醫(yī)院醫(yī)保管理中網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的重要性

殷迪

摘? 要：在現(xiàn)代技術(shù)的飛速發(fā)展中，信息技術(shù)在醫(yī)院管理環(huán)節(jié)的應(yīng)用日益擴(kuò)大，要真正處理好醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的問題，就不能夠固守傳統(tǒng)，而是要充分面向信息化社會，注重信息化管理方法的應(yīng)用，只有這樣才能夠把握醫(yī)?，F(xiàn)代化發(fā)展的全局。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和醫(yī)院醫(yī)保管理的結(jié)合，能夠依托信息化系統(tǒng)的優(yōu)勢，妥善處理好各項(xiàng)業(yè)務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保管理方法改革，促進(jìn)醫(yī)保管理跨越式發(fā)展，給醫(yī)院在新時期的改革與綜合建設(shè)提供技術(shù)支撐。醫(yī)院在醫(yī)保管理當(dāng)中應(yīng)該正確認(rèn)識信息技術(shù)的重要價值，正確認(rèn)識信息技術(shù)的重要價值，并把先進(jìn)技術(shù)手段和醫(yī)保管理過程結(jié)合起來，以尋求更大的綜合效益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保管理;網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù);重要性

分類號：TP393.08

新醫(yī)改的持續(xù)落實(shí)為醫(yī)保的全面覆蓋提供了保障和動力，不過也是在這樣的背景之下，使得醫(yī)院面臨醫(yī)保部門的嚴(yán)厲監(jiān)管，這無疑給醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)保管理提出了更高層次的要求，也需要醫(yī)院妥善處理好醫(yī)保部門、患者與自身之間的利益關(guān)系。信息化發(fā)展是醫(yī)院管理建設(shè)的未來趨勢，有效依托先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，改進(jìn)醫(yī)保管理策略，是目前提升醫(yī)院服務(wù)水平的重中之重。醫(yī)院應(yīng)該在正確把握信息化趨勢，適應(yīng)新時代的背景下，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)和醫(yī)保管理的結(jié)合水平，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保管理的信息化管控，避免違法違規(guī)行為。

一、醫(yī)保管理的特征

醫(yī)保管理是踐行醫(yī)保制度的根基，同時也是切實(shí)提高醫(yī)保管理績效的關(guān)鍵。醫(yī)保管理特點(diǎn)可以概括為以下幾點(diǎn)：一是管理涉及面廣。醫(yī)院醫(yī)保管理是內(nèi)部管理的重點(diǎn)管理內(nèi)容多涉及面廣，需要基于醫(yī)院特征找到恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?，并對醫(yī)護(hù)人員和各個科室診療行為進(jìn)行規(guī)范和約束;對醫(yī)保政策落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理;監(jiān)管醫(yī)生用藥是否嚴(yán)格依照醫(yī)保目錄;規(guī)范醫(yī)務(wù)人員報費(fèi)和報費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的契合度;對醫(yī)保方面的知識進(jìn)行有效培訓(xùn)等。二是政策管理時效性。在醫(yī)保管理當(dāng)中應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)的醫(yī)保政策，而隨著時間的推移以及政策的落實(shí)，國家會出臺一定的政策措施，對傳統(tǒng)模式進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整，以便對日益產(chǎn)生的新情況和新問題進(jìn)行解決。這讓醫(yī)保政策管理顯現(xiàn)出明顯的時效性，必須隨著政策調(diào)整而進(jìn)行相應(yīng)的改變，體現(xiàn)出與時俱進(jìn)的特征。三是醫(yī)保信息流暢要求高。伴隨醫(yī)院規(guī)模增大以及醫(yī)保制度和醫(yī)保改革的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保管理的重要價值也不斷顯現(xiàn)，對于醫(yī)保信息的需求也明顯增加。不管是要維護(hù)整個醫(yī)療保險系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)效果，還是要切實(shí)維護(hù)好廣大患者的利益，都必須確保醫(yī)保信息的流暢度，促進(jìn)各方面信息的有效傳播與溝通共享，從而讓醫(yī)保管理朝著更加規(guī)范化和民意化的方向發(fā)展。四是側(cè)重宣傳教育。醫(yī)療保險屬于政策性極強(qiáng)的工作，隨時都可能有新政策頒布或者是政策變更，那么醫(yī)保管理人員必須對新政策進(jìn)行正確把握并做好準(zhǔn)確解讀，利用多元化平臺進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳普及相關(guān)知識，從而為政策執(zhí)行和醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提升提供保障。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理中網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的重要性

