核醫(yī)學(xué)單光子顯像報(bào)告書寫規(guī)范

李囡，王茜，付占立，景紅麗，鄭容，于江媛，楊芳，李艷，童冠圣，楊志*

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所核醫(yī)學(xué)科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100044；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100021；6.北京積水潭醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100035；7.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100091；8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100038； *通訊作者 楊志 pekyz@163.com

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是目前核醫(yī)學(xué)裝機(jī)最多、應(yīng)用最廣的設(shè)備。單光子顯像已成為廣受臨床認(rèn)可的常規(guī)檢查項(xiàng)目，為臨床診療提供重要信息。單光子顯像報(bào)告是核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的重要文書。報(bào)告的內(nèi)容既是制訂診療方案的重要依據(jù)，也是證明醫(yī)療必要性的法律文書。報(bào)告的質(zhì)量代表著報(bào)告醫(yī)生和科室的診斷水平，反映了報(bào)告醫(yī)生歸納總結(jié)、診斷思維、文字修養(yǎng)和責(zé)任心。因此，重視報(bào)告的過(guò)程和質(zhì)量非常必要。

由于單光子顯像涵蓋檢查項(xiàng)目較多，歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European Association of Nuclear Medicine，EANM）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)分別針對(duì)放射性核素骨顯像、放射性核素肺灌注/通氣顯像、放射性核素心肌顯像等常規(guī)核醫(yī)學(xué)檢查發(fā)表了相關(guān)指導(dǎo)性文件，不同程度地闡述了對(duì)報(bào)告書寫的要求[1-3]。為了進(jìn)一步提升單光子顯像對(duì)臨床診療工作的貢獻(xiàn)，規(guī)范各醫(yī)療單位單光子顯像報(bào)告書寫內(nèi)容，北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心組織來(lái)自北京市多家大型醫(yī)院的專家，針對(duì)歷年來(lái)核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并經(jīng)過(guò)論證研討，撰寫了此《核醫(yī)學(xué)單光子顯像報(bào)告書寫規(guī)范》，對(duì)報(bào)告所含要素、各要素書寫內(nèi)容及報(bào)告審核等方面提出具體的要求，供核醫(yī)學(xué)醫(yī)師實(shí)際工作參考。

1 報(bào)告基本要素

完整的單光子顯像報(bào)告應(yīng)包括受檢者的基本信息、簡(jiǎn)要病史（可選項(xiàng)）、檢查目的、圖像、檢查所見、檢查意見、報(bào)告書寫及審核簽字等內(nèi)容。各要素之間有一定的關(guān)聯(lián)性。書寫時(shí)應(yīng)注意行文簡(jiǎn)潔、條理清晰、用詞規(guī)范、關(guān)鍵數(shù)據(jù)完整。

2 報(bào)告中的各要素說(shuō)明

2.1 基本信息 報(bào)告的基本信息應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、病例號(hào)或門診號(hào)、核醫(yī)學(xué)檢查號(hào)、檢查日期、臨床診斷、檢查項(xiàng)目名稱、顯像劑名稱和劑量等?；颊呋拘畔⒂靡员ＷC單光子顯像報(bào)告的唯一性，便于患者復(fù)查時(shí)個(gè)人多次檢查之間的對(duì)比，也有利于報(bào)告歸檔、存儲(chǔ)、后期在隨訪及特殊查詢時(shí)調(diào)用。建議使用電子病歷系統(tǒng)的單位將上述信息盡可能通過(guò)信息化手段直接生成，減少人工二次操作錯(cuò)誤，便于溯源。

2.2 簡(jiǎn)要病史和檢查目的 簡(jiǎn)要病史作為單光子顯像報(bào)告的可選項(xiàng)，應(yīng)包括疾病出現(xiàn)或診斷時(shí)間、癥狀特點(diǎn)和體征、重要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)/病理學(xué)檢查結(jié)果、主要治療過(guò)程、可能對(duì)影像結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物使用情況及既往史、前一次同類檢查的時(shí)間和結(jié)果等。上述信息可通過(guò)詢問(wèn)患者及家屬、臨床主管醫(yī)師或查閱在線病歷的方式獲取。檢查目的應(yīng)明確顯示臨床關(guān)注或需要解決的問(wèn)題。單光子顯像前了解患者的臨床病史和檢查目的可提示檢查的必要性，也有助于核醫(yī)學(xué)醫(yī)師提供準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)膯喂庾语@像報(bào)告。

