以社區(qū)獲得性肺炎為例探究某三級醫(yī)院單病種臨床路徑管理效果

姬海燕 錢晨 龔愛紅 王學(xué)偉

基金項目：寧夏醫(yī)科大學(xué)科學(xué)研究基金資助項目（XM2019079）

摘要：目的 分析實(shí)施單病種臨床路徑管理前后社區(qū)獲得性肺炎單病種指標(biāo)變化情況。方法? 收集某三級醫(yī)院2017-2019年收治的主要診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者病歷資料，以該院啟動單病種管理起始時間為界比較兩組數(shù)據(jù)，分析其住院天數(shù)、費(fèi)用情況、藥占比情況、耗占比情況。結(jié)果 通過對5718例病例資料的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)明顯縮短、住院費(fèi)用、藥占比均明顯下降、耗占比視情況有增有降。結(jié)論 某三級醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎在實(shí)施單病種臨床路徑管理后住院時間明顯縮短、住院費(fèi)用明顯降低，為我區(qū)醫(yī)療政策改革效果提供了數(shù)據(jù)支持。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎;單病種;住院天數(shù);住院費(fèi)用

中國分類號：R197.323

Abstract：Objective To analyze the changes of single disease indicators of community-acquired pneumonia before and after the implementation of single disease clinical pathway management. Methods The medical records of patients with primary diagnosis of community-acquired pneumonia admitted to a tertiary hospital from 2017 to 2019 were collected. The starting time of single disease management in the hospital was taken as the boundary to compare the two groups of data， and the length of stay， cost， drug ratio and consumption ratio were analyzed. Result Through the data analysis of 5718 cases， it was found that the length of hospitalization was significantly shortened， the hospitalization cost and the drug ratio were significantly decreased， and the consumption ratio was increased or decreased depending on the situation. Conclusion After the implementation of single disease clinical pathway management in a tertiary hospital for community-acquired pneumonia， the length of stay in hospital was significantly shortened and the cost of hospitalization was significantly reduced， which provided data support for the effect of medical policy reform in our district.

Key words：Community acquired pneumonia;Single diseases;hospitalization days;hospital costs

隨著國家醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，地方醫(yī)保政策的不斷細(xì)化，醫(yī)院管理力度的加大，精細(xì)化管理思路深入臨床。社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），是一種常見的嚴(yán)重危害人類健康的感染性疾病之一，但其診斷和治療水平參差不齊，且費(fèi)用高昂[1]。而臨床路徑（clinical pathway，CP）作為一種新的臨床診療規(guī)范管理方式，近年來開始應(yīng)用于CAP的臨床診治，以期可以提高治療有效率、減少開支。本文以CAP（ICD-10編碼J15.902）為例，探討某三級醫(yī)院單病種臨床路徑管理后的效果，從而為進(jìn)一步研究單病種臨床路徑管理政策提供參考。

一、資料與方法

1.收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總院2017-2019年收治的主要診斷為CAP的確診病例，以該院啟動單病種管理起始時間為界比較兩組數(shù)據(jù)（其中1組為單病種付費(fèi)前數(shù)據(jù)，2組為單病種付費(fèi)后數(shù)據(jù)）的平均住院天數(shù)、總費(fèi)用、藥占比、耗占比等指標(biāo)。

2.病歷資料納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇醫(yī)囑離院且轉(zhuǎn)歸情況為治愈或好轉(zhuǎn)患者。

3.利用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組計量資料數(shù)據(jù)對比采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、 結(jié)果

1.一般情況：2017-2019年共收集病歷5718份，其中實(shí)行單病種付費(fèi)前750份，實(shí)行單病種付費(fèi)后4968份。按低、中、高年齡段分組后發(fā)現(xiàn)，實(shí)行單病種付費(fèi)后，低年齡組患者明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=827.99，P=0.000）。按入院病情危重患者、一般患者分組后發(fā)現(xiàn)，實(shí)行單病種付費(fèi)后，急?；颊呙黠@增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=528.20，P=0.000）。

