順行鼻膽管引流術(shù)在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中的應(yīng)用

萬健，賀明連，金少純，付衛(wèi)東，唐才喜

（湖南省株洲市中心醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 胰膽外科，湖南 株洲 412007）

膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石主要治療手段仍是通過手術(shù)取石，可有效解除梗阻、去除病灶、通暢引流，效果備受認(rèn)可與肯定。但不同的取石手術(shù)方式達(dá)到的治療效果不盡相同，各有利弊，選擇合適的手術(shù)方式對(duì)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者良性預(yù)后起到至關(guān)重要的作用[1-2]。開腹手術(shù)雖取石療效良好，但對(duì)患者具有較大創(chuàng)傷、術(shù)中出血量多，易引起惡心嘔吐、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)不足[5-6]。在腹腔鏡膽道探查術(shù)基礎(chǔ)上，實(shí)施T管引流術(shù)是常用治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者的傳統(tǒng)方式，可有效防止膽汁外滲，避免術(shù)后感染、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但T管引流術(shù)的應(yīng)用也存在一定局限，如長(zhǎng)期留置T管，可使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，此外，也增加患者痛苦，不利于恢復(fù)[8]。隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，在腹腔鏡膽道探查術(shù)基礎(chǔ)上，行順行鼻膽管引流術(shù)、膽總管一期縫合術(shù)因更具微創(chuàng)理念受到臨床關(guān)注，研究表示，該種術(shù)式并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后恢復(fù)，但其可行性及安全性仍待探究[9-10]。目前臨床關(guān)于順行鼻膽管引流術(shù)的可行性及安全性研究較少，且結(jié)論尚未統(tǒng)一，基于此，本研究觀察順行鼻膽管應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月本院收治的60例行腹腔鏡膽道探查術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組各30例。本研究經(jīng)株洲市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：2017年審（101）號(hào)]。其中對(duì)照組男17例，女13例；年齡41～74歲，平均年齡（58.96±5.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.8～25.1 kg/m2，平均（23.25±1.01）kg/m2；膽結(jié)石數(shù)目1～5枚，平均（2.70±1.24）枚；結(jié)石直徑2.8～6.5 cm，平均（3.44±0.52）cm；術(shù)前血清白蛋白（albumin，ALB）水平38.3～47.5 g/L，平均（42.32±3.02）g/L；術(shù)前前白蛋白（prealbumin，PA）水平289.2～332.5 mg/L，平均（310.53±20.01）mg/L；膽總管末端通暢程度：0 ～1 b 級(jí)：17 例，2 a ～2 b 級(jí)：13 例。觀察組男16 例，女14 例；年齡40 ～75 歲，平均年齡（58.90±5.39）歲；BMI 17.6～25.4 kg/m2，平均（23.29±1.03）kg/m2；膽結(jié)石數(shù)目1～5枚，平均（2.77±1.25）枚；結(jié)石直徑2.5～6.2cm，平均（3.42±0.50）cm；術(shù)前ALB水平37.2～48.9 g/L，平均（42.45±3.00）g/L；術(shù)前PA水平285.2～336.6 mg/L，平均（310.20±20.06）mg/L；膽總管末端通暢程度：0～1b級(jí)：18例、2a～2b級(jí)：12例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組相關(guān)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；⑵所有患者膽總管結(jié)石直徑均＞1.0 cm；⑶患者、家屬知情同意本次研究；⑷精神正常，可正常溝通交流；⑸依從性較好，可配合完成研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肝、腎等臟器病變的患者；⑵心肺等功能無法耐受手術(shù)的患者；⑶無法耐受手術(shù)的患者；⑷既往做過胃切除者；⑸血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；⑹因原發(fā)性疾病需長(zhǎng)期留置膽管外引流的患者。

1.3 方法

腹腔鏡膽道探查術(shù)。患者取仰臥位，全身麻醉后，于臍上邊緣開10 mm左右切口，放入氣腹針，采用4 孔法確定操作位置，緩慢置入腹腔鏡，將粘連組織分離，采用電凝將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分出，在距離膽總管5 mm處進(jìn)行夾閉，將膽總管前壁漿膜分離，沿著穿刺孔切開膽總管前壁2 cm，進(jìn)入膽總管，探查膽總管見到結(jié)石后，用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出，確定結(jié)石取凈后，進(jìn)行檢查，確保無殘留結(jié)石。對(duì)照組：留置T管引流。在腹腔鏡膽道探查術(shù)檢查無結(jié)石殘留后，用20～40 號(hào)T 管，剪掉1/3 左右橫臂，置于膽總管內(nèi)，用可吸收線縫合；多次反復(fù)沖洗腹腔，將膽汁清除。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，同時(shí)糾正或維持患者水電解質(zhì)平衡。觀察組：順行鼻膽管引流、膽總管一期縫合術(shù)。以腹腔鏡膽道探查術(shù)為基礎(chǔ)，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，判斷膽管壁情況；將順行鼻膽管插入膽總管遠(yuǎn)端，進(jìn)入十二指腸；利用胃鏡尋找引流管，并將其經(jīng)鼻引出體外，留置引流管末端并固定，完成引流；在腹腔鏡下，進(jìn)行一期縫合術(shù)，檢查是否有殘留結(jié)石?；颊咝g(shù)后4～7 d復(fù)查，確認(rèn)無殘留結(jié)石/無造影劑外滲后，拔除引流管；若經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在殘留結(jié)石，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），引出殘留結(jié)石，適當(dāng)延長(zhǎng)拔除引流管時(shí)間。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。本次研究60例患者中，無中轉(zhuǎn)開腹。