伴隨新醫(yī)改的推進(jìn)落實(shí)，群眾參保人數(shù)逐步增多，無疑給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了極大的挑戰(zhàn)和沖擊。部分省份已推進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算政策，越來越多的醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐步落實(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，這讓醫(yī)保管理信息化成為重要發(fā)展趨勢。怎樣把醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行有效銜接，有效減少醫(yī)保報賬等工作的手續(xù)和流程，給患者就醫(yī)提供更大的便利是目前需要解決的緊迫性問題。在醫(yī)保制度日益完善的背景下，醫(yī)保目錄與支付類別明顯增多，要求醫(yī)院提高結(jié)算的速度與質(zhì)量。傳統(tǒng)方法依然無法滿足實(shí)際需求，推動醫(yī)保管理現(xiàn)代化和信息化成為一種必然。網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理當(dāng)中的運(yùn)用有助于對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，也可以為新醫(yī)療制度的落實(shí)提供良好保障，有效過濾醫(yī)院違法違規(guī)行為，減少人力管理的負(fù)擔(dān)，順應(yīng)醫(yī)院信息化改革趨勢，為醫(yī)保政策的全面推廣提供支撐。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理中網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)應(yīng)用等策略

3.1加強(qiáng)信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管護(hù)

網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理當(dāng)中至關(guān)重要，其中最為基礎(chǔ)的內(nèi)容就是做好對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的維護(hù)管理工作，主要涉及到醫(yī)保材料、藥品、診療項(xiàng)目這幾個方面。醫(yī)保政策落實(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)院全面有效維護(hù)這幾個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其中無疑會涉及到設(shè)備、財務(wù)、信息等諸多內(nèi)容。只有做好這樣的基礎(chǔ)工作，才可以在門診的各類系統(tǒng)中設(shè)置與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)相符的收費(fèi)套餐，提高醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)的科學(xué)性與規(guī)范性，確保各類門診處方和系統(tǒng)自動匹配，降低差錯發(fā)生率，給醫(yī)生開具醫(yī)囑提供有效的信息支持。在住院收費(fèi)系統(tǒng)方面，針對醫(yī)保政策當(dāng)中的禁止或者是限制類項(xiàng)目，應(yīng)該最大化運(yùn)用信息系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫當(dāng)中進(jìn)行有效設(shè)置限定，解決住院醫(yī)?；颊呤斟e費(fèi)等不良問題，防止醫(yī)生在診療環(huán)節(jié)不準(zhǔn)確落實(shí)醫(yī)保政策而違法違規(guī)的情況出現(xiàn)。

3.2做好醫(yī)保處方管理工作

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的推進(jìn)過程中，常常會面臨的一個問題，就是醫(yī)?；颊哂酶鞣N理由要求超量開藥和超病種用藥的問題。部分醫(yī)務(wù)人員為防范醫(yī)患糾紛問題，同時也為了解決醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控方面的限制，讓患者利用掛多號、分解大處方、重復(fù)開藥等方法解決這樣的問題。這樣的行為對于醫(yī)保政策的落實(shí)是非常不利的，想要切實(shí)避免類似現(xiàn)象出現(xiàn)，必須注意在醫(yī)院信息化系統(tǒng)運(yùn)行當(dāng)中設(shè)置保掛號控制，對掛號情況進(jìn)行有效約束，另外設(shè)置區(qū)域智能提示提醒醫(yī)生，患者最近是不是在本區(qū)其他醫(yī)院開過同類藥品;對重點(diǎn)藥品的輸入進(jìn)行有效限制。這一系列的措施可以在一定程度上，加大醫(yī)院醫(yī)保藥品處方管理，防范醫(yī)保違規(guī)問題的出現(xiàn)。由此觀之，網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)在醫(yī)保管理當(dāng)中有著不可替代的作用，是切實(shí)處理好醫(yī)保處方管理問題的重要舉措。

3.3完善醫(yī)保質(zhì)量控制系統(tǒng)

隨著醫(yī)保管理和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)整合程度的提高，越來越多的醫(yī)院構(gòu)建專門的信息化管理系統(tǒng)，應(yīng)對系統(tǒng)功能模塊進(jìn)行完善，以滿足新時期醫(yī)保管理的要求，促進(jìn)醫(yī)保政策的順利落實(shí)。當(dāng)然醫(yī)院在對現(xiàn)有信息化管理系統(tǒng)進(jìn)行利用的同時，還應(yīng)該積極研究開發(fā)醫(yī)保管理模塊，注意把醫(yī)保系統(tǒng)和政策聯(lián)系起來，充分滿足醫(yī)保財務(wù)管理信息化的要求，并基于系統(tǒng)獲取多樣化的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，把業(yè)務(wù)管理提高到?jīng)Q策階段，也為醫(yī)保宏觀管理提供大量的信息數(shù)據(jù)支持。依托信息系統(tǒng)可以滿足多樣化數(shù)據(jù)與指標(biāo)的查詢要求，比方說查詢大病報銷費(fèi)用清單等，當(dāng)然也能夠統(tǒng)計(jì)和計(jì)算出院人次、人均費(fèi)用、藥費(fèi)比率等相關(guān)數(shù)據(jù)。在上述數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上建構(gòu)醫(yī)院醫(yī)保主控體系，把醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院考核的指標(biāo)開展總結(jié)研究，進(jìn)而制定醫(yī)保管理目標(biāo)和策略，把措施細(xì)化到每個科室和科室當(dāng)中的每個人員身上，利用指標(biāo)考核的方式落實(shí)獎罰機(jī)制，提高管理質(zhì)量和規(guī)范化水平。

