液體衰減反轉恢復序列血管高信號征與急性缺血性卒中的臨床及影像學相關研究

鄭玉庭，徐玉珠，劉俊艷

FLAIR血管高信號（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH）征為FLAIR序列上沿著血管走行區(qū)分布的、腦溝內(nèi)點狀、管狀或蛇形的高信號影[1]。其主要形成機制為動脈嚴重狹窄或閉塞后，近狹窄閉塞端動脈（順行血流）或遠端軟腦膜側支動脈（逆向血流）血流速度緩慢、血管內(nèi)流空效應消失所致[2]。FVH征的出現(xiàn)與缺血性卒中的側支循環(huán)狀態(tài)有關[3-5]，且有研究提示超出DWI核心梗死灶范圍的FVH征，即FVH-DWI不匹配預示側支循環(huán)狀態(tài)良好，成為評估良好缺血半暗帶的影像學標志，以快速篩查血管再通適應證的人群[6-7]。因FVH征反映的是慢血流的存在，尤其是近閉塞性病變部位遠端的FVH征往往只是反映了順行的慢血流，與側支形成無關；也有研究認為FVH與血管狹窄程度無關[8]，也不能通過FVH的有無預測病變血管的部位[9]。故FVH對急性卒中的預測價值尚存爭議[8-9]。基于上述背景，本文利用FVH評分方法，探討FVH對病變血管狹窄程度、基線NIHSS評分及梗死灶分布部位的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性分析，納入2017年1月-2019年6月在河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)就診的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者。

納入標準：①年齡≥18歲;②發(fā)病前mRS＜2分；③DWI示大腦中動脈供血區(qū)的新發(fā)梗死灶，且基線NIHSS評分≤15分；④發(fā)病7 d內(nèi)完善核磁檢查，包括DWI、MRA及MRI（包括軸位FLAIR序列）。

排除標準：①頭顱CT發(fā)現(xiàn)有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；②DWI示大面積腦梗死者；③影像學資料不完善者；④頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄或閉塞者；⑤既往有卒中病史，且遺留的后遺癥影響本次基線NIHSS評分；⑥大腦前動脈及后循環(huán)供血區(qū)有新發(fā)梗死灶；⑦嚴重的偽影影響FVH判讀者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集患者基本信息，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中、心房顫動、吸煙史及入院NIHSS評分等。

1.2.2 影像學檢查、評估及分組 應用多模式MRI在德國西門子1.5T或3.0T磁共振成像系統(tǒng)標準頭線圈上完成，對患者進行包括DWI、T1WI、T2WI、FLAIR、3D TOF-MRA序列在內(nèi)的常規(guī)MRI掃描。

FVH評估及分組：依據(jù)ASPECT評分[10]對大腦中動脈供血區(qū)的劃分方法分別計算島葉（I）、M1～M6皮層區(qū)域FVH征評分，每個區(qū)域顯影FVH記1分，共0～7分。分為FVH＜4分和≥4分兩組。

DWI梗死部位評估：根據(jù)DWI梗死灶在大腦中動脈供血區(qū)的分布特點，分為穿支動脈型、分水嶺型、區(qū)域型（大腦中動脈遠端供血區(qū)皮層、皮層下梗死或兩者均有）、混合型（以上兩種或更多類型）[11]。

影像學評估由兩名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科及影像科醫(yī)師盲法評估影像學資料并達成一致意見，意見不一致時通過商議達成一致。

1.2.3 血管狹窄程度分級 采用WA SID 研究[12]以MRA評估顱內(nèi)動脈狹窄程度的方法，將顱內(nèi)頸內(nèi)動脈/大腦中動脈狹窄分為：輕度狹窄0～49%，中度狹窄50%～69%，重度狹窄70%～99%，閉塞100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用描述，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25～P75）描述，計數(shù)資料用例（%）表示。比較FVH≥4分與＜4分兩組之間血管狹窄部位及程度、入院NIHSS評分及腦梗死灶部位差異，正態(tài)分布的計量資料兩組比較使用t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量或有序變量組間比較使用兩獨立樣本秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。應用Spearman相關性分析顱內(nèi)動脈狹窄程度與FVH評分的相關性，相關系數(shù)為r。以MRA作為血管閉塞的診斷標準，使用ROC曲線評估FVH評分對血管閉塞的診斷價值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入214例大腦中動脈供血區(qū)AIS患者，平均年齡65.00±12.93歲，男性占63.55%。FVH＜4分組163例，F(xiàn)VH≥4分組51例，共119例（55.6%）患者出現(xiàn)FVH征。兩組患者間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中、心房顫動、吸煙史均無統(tǒng)計學差異（表1）。

2.2 FVH的分布規(guī)律 利用ASPECTS評分對大腦中動脈皮層的劃分方法進行評估，結果顯示FVH在大腦中動脈各皮層供血區(qū)的出現(xiàn)率自高向低依次為M5（36.9%）、M2（34.1%）、M6（29.4%）、I（26.2%）、M3（23.8%）、M4（14.5%）及M1（6.1%）。