1.4 隨訪

通過門診或者電話的方式對(duì)所有入選患者進(jìn)行隨訪1年，每3個(gè)月隨訪1次，觀察患者恢復(fù)情況。60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均獲得隨訪1年結(jié)果，隨訪率為100%。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

⑴記錄并比較兩組患者手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況，主要包括手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間、住院時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院費(fèi)用；⑵膽汁引流量比較：于術(shù)后第1、2、3天，記錄并比較兩組患者膽汁引流量；⑶肝功能比較：均隨訪1年，于術(shù)前、術(shù)后1年，采集所有患者清晨空腹靜脈血3～4 mL，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心，離心時(shí)間為10 m i n，取血清后，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）水平；⑷營(yíng)養(yǎng)狀況：收集患者術(shù)前、術(shù)后1 周清晨空腹靜脈血3 ～5 m L，以1800 r/min速度離心，離心時(shí)間為10 min，取血清，通過全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血清ALB、PA指標(biāo)；⑸并發(fā)癥發(fā)生率比較：隨訪期間，記錄并比較兩組患者膽汁漏（根據(jù)術(shù)后連續(xù)3 d 膽汁或含膽汁的液體持續(xù)從膽道破損處流入腹腔、腹膜后，或經(jīng)引流管流到體外）、腹腔感染（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腹腔鏡檢查及實(shí)驗(yàn)室等檢查判定）、腸瘺（根據(jù)腹部平片、CT、造影等檢查判斷）、殘留結(jié)石（根據(jù)T管造影或纖維膽道鏡檢查判斷）、膽道狹窄（根據(jù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影、超聲等檢查判斷）、腸道出血（根據(jù)患者臨床癥狀、體征及肛腸鏡檢查等方式判斷）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；若期望值＜5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組引流管留置時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組（均P＜0.05）（表1）。

2.2 術(shù)后膽汁引流量比較

兩組術(shù)后第1天膽汁引流量比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后第2、3天，觀察組膽汁引流量明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）（表2）。

表1 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較（n=30，±s）Table 1 Comparison of the surgical and recovery variables between the two groups (n=30,±s)

表1 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較（n=30，±s）Table 1 Comparison of the surgical and recovery variables between the two groups (n=30,±s)

組別手術(shù)時(shí)間（min）引流管留置時(shí)間（d）肛門首次排氣時(shí)間（d）恢復(fù)正常生活時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）觀察組70.21±28.566.02±1.502.38±0.5612.33±2.257.65±1.221.82±0.68對(duì)照組67.74±30.2235.25±4.631.54±0.4320.02±3.8514.23±3.013.08±1.10 t 0.32532.8956.5169.44611.0975.337 P 0.746＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表2 兩組術(shù)后膽汁引流量比較（n=30，±s，mL）Table 2 Comparison of the volume of drainage between the two groups (n=30,±s，mL)

表2 兩組術(shù)后膽汁引流量比較（n=30，±s，mL）Table 2 Comparison of the volume of drainage between the two groups (n=30,±s，mL)

組別術(shù)后第1 天術(shù)后第2 天術(shù)后第3 天觀察組 300.23±52.03255.65±60.33250.23±55.66對(duì)照組 298.56±50.36290.11±60.33285.23±60.33 t 0.1262.2122.336 P 0.9000.0310.023

2.3 肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組AST、ALT、TBIL水平較術(shù)前均有所下降（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 術(shù)后1 周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后1周的ALB、PA水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05）（表4）。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組的26.67%（8/30）（P＜0.05）（表5）。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（n=30，±s）Table 3 Comparison of the liver function parameters between the two groups (n=30,±s)

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（n=30，±s）Table 3 Comparison of the liver function parameters between the two groups (n=30,±s)

注：1）與同組術(shù)前比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.preoperative value

指標(biāo)觀察組對(duì)照組tPAST（U/L）術(shù)前40.40±6.7040.46±6.650.0350.972術(shù)后1年 35.51±3.111)36.01±3.141) 0.6200.538 ALT（U/L）術(shù)前48.69±4.5648.88±3.660.1780.859術(shù)后1年 42.69±4.561)41.85±4.661) 0.7060.483 TBIL（μmol/L）術(shù)前28.12±4.3028.81±4.420.6130.542術(shù)后1年 22.12±4.301)21.85±4.251) 0.2450.808

表4 兩組術(shù)后1 周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（n=30，±s）Table 4 Comparison of the nutritional indexes between the two groups (n=30,±s)

