預(yù)見性護(hù)理在糖尿病患者防范低血糖事件中的應(yīng)用研究

文靜

(合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230061)

低血糖是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，患者血糖水平降至3.9 mmol/L以下，可出現(xiàn)出汗、無(wú)力、心悸、站立不穩(wěn)、饑餓感、眩暈、視力障礙、意識(shí)障礙甚至昏迷等癥狀表現(xiàn)，且低血糖的危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加重，嚴(yán)重的低血糖昏迷患者若診治不及時(shí)或處理不當(dāng)，易造成不可逆的腦損傷[1]，甚至危及生命。因此，積極防范低血糖事件發(fā)生，不僅是糖尿病血糖管理的內(nèi)在要求，且對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后意義重大。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的低血糖事件防范流程，加上糖尿病患者對(duì)低血糖的認(rèn)知水平較差，護(hù)理配合度低，給臨床護(hù)理干預(yù)帶來(lái)諸多困難，低血糖事件的防范需引起高度重視[2]。近些年，本科室為防范低血糖事件發(fā)生，經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)討論和設(shè)計(jì)防范方案，落實(shí)開展了低血糖預(yù)見性護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年9月在合肥市第一人民醫(yī)院住院治療的118例糖尿病患者，將其分為研究組和對(duì)照組，每組各59例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均為2型糖尿??；(2)年齡≥18歲，精神意識(shí)清醒，溝通交流能力尚可或良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)合并精神神經(jīng)性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、免疫缺陷或正接受放化療者；(3)繼發(fā)性糖尿病。對(duì)照組中，男性35例，女性24例；年齡19～72歲，平均(59.37±8.09)歲；病程1～12年，平均(8.37±2.50)年；降糖方案：口服降糖藥26例，皮下注射胰島素18例，聯(lián)合降糖15例。研究組中，男性32例，女性27例；年齡21～73歲，平均(59.40±8.13)歲；病程1～13年，平均(8.34±2.48)年；降糖方案：口服降糖藥24例，皮下注射胰島素18例，聯(lián)合降糖17例。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)血糖護(hù)理管理。內(nèi)容包括：患者入院后建立血糖監(jiān)測(cè)記錄單，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)血糖監(jiān)測(cè)并記錄。通過(guò)口頭講解和發(fā)放低血糖知識(shí)卡片進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育，指導(dǎo)用藥治療和自我血糖監(jiān)測(cè)的方法，按醫(yī)囑積極配合治療，科室準(zhǔn)備應(yīng)急糖類物/藥品。為患者及家屬解答困惑并提供病情咨詢服務(wù)，給予必要心理輔導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，制定飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，飲食遵循少食多餐、規(guī)律適量的原則，多食用粗纖維食物，肥胖者需積極減重，循序漸進(jìn)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。若患者發(fā)生低血糖，積極對(duì)癥處理，給予口服15 g糖類食品(葡萄糖為佳)或靜注葡萄糖液，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理病情記錄。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上開展預(yù)見性護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)低血糖的預(yù)防干預(yù)。內(nèi)容包括：(1)總結(jié)低血糖原因。通過(guò)科室成員內(nèi)部討論、咨詢內(nèi)分泌醫(yī)療、護(hù)理專家和查閱權(quán)威文獻(xiàn)等途徑，對(duì)低血糖發(fā)生原因進(jìn)行歸納分類總結(jié)，具體如下：①?？谱o(hù)士對(duì)低血糖的預(yù)防缺乏重視，不能根據(jù)患者具體病情給予個(gè)性化護(hù)理，無(wú)法篩查評(píng)估患者的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不能引導(dǎo)患者及家屬對(duì)低血糖的科學(xué)認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)低血糖的處理欠缺規(guī)范。