2.3 兩組血管病變部位的比較 頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段病變在FVH≥4分組比例高于FVH＜4分組（41.7%vs22.3%，P=0.011）。而大腦中動脈M1、M2及M3段病變構成比兩組間比較無統(tǒng)計學差異（表1）。

2.4 兩組血管狹窄程度的比較 Spearman分析示FVH評分（0～7分）與血管狹窄程度呈正相關（r=0.504，P＜0.001）。FVH≥4分組動脈閉塞者比例明顯高于FVH＜4分組（54.9%vs9.2%，P＜0.001），動脈輕度狹窄比例低于FVH＜4分患者組（9.8%vs54.0%，P＜0.001）。兩組患者中、重度狹窄動脈構成比比較無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 不同F(xiàn)VH分組臨床資料和影像參數(shù)的比較

2.5 FVH評分對血管閉塞的診斷價值 血管閉塞患者與非閉塞患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史方面均無統(tǒng)計學差異，但兩組患者在FVH評分上具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。ROC曲線分析示FVH評分診斷血管閉塞的最佳界值為3分，對應的曲線下面積為0.798（95%CI0.714～0.881），Youden指數(shù)為0.545。以MRA作為血管閉塞的診斷標準，其診斷血管閉塞的敏感度為74.4%、特異度為80.1%（圖1）。

2.6 兩組NIHSS評分的比較 FVH≥4分組入院NIHSS評分高于FVH＜4分組[4（2～6）分vs3（1～4）分，P=0.033]，提示與FVH低評分組相比，F(xiàn)VH高評分組入院神經(jīng)功能缺損程度較重。

圖1 FLAIR血管高信號評分評估血管閉塞的ROC曲線

2.7 兩組梗死灶部位的比較 梗死灶分布特點上，F(xiàn)VH≥4分組以分水嶺梗死最多見，所占比例高于＜4分組（43.1%vs20.9%，P=0.002）；FVH＜4分組以穿支動脈梗死型最常見，所占比例高于≥4分組（52.8%vs19.6%，P＜0.001）（圖2）；兩組患者區(qū)域型及混合型比例相比無統(tǒng)計學差異（表1）。

圖2 不同F(xiàn)VH評分患者血管狹窄程度和梗死灶分布的影像表現(xiàn)

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄/閉塞病變不僅影響病變局部區(qū)域的腦血流動力學，也可通過側支循環(huán)的建立改變相鄰動脈供血區(qū)的血流動力學[13]。如頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄/閉塞的患者，狹窄動脈近端及遠端血流速度減慢，而同側大腦后動脈、大腦前動脈血流量代償增多，提示大腦前動脈-大腦中動脈或大腦后動脈-大腦中動脈之間經(jīng)由軟腦膜動脈建立側支循環(huán)。M5、M2分布區(qū)為大腦中動脈二級分支最直接的供血區(qū)。FVH可代表顱內(nèi)動脈狹窄后的順行慢血流或閉塞后相鄰動脈逆行代償?shù)穆?。因正常流速的動脈在FLAIR序列呈現(xiàn)流空效應，即黑血現(xiàn)象。當動脈嚴重狹窄引起血流動力學改變、血流速度減慢致流空效應消失，F(xiàn)LAIR序列呈現(xiàn)血管高信號征[2]。有研究提出不同位置的FVH征提示不同的血流狀態(tài)：外側裂的FVH征與狹窄動脈殘端緩慢順行的血流有關，不代表側支循環(huán)建立；而皮層溝內(nèi)檢測的FVH征代表軟腦膜動脈側支逆行的緩慢血流[14]。由此可見，并非所有的FVH征均可作為側支循環(huán)的評估指標用于臨床預后評估。

