患者癥狀得以控制，左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)。患者拒絕行腦組織活檢及手術(shù)治療，住院1周病情好轉(zhuǎn)后帶藥出院，出院后定期門(mén)診復(fù)查。出院后堅(jiān)持服藥，1年內(nèi)患者僅癲癇發(fā)作2次。2020年5月20日復(fù)查顱腦MRI顯示顱內(nèi)病灶無(wú)明顯變化。

2 討論

圖1 顱腦CT平掃結(jié)果

圖2 顱腦MRI T1WI結(jié)果

多發(fā)性ICA臨床較少見(jiàn)，可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于20～50歲，約68%的患者顱內(nèi)病灶數(shù)≤10個(gè)，少數(shù)患者病灶數(shù)可達(dá)數(shù)十個(gè)，但病灶數(shù)近百個(gè)者非常罕見(jiàn)[2]。多發(fā)性ICA患者常見(jiàn)癥狀有癲癇發(fā)作（約33%）、癥狀性顱內(nèi)出血（約47%）和頭痛（約10%），部分病例無(wú)任何臨床癥狀而被顱腦影像學(xué)或尸檢偶然發(fā)現(xiàn)（約10%）[1]。顱腦影像學(xué)檢查是診斷ICA的主要手段，CT診斷價(jià)值有限，MRI是首選，較CT有更好的敏感性及特異性。ICA病灶可分布在顱內(nèi)任何部位，70%～80%見(jiàn)于幕上深部白質(zhì)，幕下以腦橋和小腦多見(jiàn)，在T1WI上病灶多呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低信號(hào)或稍高不均勻信號(hào)，無(wú)占位效應(yīng)。T2WI呈高或混雜信號(hào)，周圍環(huán)繞含鐵血黃素形成的低信號(hào)環(huán)，即典型“爆米花”或“桑葚樣”改變。伴有出血時(shí)，病灶顯示為均勻高信號(hào)影，且隨出血時(shí)間不同呈動(dòng)態(tài)改變，可分為Ⅰ～Ⅳ型[3-4]。SWI呈圓形/類圓形低信號(hào)影或低信號(hào)內(nèi)伴點(diǎn)狀、條狀或桑葚樣高信號(hào)，周圍有低信號(hào)環(huán)，即“鐵環(huán)征”。SWI對(duì)血液代謝物非常敏感，在識(shí)別ICA病灶部位、數(shù)量和大小等方面均優(yōu)于MRI普通序列，甚至梯度回波T2*加權(quán)成像[5]，故推薦為ICA患者顱腦MRI檢查的首選序列[6]。多發(fā)性ICA治療通常以手術(shù)切除為主，特別是對(duì)癥狀性病灶，手術(shù)困難者可行立體定向放射治療，輔以對(duì)癥處理[7-8]。

圖3 顱腦MRI T2WI結(jié)果

本例患者以癲癇起病，病情反復(fù)，曾多次住院被誤診為腦囊蟲(chóng)病。此次入院后首次加做顱腦MRI SWI序列檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)彌漫性病灶，其中大部分病灶在顱腦CT或常規(guī)MRI上都未檢測(cè)到，符合典型ICA改變，從而確診為彌漫性ICA。將ICA誤診為腦囊蟲(chóng)病偶見(jiàn)報(bào)道[9-11]。腦囊蟲(chóng)病是由豬帶絳蟲(chóng)囊尾蚴寄生于腦組織所致，主要因攝入被蟲(chóng)卵污染的食物而感染，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀等，顱腦影像學(xué)檢查也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)性病灶。ICA和腦囊蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)和顱腦影像學(xué)檢查有很多相似性，有時(shí)容易誤診。但是，腦囊蟲(chóng)病主要流行于我國(guó)華北、東北、西北和云南等地區(qū)；患者有絳蟲(chóng)病史或食用米豬肉史；大便檢查可發(fā)現(xiàn)絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵或妊娠節(jié)片；血常規(guī)和腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多；血清和腦脊液囊蟲(chóng)免疫學(xué)檢查陽(yáng)性；顱腦MRI在腦實(shí)質(zhì)（幕上灰白質(zhì)交界區(qū)多見(jiàn)）、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)直徑3～26 mm，單個(gè)或多個(gè)圓形或類圓形邊界清楚的囊性病變，囊壁或中央可見(jiàn)點(diǎn)狀頭節(jié)，病灶周圍無(wú)水腫或輕度水腫，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，有時(shí)合并鈣化、腦積水等表現(xiàn)[3，12]。部分腦囊蟲(chóng)病患者合并皮下結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)豬囊尾蚴。有的患者需要腦部病灶活檢才能確診。

圖4 顱腦MRI SWI結(jié)果

本例患者誤診原因與臨床醫(yī)師對(duì)這兩種疾病認(rèn)識(shí)不足，輔助檢查不夠全面和及時(shí)等多種因素有關(guān)。該患者未到過(guò)腦囊蟲(chóng)病疫區(qū)，無(wú)食生肉習(xí)慣，多次檢查血常規(guī)和腦脊液均未發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增高，這些均不支持腦囊蟲(chóng)病。未進(jìn)行過(guò)血清和腦脊液囊蟲(chóng)免疫學(xué)檢查，顱腦CT和MRI檢查閱片不夠仔細(xì)，以及未加做SWI序列等因素是造成本例誤診的重要因素。研究報(bào)道多發(fā)性ICA至少一半以上患者發(fā)病與CCM1、CCM2或CCM3基因突變導(dǎo)致的家族性ICA有關(guān)[13]，且可合并體內(nèi)其他臟器血管瘤病灶。遺憾的是，本例未對(duì)其家族其他成員進(jìn)行ICA篩查和基因檢測(cè)，也未完善全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查，不能排除是否為家族性ICA，以及其他臟器是否合并血管瘤。

總之，彌漫性ICA在臨床上罕見(jiàn)，若認(rèn)識(shí)不足易導(dǎo)致誤診，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。顱腦SWI序列對(duì)ICA診斷和鑒別診斷有重要臨床價(jià)值，應(yīng)作為ICA疑診患者顱腦MRI檢查時(shí)的首選序列。