讓人民群眾享有更高質(zhì)量醫(yī)療保障

俞善浚

黨的十九屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出了“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重大任務(wù)，充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想，對(duì)增進(jìn)人民健康福祉產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。經(jīng)過(guò)20多年的艱苦努力，江蘇已經(jīng)初步建立起與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，覆蓋城鄉(xiāng)各類人群、制度架構(gòu)基本健全、待遇水平穩(wěn)步增長(zhǎng)、服務(wù)水平持續(xù)優(yōu)化的醫(yī)療保障體系。江蘇醫(yī)療保障部門成立以來(lái)，在黨中央和省委堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療保障制度改革向縱深推進(jìn)，開(kāi)創(chuàng)了新時(shí)代全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新局面，人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感顯著提升。

著力破解政策碎片化嚴(yán)重等突出問(wèn)題，基本醫(yī)保制度建設(shè)取得突破

江蘇是全國(guó)最早試點(diǎn)建立基本醫(yī)保制度的地區(qū)，各地通過(guò)摸索實(shí)踐，普遍建立以縣級(jí)統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)保制度，但也造成了政策碎片化嚴(yán)重、統(tǒng)籌層次低等突出問(wèn)題。江蘇省醫(yī)療保障局成立后，將提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次擺上重要位置，立即組織開(kāi)展集體大調(diào)研，并積極爭(zhēng)取將此項(xiàng)改革列入省委深化改革委員會(huì)年度工作要點(diǎn)和省政府年度工作報(bào)告。通過(guò)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，著重在“全面做實(shí)”上下功夫，體現(xiàn)在以基金管理統(tǒng)收統(tǒng)支為重點(diǎn)，實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。通過(guò)努力，目前13個(gè)設(shè)區(qū)市均實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，7個(gè)設(shè)區(qū)市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支，徹底改變基本醫(yī)保一直停留在縣級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，政策的統(tǒng)一性、規(guī)范性和公平性將得到大幅提升。同時(shí)在全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌制度的引領(lǐng)下，我們制定了統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)，統(tǒng)一規(guī)范了全省異地就醫(yī)相關(guān)待遇政策，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范了全省醫(yī)療救助工作，人民群眾享有的基本醫(yī)療保障更加公平。

積極推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材招采制度改革，創(chuàng)新構(gòu)建藥品耗材陽(yáng)光采購(gòu)新機(jī)制

江蘇在推進(jìn)國(guó)家藥品集中采購(gòu)成果落地的同時(shí)，全面梳理分析江蘇藥品和醫(yī)用耗材原有制度存在的缺陷和漏洞，針對(duì)招采分離，線下采購(gòu)、二次議價(jià)現(xiàn)象普遍，信息還不夠透明、公開(kāi)，全流程監(jiān)管不夠到位、監(jiān)督不力等問(wèn)題，通過(guò)深入調(diào)研、學(xué)習(xí)借鑒、反復(fù)證論，先后制定出臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)的實(shí)施意見(jiàn)及實(shí)施細(xì)則，全面構(gòu)建藥品和醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)新機(jī)制，推動(dòng)全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品和醫(yī)用耗材均需在省平臺(tái)采購(gòu)，并將過(guò)去線下議價(jià)行為搬到網(wǎng)上，做到陽(yáng)光議價(jià);采取三色線段對(duì)議價(jià)行為進(jìn)行監(jiān)管，以醫(yī)保支付政策引導(dǎo)，促進(jìn)交易價(jià)格持續(xù)降低。

在推進(jìn)建立陽(yáng)光招采制度的同時(shí)，針對(duì)醫(yī)用耗材領(lǐng)域價(jià)格虛高、行業(yè)生態(tài)紊亂、人民群眾負(fù)擔(dān)重等突出問(wèn)題，通過(guò)深入開(kāi)展調(diào)研、創(chuàng)新制度建設(shè)、陽(yáng)光平臺(tái)改建和聯(lián)盟帶量采購(gòu)四項(xiàng)重點(diǎn)工作，打出治理高值醫(yī)用耗材的“組合拳”，按照“省級(jí)組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作、結(jié)果共享”的方式，成立由全省157家三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的省陽(yáng)光采購(gòu)聯(lián)盟，以聯(lián)盟作為采購(gòu)主體，醫(yī)療保障局承擔(dān)組織、保障和支持，先后開(kāi)展三輪組團(tuán)聯(lián)盟集中采購(gòu)，六大類品種、數(shù)千個(gè)藥品品規(guī)的高值醫(yī)用耗材平均降幅均達(dá)50%以上，最高降幅達(dá)86.4%，共可節(jié)約采購(gòu)資金15億元左右，有效減輕了群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，凈化了行業(yè)生態(tài)。