本研究分析了FVH征對大腦中動脈狹窄嚴重程度、梗死灶分布及卒中嚴重程度的評估價值，結果發(fā)現(xiàn)有55.6%大腦中動脈皮層供血區(qū)梗死的AIS患者可見FVH，尤以M5、M2區(qū)顯影率最高，M4、M1區(qū)FVH顯影率最低。應用Spearman相關分析示，F(xiàn)VH評分與動脈狹窄程度呈正相關（r=0.504，P＜0.001），且FVH≥3分預測動脈閉塞的敏感性和特異性均高。以往研究也證實FVH征可反映顱內(nèi)動脈狹窄程度[4，14]。Mahdjoub等[4]對244例大腦中動脈供血區(qū)AIS患者，于血管再通治療前評估FVH，結果顯示FVH評分越高，近端動脈閉塞患者所占比例越大。Liu等[14]納入233例共260條大腦中動脈M1段動脈粥樣硬化病變的患者，76個部位可見FVH征，依據(jù)FVH的有無及顯影部位進行分級，即FVH未顯影為0級、外側裂區(qū)為1級、外側裂及顳枕交界區(qū)為2級、延伸至額頂葉的FVH為3級（包含1或2級FVH）；經(jīng)Spearsman秩相關分析顯示FVH分級越高，M1段狹窄程度越嚴重（r=0.322，P＜0.001）。以上與本研究結論相似。也有研究提出不同觀點，認為顱內(nèi)動脈狹窄程度與FVH征無相關性（r=0.383，P=0.143）[8]。該結論不同的原因可能與其定性評估FVH有關，不同于其他研究使用FVH評分半定量評估法，F(xiàn)VH評價方法的不同可能影響研究結論；且研究樣本量較小也會出現(xiàn)選擇偏倚。本研究以MRA作為血管閉塞的診斷標準，采用ROC曲線分析顯示FVH≥3分可較好預測血管閉塞，預測動脈閉塞的敏感度（74.4%）和特異度（80.1%）均較佳。與Cheng等[15]研究結論相似。

本研究顯示FVH評分亦可反映卒中嚴重程度，且FVH≥4分患者的基線NIHSS評分更高。最新研究依據(jù)卒中發(fā)病至MRI檢查時間將入組的459例患者分為≤7 d、8～14 d、≥14 d，共3組，結果表明僅發(fā)病7 d內(nèi)FVH陽性與陰性組之間入院NIHSS評分有統(tǒng)計學差異，且FVH陽性組NIHSS評分更高[6（3～10）分vs4（2～7）分，P=0.020][16]。另有報道FVH≥4分者神經(jīng)功能缺損程度較重（P=0.020）[3]。以上與本研究結論一致，可能與廣泛的FVH征（即超過4個軸位層面均顯影FVH）有關，這反映了病變血管遠端較嚴重的低灌注狀態(tài)，導致相應的梗死灶體積較大[17]，入院時神經(jīng)功能缺損程度較重。來自于國外卒中患者的研究得出不同的結論，即FVH評分高低與入院NIHSS評分無關，但評分較高者早期神經(jīng)功能改善較好[4]。

本研究提示FVH評分高低與梗死部位存在一定關聯(lián)性。表現(xiàn)為FVH≥4分患者分水嶺梗死更多見，而穿支動脈梗死更多見于FVH＜4分患者。由于分水嶺梗死機制主要與血流動力學障礙所致的低灌注有關，或者血流灌注不充分導致微栓子滯留，動脈-動脈栓塞機制也參與其中[18-19]。該梗死類型患者多存在近端動脈嚴重狹窄或閉塞，狹窄遠端反映慢血流或側支循環(huán)的FVH征即顯影。

穿支動脈型梗死機制為穿支動脈脂質透明樣變、穿支動脈粥樣硬化或載體動脈大腦中動脈粥樣硬化病變累及穿支動脈[20-21]。若僅為穿支動脈病變而載體動脈無狹窄，大腦中動脈血流速度正常且無血流動力學紊亂，F(xiàn)LAIR序列上呈流空效應[2]，則無FVH征顯影。大腦中動脈粥樣硬化病變所致穿支動脈型梗死多見于血管輕度狹窄者[20-21]，相應供血區(qū)FVH顯影率較低。

也有文獻報道了不同的結論。有研究認為Olindo等[22]提出的FVH評分（該評分是選定T2-FLAIR上大腦中動脈M1開始出現(xiàn)的以上10個層面，若有一層面FVH陽性則評為1分，兩層面FVH陽性則評為2分，最多為10分，若無層面顯示FVH，則記為0分）≥4分者穿支動脈梗死型最常見，其次為分水嶺梗死型，該FVH評分＜4分者以大面積梗死最常見，且兩組患者組間梗死模式有統(tǒng)計學差異，其解釋為FVH低評分組側支循環(huán)不良，梗死灶較大[23]。

FVH常見于顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的AIS患者，可反映慢血流的存在，不同位置的FVH征臨床評估作用不同。本研究結果表明FVH評分可間接評估顱內(nèi)動脈狹窄程度，也可反映入院時卒中病情嚴重程度及梗死灶分布部位。以MRA作為血管閉塞的診斷標準時，F(xiàn)VH評分預測血管閉塞有較高的敏感度和特異度，其診斷的最佳界值為FVH≥3分。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較少；其次，本研究納入心源性卒中患者，不能除外血栓對FVH顯影率的影響；最后，本研究未進一步分析FVH征對AIS患者病情進展及預后的預測價值?？紤]FVH征對重度狹窄/閉塞的血管更敏感，未來可探討在這類患者中FVH的臨床診斷價值及對病情進展和預后的評估作用。

【點睛】FLAIR血管高信號征可間接評估顱內(nèi)動脈狹窄程度，也可反映梗死灶的分布部位。