表4 兩組術(shù)后1 周營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（n=30，±s）Table 4 Comparison of the nutritional indexes between the two groups (n=30,±s)

組別ALB（g/L）PA（mg/L）觀察組37.85±3.02289.75±18.66對(duì)照組34.25±2.96265.42±18.33 t 4.6635.095 P＜0.001＜0.001

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=30，n（%）]Table 5 Comparison of the incidence rates of complications between the two groups[n=30,n(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)不斷被臨床應(yīng)用，與開腹手術(shù)比較，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床廣泛認(rèn)可[11-12]。但目前對(duì)于放置T管引流或進(jìn)行一期縫合術(shù)的安全性，仍存在較大爭(zhēng)議。放置T管目的主要是引流膽汁，防止膽道狹窄或者膽汁漏等并發(fā)癥，也利于術(shù)后處理殘余結(jié)石[13-14]。但放置T管時(shí)間長(zhǎng)不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，也可能會(huì)增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[15]。研究表示，在把握好適應(yīng)證前提下，行腹腔鏡膽道探查術(shù)聯(lián)合膽總管一期縫合術(shù)可取得較好的手術(shù)效果，但該術(shù)式仍存在膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。故有研究提出，在腹腔鏡膽道探查術(shù)、膽總管一期縫合術(shù)基礎(chǔ)上，預(yù)行順行鼻膽管引流術(shù)，可避免因壓力過高導(dǎo)致的膽汁漏發(fā)生，同時(shí)也可避免T管引流造成的不良后果，利于改善患者生活質(zhì)量[18-19]。但目前關(guān)于該種術(shù)式的安全性及有效性研究還不多見，仍待進(jìn)一步證實(shí)。

研究顯示，較T管引流術(shù)，一期縫合術(shù)效果更佳，可保證膽道生理通道完整性，避免術(shù)后膽管狹窄并發(fā)癥，但術(shù)后水腫常引起膽道高壓[15,20]。此外，直接縫合膽總管，不放置任何引流的適應(yīng)范圍相對(duì)局限，且易發(fā)生膽汁漏，不利于預(yù)后。為解決上述問題，近年多項(xiàng)研究通過術(shù)中行順行鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，取得一定進(jìn)展[21]。鼻膽管具不僅可彌補(bǔ)膽總管一期縫合術(shù)的不足，還可保留患者括約肌功能，且材料易獲取，技術(shù)要求不高[22-23]。

本研究對(duì)順行鼻膽管應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中的可行性及安全性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)，觀察組引流管留置時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、恢復(fù)正常生活時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且住院費(fèi)用少，提示，順行鼻膽管引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)可解除患者長(zhǎng)期攜帶T管的困擾，縮短引流管拔除時(shí)間及術(shù)后患者住院時(shí)間，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，分析其原因可能與鼻膽管引流無需進(jìn)行胃鏡拔除，可根據(jù)患者病情拔除鼻膽管，痛苦小、住院時(shí)間短等有關(guān)。在括約肌支撐作用下，順行放置鼻膽管可使部分膽汁進(jìn)入十二指腸，具有一定內(nèi)引流作用，減降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，故而更利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[24]。與逆行鼻膽管引流比較，順行鼻膽管引流術(shù)更好地保護(hù)Oddi括約肌功能，能夠降低膽汁漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。此外，順行鼻膽管引流術(shù)便于術(shù)后行膽管造影，以判斷是否存在殘留結(jié)石，該種方式不需進(jìn)胃鏡拔除，可在一定程度上減輕患者痛苦，降低住院時(shí)間[26-27]。

AST、ALT、TBIL均是評(píng)估肝功能的重要指標(biāo)，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者肝功能均有一定程度的損傷，血清AST、ALT、TBIL水平較正常人群升高[28-30]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，兩組AST、ALT、TBIL水平較術(shù)前均有所下降，但組間比較并無明顯差異，提示順行鼻膽管引流術(shù)的引流效果與T管引流相似，具有相同效果。本研究觀察組術(shù)后1周ALB、PA水平均高于對(duì)照組，提示順行鼻膽管引流術(shù)可降低對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，這可能與鼻膽管引流術(shù)膽汁外流少，利于改善患者進(jìn)食及脂肪吸收，促進(jìn)恢復(fù)有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后引流量較少，提示T管引流對(duì)膽汁的引流效果更佳，可能與鼻膽管內(nèi)徑小，通暢性不佳有關(guān)，但正因T管內(nèi)徑相對(duì)較大，易導(dǎo)致丟失更多的膽汁，影響患者消化道功能，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組，可見，順行鼻膽管應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)中的安全性較高，可減少并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)計(jì)具有更好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入樣本量少，加之只是與單純腹腔鏡膽道探查術(shù)患者比較，結(jié)論存在一定的偏倚，研究仍有局限，還需要在未來展開大量大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，順行鼻膽管應(yīng)用在腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術(shù)中效果較好，不僅可縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，且并發(fā)癥少，預(yù)計(jì)臨床應(yīng)用前景廣闊。