持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管取得新成效

圍繞“抓源頭、建機(jī)制、重懲處、強(qiáng)保障”，堅(jiān)持兩手抓兩手硬。一手抓打擊欺詐騙保，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。通過(guò)建立飛行檢查制度，加強(qiáng)部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)，加快實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋，全力推進(jìn)基金監(jiān)管源頭治理，2019年實(shí)現(xiàn)全省所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，追回醫(yī)?；鸷瓦`約金5.12億元，公開(kāi)曝光143例典型違法違規(guī)案件;2020年前9個(gè)月，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2.37萬(wàn)家，處理0.94萬(wàn)家，追回拒付基金本金5.41億元;曝光典型案例424起，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)32件共14.46萬(wàn)元，營(yíng)造了全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍，老百姓的“救命錢”“保命錢”得到有力維護(hù)。一手抓制度建設(shè)，切實(shí)做好打基礎(chǔ)、保長(zhǎng)遠(yuǎn)的工作。加快推進(jìn)地方立法，《江蘇省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》被列入省人大立法預(yù)備項(xiàng)目。加強(qiáng)信用制度建設(shè)，省醫(yī)療保障局會(huì)同省信用辦制定《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)13類信用負(fù)面清單，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。規(guī)范自身監(jiān)管行為，先后制定出臺(tái)《基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則》《基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，進(jìn)一步加強(qiáng)自身建設(shè)。此外著眼于多措并舉，加大協(xié)同力度，成立多部門組成的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，與審計(jì)部門簽訂促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的合作協(xié)議。

扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)提高基金使用效率

為發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵(lì)約束作用，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷提升醫(yī)保管理質(zhì)效。省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委員會(huì)和省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，對(duì)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行統(tǒng)籌安排，明確了全省“堅(jiān)持總額控制，全面推進(jìn)按病種付費(fèi)，積極推進(jìn)按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家和省級(jí)試點(diǎn)，開(kāi)展縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)”的多元復(fù)合式付費(fèi)方式改革的實(shí)施路徑。同時(shí)創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付新模式，支持全省105家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診病人提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，釋放“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療潛力，方便群眾遠(yuǎn)程高效就醫(yī)問(wèn)診。

全面開(kāi)展醫(yī)保公共服務(wù)治理，持續(xù)提升人民群眾獲得感

堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，把人民群眾對(duì)醫(yī)保公共服務(wù)的滿意度作為衡量醫(yī)保工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)。聚焦公共服務(wù)不統(tǒng)一、不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，信息化水平不高，碎片化等問(wèn)題，明確以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)療保障公共服務(wù)“四化建設(shè)”，通過(guò)建機(jī)制、立標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，確保2020年年底前實(shí)現(xiàn)最優(yōu)辦事流程、最短辦事時(shí)限、最少提供材料、最小自由裁量的“四最服務(wù)”。制定印發(fā)全省醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)清單，確定了全省統(tǒng)一的11大類32項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)清單，并同步編制了辦事指南和操作指引、經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范、經(jīng)辦場(chǎng)所（窗口）配置標(biāo)準(zhǔn)、文明用語(yǔ)規(guī)范等一系列政策文件，目前已在全省統(tǒng)一實(shí)施。江蘇“智慧醫(yī)?！币勋@審批立項(xiàng)，按照服務(wù)對(duì)象、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)渠道全覆蓋，組織建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)云平臺(tái)——“江蘇醫(yī)保云”，2020年11月底上線試運(yùn)行，年底前實(shí)現(xiàn)全省“一網(wǎng)通”的醫(yī)保公共服務(wù)。

積極應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情，彰顯中國(guó)特色醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)

堅(jiān)持人民至上、生命至上，積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)疫情防控需求，從資金撥付、藥品耗材保障、經(jīng)辦服務(wù)等方面，及時(shí)創(chuàng)新疫情期間政策措施，全力以赴保障患者得到及時(shí)救治。第一時(shí)間明確新冠肺炎確診和疑似參?；颊邔?shí)施“先救治，后結(jié)算”政策，醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助按有關(guān)規(guī)定結(jié)付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政補(bǔ)助，全面免除確診和疑似患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在2020年3月中旬前，就向定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療資金33.9億元，有力保障了疫情期間所有患者都能及時(shí)得到救治。將符合條件的158個(gè)疫情防控產(chǎn)品直接掛網(wǎng)，在全國(guó)較早新增新型冠狀病毒核酸檢測(cè)和抗體檢測(cè)項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)調(diào)整項(xiàng)目服務(wù)價(jià)格，目前核酸檢測(cè)價(jià)格已由初期的240元/次降低為120元/次。全力支持疫情常態(tài)化防控，將部分“應(yīng)檢盡檢”費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)將符合條件的69個(gè)新冠病毒檢測(cè)試劑在省平臺(tái)掛網(wǎng)，核酸檢測(cè)試劑平均降幅達(dá)76.8%，抗體檢測(cè)試劑平均降幅達(dá)48.3%。優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程和方式，制定實(shí)施15項(xiàng)醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“不見(jiàn)面”辦理舉措，全省“不見(jiàn)面”辦理達(dá)648萬(wàn)人次，有力保障了疫情期間人民群眾及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇。

醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程。面對(duì)人民群眾對(duì)享有高水平、高質(zhì)量醫(yī)療保障的美好期待，我們將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，全面貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，樹(shù)牢民心是最大政治理念，把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益作為醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)改革創(chuàng)新，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，盡力而為、量力而行，努力推動(dòng)新時(shí)代全省醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾對(duì)美好健康生活的需要。

（作者系江蘇省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)）

責(zé)任編輯：高 莉