2.實(shí)施單病種臨床路徑管理前后CAP住院天數(shù)對比情況 患者總體情況中住院天數(shù)在實(shí)施單病種臨床路徑管理后縮短近3.5天，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其住院天數(shù)分別縮短4.7天和2.0天，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3.實(shí)施單病種臨床路徑管理前后CAP住院費(fèi)用對比情況 患者總體情況中住院費(fèi)用在實(shí)施單病種臨床路徑管理后減少近3000元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其住院費(fèi)用分別減少約5000元、1000元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

4.實(shí)施單病種臨床路徑管理前后CAP藥品費(fèi)用對比情況 患者總體情況中藥品在實(shí)施單病種臨床路徑管理后減少近3500元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其藥品費(fèi)用分別減少約5700元、1800元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

5.實(shí)施單病種臨床路徑管理前后CAP藥品費(fèi)用占比對比情況 患者總體情況中藥品在實(shí)施單病種臨床路徑管理后減少近24%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其藥品費(fèi)用占比分別減少約22%、16%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

6.實(shí)施單病種臨床路徑管理前后CAP耗材費(fèi)用對比情況 患者總體情況中耗材費(fèi)用在實(shí)施單病種臨床路徑管理后減少近200元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其耗材費(fèi)用分別減少約600元、126元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

7.實(shí)施單病種臨床路徑管理前后CAP耗材費(fèi)用占比對比情況 患者總體情況中耗材費(fèi)用占比在實(shí)施單病種臨床路徑管理后增加2%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，急危重患者和一般患者，其耗材費(fèi)用占比有增有減分別是1.2%、0.8%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

三、討論

實(shí)施臨床路徑管理后，明顯提升了對CAP的甄別能力，有利于盡早確定是否進(jìn)入路徑，使患者病情盡快得到控制，從而縮短住院時間，為加快床位周轉(zhuǎn)打好基礎(chǔ)。隨著患者年齡增加，尤其是老年人的并發(fā)癥或伴隨癥相對較多，故其住院時間和費(fèi)用往往較高[2]。本研究中的數(shù)據(jù)特點(diǎn)符合這一實(shí)際情況。另外，單病種付費(fèi)制度推進(jìn)了三級醫(yī)院分級診療工作，從數(shù)據(jù)中看到危重患者數(shù)量及嬰幼兒患者數(shù)量明顯增加（嬰幼兒病情變化快，患兒家長更傾向于選擇三級醫(yī)院就診），普通患者則被順利分流到基層醫(yī)院就診。

研究表明[3]，實(shí)施臨床路徑管理后，社區(qū)獲得性肺炎的住院時間明顯縮短，耗材費(fèi)用及耗材占比總體略有增長，其中普通患者耗材占比有所下將。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果符合實(shí)際情況，體現(xiàn)了醫(yī)院的科學(xué)化管理。本次研究結(jié)果顯示，我院的住院總費(fèi)用和藥品費(fèi)用明顯下降，住原因可能有以下兩個：⑴ 全區(qū)2018年初起實(shí)行藥品零加成，使得住院總費(fèi)用和藥品費(fèi)用均受影響;⑵ 藥占比明顯下降說明單病種臨床路徑管理后，臨床科室對合理用藥事項作出新的規(guī)范，進(jìn)一步使得藥品費(fèi)用下降，從而使得住院費(fèi)用下將明顯。

因此，臨床路徑在醫(yī)院中的積極應(yīng)用，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)護(hù)資源合理利用、提高醫(yī)院競爭力，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。單病種付費(fèi)是以臨床路徑為基礎(chǔ)和前提，本研究所用的數(shù)據(jù)證實(shí)了我院引入單病種臨床路徑管理的效果顯著。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱迎鋼，瞿介明. 臨床路徑在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志[J].2010，9（1）：97-99.

[2]李嵐，楊澈，劉瑛，周洪柱.某三級綜合醫(yī)院超長住院日患者的影響因素分析及應(yīng)對策略[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2020，18（4）：38-41.

[3] 劉祥英，黃文劍，吳金星. 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用分析[J].中國病案， 2016，17（11）：59-60.

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