3.4積極落實(shí)醫(yī)保動態(tài)監(jiān)控

在醫(yī)保管理落實(shí)過程中，監(jiān)督管理方法經(jīng)歷了從傳統(tǒng)到現(xiàn)代的變化。過去選用的是手工抽查患者病歷和處方的方式進(jìn)行監(jiān)控，哪怕是發(fā)現(xiàn)了其中的疑點(diǎn)，但由于受信息數(shù)量制約，只能被理解成是小問題，不過從整個醫(yī)院整個醫(yī)院系統(tǒng)上看卻可能是大問題。網(wǎng)絡(luò)信息化技術(shù)的運(yùn)用可以改變當(dāng)前的不良發(fā)展現(xiàn)狀，運(yùn)用數(shù)據(jù)化繳費(fèi)處方與電子病歷，就可以動態(tài)監(jiān)管臨床診斷與治療工作，全面實(shí)時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療行為?；谛畔⒒到y(tǒng)，能夠總結(jié)不同患者費(fèi)用清單，歸納患者在何時用過怎樣的藥物和進(jìn)行過怎樣的檢查。審核人員可對患者開展檢查，對照評估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn);檢查用藥方法和相關(guān)要求的，符合程度彌補(bǔ)病例當(dāng)中的缺陷，并做好臨床上的溝通，進(jìn)而維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療費(fèi)用;分析入院診斷和相關(guān)費(fèi)用的構(gòu)成情況，進(jìn)行信息追蹤，進(jìn)而為優(yōu)化臨床路徑和改進(jìn)各個科室的相關(guān)工作提供參考意見。除此以外，可以依托先進(jìn)的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)制定統(tǒng)計(jì)和分析模型，把握宏觀趨勢，確定違規(guī)傾向與問題趨勢，找到監(jiān)督管理的側(cè)重點(diǎn)。

3.5依托技術(shù)促進(jìn)醫(yī)保宣傳

信息不對稱是當(dāng)前造成醫(yī)患糾紛的主要原因，而這種問題的存在會帶來醫(yī)患關(guān)系緊張的問題，無法確保醫(yī)院的正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)，也會影響醫(yī)保政策的落實(shí)。醫(yī)保部門可專門構(gòu)建醫(yī)?；颊呔驮\信息系統(tǒng)，假如參保人員針對就診信息或用藥存在疑慮，則可以進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行查詢。另外，依托這個系統(tǒng)，還可就國家醫(yī)保政策和有關(guān)醫(yī)保信息進(jìn)行宣傳推廣，使得患者能夠?qū)︶t(yī)保政策有更加全面的了解，提升醫(yī)保工作的規(guī)范性，也吸引更多患者參保。在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的支持之下，信息的溝通共享變得越來越便利，降低政策宣傳難度。

醫(yī)院處在醫(yī)保管理一線，在醫(yī)保管理工作的落實(shí)過程中面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著新醫(yī)改工作的持續(xù)深入，醫(yī)院醫(yī)保管理也必須邁入新臺階，積極探索研究全新的管理路徑，尋求信息化發(fā)展的方法。醫(yī)院在醫(yī)保管理工作的推進(jìn)當(dāng)中，應(yīng)該建立信息化管理目標(biāo)，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用價值，變革傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，有效消除人工管理帶來的問題和弊端，從而為醫(yī)保管理工作的全面優(yōu)化提供支持。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡成雅，聞大翔，張繼東等.信息技術(shù)與醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2020，23（10）：324.

[2] 明星辰，王玉貴，涂自良.基于信息化的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，17（3）：59-61.

[3] 冷鍇.信息技術(shù)在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2018，（6）：464-466.

[4] 江鴻，梅文華.醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院管理的影響與對策研究 [J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志， 2019，2（31）：6-8.

[5] 張紅，何蓓.蘇州市大范圍統(tǒng)一門診管理的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)療保險理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新，2018，（05）：599-605.

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