②患者及家屬對(duì)低血糖的認(rèn)知水平較差，不了解其危害和自我預(yù)防，導(dǎo)致降糖方案藥物不合理使用、飲食運(yùn)動(dòng)不合理等風(fēng)險(xiǎn)行為較多，直接導(dǎo)致低血糖發(fā)生。(2)制定應(yīng)對(duì)護(hù)理預(yù)防措施。針對(duì)上述低血糖發(fā)生原因的護(hù)患因素，制定如下應(yīng)對(duì)預(yù)防措施：①制定低血糖相關(guān)工作流程培訓(xùn)計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。組織科室護(hù)士參加糖尿病住院管理的線上線下培訓(xùn)，并制定技能考核計(jì)劃，不合格者重新參加培訓(xùn)。低血糖風(fēng)險(xiǎn)篩查是重要內(nèi)容，對(duì)年齡>60歲、既往有低血糖史的低血糖高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行觀察，增加病房夜間巡視次數(shù)和血糖監(jiān)測(cè)頻率，若患者入睡前血糖<5.6 mmol/L，需進(jìn)食少量糖類食物，交接班時(shí)做好詳細(xì)記錄。②開展豐富多樣的低血糖知識(shí)教育，包括集中授課、一對(duì)一講解、發(fā)放教育手冊(cè)，播放糖尿病教育科普視頻等，詳細(xì)講解低血糖的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、危害和應(yīng)對(duì)處理方法，護(hù)士每天巡視時(shí)通過(guò)口頭問(wèn)答形式了解患者對(duì)低血糖的認(rèn)知水平，對(duì)認(rèn)知薄弱點(diǎn)進(jìn)行講解和記錄，后續(xù)巡視時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)答。③提高并落實(shí)降糖方案藥物使用和飲食運(yùn)動(dòng)的合理性，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群。胰島素治療者需按時(shí)注射，按時(shí)就餐，若食欲減退、進(jìn)食量減少，需依據(jù)進(jìn)餐量相應(yīng)減少用藥量。應(yīng)用降糖藥物治療時(shí)進(jìn)餐時(shí)間需嚴(yán)格準(zhǔn)確，勿自行調(diào)整藥量或服用其他藥物。降糖藥物和胰島素用量需根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整。嚴(yán)格遵守飲食治療計(jì)劃，勿晨起空腹運(yùn)動(dòng)，餐后1 h運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，隨身攜帶含糖食物和個(gè)人信息卡片，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。④患者發(fā)生低血糖時(shí)，給予雙十五原則進(jìn)行規(guī)范化處理，即根據(jù)患者意識(shí)情況，意識(shí)清醒者可給予含15克單糖類的碳水化合物口服，意識(shí)障礙者立即靜脈注射50%葡萄糖20 mL，15 min后復(fù)測(cè)血糖；加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，15 min/次，待連續(xù)兩次測(cè)得血糖升至5.0 mmol/L以上后，囑咐患者臥床休息。同時(shí)?？谱o(hù)士對(duì)低血糖案例進(jìn)行討論，分析低血糖發(fā)生的原因及目前護(hù)理工作中存在的不足，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)低血糖發(fā)生率：血糖≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖，2.8～3.9 mmol/L為輕度低血糖，<2.8 mmol/L為重度低血糖。記錄兩組住院期間輕度、重度低血糖發(fā)生率，低血糖總發(fā)生率=(發(fā)生低血糖的患者例數(shù)/小組總例數(shù))×100%。(2)血糖波動(dòng)情況：根據(jù)護(hù)理期間血糖監(jiān)測(cè)記錄情況，獲取平均血糖值(Gluave)、血糖值標(biāo)準(zhǔn)差(GluSD)，并計(jì)算血糖變異系數(shù)(GluCV)，GluCV=GluSD/Gluave×100%。(3)低血糖認(rèn)知水平：兩組患者出院時(shí)采用吳遼芳等[4]編制設(shè)計(jì)的“低血糖防治教育材料”進(jìn)行口頭提問(wèn)調(diào)查，包括低血糖癥狀表現(xiàn)、低血糖發(fā)生原因、低血糖預(yù)防方法和低血糖處理方法，患者口頭回答完畢后，由兩名未參與本研究的糖尿病醫(yī)護(hù)工作人員根據(jù)患者口頭回答情況，判定是否合格。若判定結(jié)果不一致時(shí)，重新進(jìn)行問(wèn)答，討論得出一致判定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較