2.3 圖像 單光子顯像報(bào)告中的圖像一般應(yīng)滿足以下要求：①應(yīng)該選擇與結(jié)論相關(guān)的有代表性的圖像；②擺位規(guī)范，圖像清晰；③病變顯示清晰；④為保證單光子顯像圖像質(zhì)量，滿足診斷需求，有時(shí)需要補(bǔ)充圖像采集，如局部平面像、斷層像、SPECT/CT、負(fù)荷顯像或延遲顯像等，則報(bào)告中應(yīng)記錄，并附有圖像。

2.4 檢查所見 檢查所見是單光子顯像檢查和閱片的客觀反映，建議做到以下幾點(diǎn)：①應(yīng)包括給藥途徑、顯像時(shí)間及顯像方式（如全身平面像、局部動(dòng)態(tài)平面像、局部斷層顯像等）；②掃描野內(nèi)所有異常所見均應(yīng)予以描述；③對(duì)于多灶性同性質(zhì)的疾病可集中描述病變分布部位、累及范圍及主要影像特征；④每種陽(yáng)性所見應(yīng)有與診斷結(jié)論對(duì)應(yīng)的相關(guān)影像特征描述；⑤描述應(yīng)按照一定的順序，使用規(guī)范性的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；⑥對(duì)于有診斷和鑒別診斷意義的定量/半定量指標(biāo)，應(yīng)清晰準(zhǔn)確描述；⑦對(duì)于加做的圖像采集，于常規(guī)影像描述后進(jìn)一步說(shuō)明所獲得的補(bǔ)充影像信息；⑧必要時(shí)對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象也應(yīng)加以描述。

2.5 影像診斷意見 影像診斷意見是單光子顯像報(bào)告最重要的部分，是患者和臨床醫(yī)生閱讀的重點(diǎn)，是報(bào)告醫(yī)生智慧和水平的體現(xiàn)，應(yīng)給予極高的重視。影像診斷意見要密切結(jié)合臨床資料，以提高診斷符合率。語(yǔ)言要求專業(yè)、簡(jiǎn)要、清晰、準(zhǔn)確，層次分明，避免重復(fù)檢查所見，避免贅述討論，避免用詞含糊造成理解上的偏差。報(bào)告結(jié)論應(yīng)按臨床診斷意義排序描述。盡最大可能地回答臨床檢查目的。盡量避免非診斷性結(jié)論（如XX 處骨血運(yùn)代謝增高灶、XX 病灶性質(zhì)待定等）。對(duì)于不能明確診斷者，可以按可能性大小提出相應(yīng)的鑒別診斷，或有針對(duì)性地提出具體的臨床建議。

3 報(bào)告的簽發(fā)

報(bào)告的簽發(fā)應(yīng)包括報(bào)告書寫人員簽字/簽章、審核人員簽字/簽章、報(bào)告簽發(fā)時(shí)間。報(bào)告的書寫人員首先應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，報(bào)告醫(yī)師完成報(bào)告后應(yīng)仔細(xì)檢查報(bào)告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。報(bào)告審核是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效措施，審核重點(diǎn)在于報(bào)告的正確性與合理性，建議雙審核，原則上由具有中級(jí)職稱及以上的核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師完成并簽字/簽章。當(dāng)遇到診斷困難情況時(shí)，報(bào)告審核醫(yī)師有責(zé)任通過(guò)與臨床進(jìn)一步溝通了解患者的臨床情況，復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，并組織集體閱片，以保證報(bào)告的整體質(zhì)量。

4 報(bào)告范例

單光子顯像報(bào)告雖無(wú)固定的寫法，不同單位也有各自的格式，但總體要求一致：即單光子顯像報(bào)告書寫要做到客觀全面、條理清晰、重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)、文字凝練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、解決臨床實(shí)際問(wèn)題。為使廣大核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在實(shí)際工作中有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，特附單光子顯像報(bào)告范例（圖1～3）。

圖1 報(bào)告范例1

圖2 報(bào)告范例2-1

圖3 報(bào)告范例2-2

志謝：感謝北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的全體專家！