研究組患者住院護(hù)理期間共出現(xiàn)6例低血糖，其中腎上腺素能癥狀5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例；對(duì)照組出現(xiàn)15例低血糖，其中1例先后出現(xiàn)輕度、重度低血糖，本組腎上腺素能癥狀11例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4例。研究組低血糖總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者血糖控制效果比較

兩組患者Gluave比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組的GluSD、GluCV均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況比較

2.3 兩組患者低血糖認(rèn)知水平合格率比較

護(hù)理干預(yù)后，研究組患者對(duì)低血糖發(fā)生原因、低血糖預(yù)防方法和低血糖處理方法的認(rèn)知合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組對(duì)低血糖癥狀表現(xiàn)的認(rèn)知合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后低血糖認(rèn)知水平合格率比較[n(%)]

3 討論

患者發(fā)生低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮癥狀多見，嚴(yán)重者常表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的癥狀，如意識(shí)模糊、昏睡、肢體癱瘓、失禁甚至昏迷等。老年人是糖尿病高發(fā)群體，低血糖事件發(fā)生率也高于非老年患者。有調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而逐漸增加，≥65歲2型糖尿病患者住院期間低血糖發(fā)生率高于45～64歲、<45歲患者，凌晨發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象突出。低血糖對(duì)患者的身心危害較大，可引起認(rèn)知功能障礙，典型表現(xiàn)為記憶力受損、理解反應(yīng)遲鈍[6]。低血糖可誘發(fā)心血管事件，增加高血壓和冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)，隨年齡增加、腦血管意外、心律失常和心肌梗死的發(fā)生率的增加逐漸增加[7]。低血糖反復(fù)發(fā)作，不僅引起患者低血糖恐懼感(FoH)，增加心理負(fù)擔(dān)，降低治療的信心，且發(fā)作次數(shù)增加，低血糖癥狀可逐漸加重，增大了血糖波動(dòng)幅度和血糖管理的難度，出現(xiàn)昏迷的風(fēng)險(xiǎn)提高。當(dāng)?shù)脱前l(fā)作時(shí)間持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，易引起患者腦細(xì)胞嚴(yán)重不可逆受損，嚴(yán)重者變成植物人，甚至死亡?；谏鲜龅脱鞘录陌l(fā)生特點(diǎn)和危害性，及我國(guó)老齡化進(jìn)程加快趨勢(shì)和龐大的糖尿病患病人群，加強(qiáng)糖尿病患者的低血糖事件的防范工作，臨床和社會(huì)意義深遠(yuǎn)。

目前，臨床尚無(wú)防范低血糖事件的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案，干預(yù)措施欠缺系統(tǒng)化和規(guī)范化，使得部分患者血糖管理效果較差，血糖波動(dòng)幅度大，低血糖事件風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。楊敬隨等[10]利用全院血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，構(gòu)建低血糖住院標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理模式，低血糖發(fā)生率由18.30%降至7.51%。本科室依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證資料，總結(jié)糖尿病患者住院期間低血糖事件的發(fā)生原因，包括：(1)?？谱o(hù)士因素。對(duì)低血糖缺乏有效的干預(yù)措施，缺乏對(duì)患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估，干預(yù)措施缺乏個(gè)性化和針對(duì)性，患者缺乏有效的低血糖健康教育和指導(dǎo)，影響血糖管理效果[11-12]。(2)患者因素。低血糖以老年人為主，不僅機(jī)體功能衰退，易出現(xiàn)糖代謝紊亂和胰島素分泌調(diào)節(jié)功能下降，而且對(duì)低血糖的知識(shí)掌握水平較差，降糖藥和胰島素使用、飲食運(yùn)動(dòng)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)行為較多，如隨意更改長(zhǎng)效磺脲類藥物的服藥時(shí)間和劑量，或私自服用中成藥降糖藥，或晨起空腹運(yùn)動(dòng)等，對(duì)低血糖的自我預(yù)防能力差，預(yù)防意識(shí)薄弱[13]。有報(bào)道[14]對(duì)1 512例2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者糖尿病知識(shí)掌握普遍偏低,使用胰島素的患者認(rèn)知水平更低，加強(qiáng)授權(quán)健康教育亟需完善落實(shí)。

本研究針對(duì)上述低血糖發(fā)生因素，制定針對(duì)性措施方案，開展低血糖事件的預(yù)見性護(hù)理。對(duì)?？谱o(hù)士開展低血糖防范工作培訓(xùn)，加強(qiáng)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群加強(qiáng)觀察，增加夜間巡視次數(shù)和血糖監(jiān)測(cè)頻率。同時(shí)，開展豐富多樣的低血糖預(yù)防知識(shí)教育，提高患者對(duì)低血糖的疾病認(rèn)知水平，了解低血糖的癥狀表現(xiàn)、發(fā)生原因、預(yù)防方法和處理方法，每天巡視病房時(shí)進(jìn)行問(wèn)答，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群需重點(diǎn)落實(shí)糖尿病知識(shí)教育，糾正不合理的用藥行為和飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。本研究顯示，與對(duì)照組比較，研究組低血糖總發(fā)生率明顯下降，與已有報(bào)道[15]相符。本研究血糖監(jiān)測(cè)顯示，研究組GluSD、GluCV低于對(duì)照組，表明研究組血糖穩(wěn)定性高，血糖波動(dòng)幅度降低，是減少低血糖發(fā)生的有利因素。此外，GluCV和糖尿病患者預(yù)后緊密相關(guān)。已有報(bào)道[16-17]發(fā)現(xiàn)，GluCV持續(xù)較高者不僅血糖管理難度大，且糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究還顯示，研究組患者干預(yù)后對(duì)“低血糖發(fā)生原因”、“低血糖預(yù)防方法”和“低血糖處理方法”的認(rèn)知合格率高于對(duì)照組，原因與預(yù)見性護(hù)理措施針對(duì)低血糖防范的薄弱環(huán)節(jié)，重視和落實(shí)患者的低血糖知識(shí)教育有關(guān)[18]。

綜上，糖尿病患者的低血糖防范工作需引起高度重視，開展并落實(shí)預(yù)見性護(hù)理，對(duì)減少糖尿病患者低血糖發(fā)生、減少血糖波動(dòng)幅度及提高患者低血糖認(rèn)知水平有良好效果，值得臨床深入開展和研究。