食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷的影響因素分析

楊 蒨 戴 超 趙 青

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院手術(shù)室，上海 200043

作為早期食管癌的治療手段之一，電視胸腔鏡手術(shù)可通過小切口切除病變組織，不僅可降低術(shù)中創(chuàng)傷程度，還可利用三維技術(shù)降低手術(shù)操作難度，提高手術(shù)效果[1-2]。但2006 年葛林虎等[3]研究顯示，部分食管癌患者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療時，術(shù)中易發(fā)生氣道損傷，導(dǎo)致術(shù)中血液進(jìn)入氣管，阻塞呼吸道，增加術(shù)后感染風(fēng)險，不利于預(yù)后。因此，分析食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷的高危因素，并有針對性地采取干預(yù)措施，對降低術(shù)中氣道損傷的發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后具有重要意義。但目前關(guān)于食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷相關(guān)研究較少，無法為臨床干預(yù)措施的擬定提供參考依據(jù)。鑒于此，本研究主要分析影響食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2021 年2 月上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院收治的經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中有無發(fā)生氣道損傷，將其分為發(fā)生組（68 例）和未發(fā)生組（68 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為食管癌，且腫瘤原發(fā)灶淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（tumor node metastasis，TNM）[4]分期為Ⅰ～Ⅱ期；②氣道損傷參照《氣管支氣管損傷的診斷處理》[5]對患者術(shù)中氣道損傷進(jìn)行判定；③臨床病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心肺功能不全及肝腎功能異常；②既往有二尖瓣、三尖瓣置換手術(shù)史；③合并房間隔或室間隔缺損；④術(shù)前2 周內(nèi)有肺部感染病史；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑥合并糖尿病或甲狀腺功能異常；⑦術(shù)前接受過放化療治療。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行電視胸腔鏡食管癌根治術(shù)，術(shù)中監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度；患者取前傾15°左側(cè)臥位；常規(guī)消毒鋪巾，于右側(cè)胸腋中線第7 肋間做1.5 cm 左右切口，作為觀察孔；于肩胛線第6 肋間、腋前線第4 或第6 肋間作為操作孔；探查胸腔，將胸段食管游離后（上至胸膜頂，下至食管裂孔），清除縱膈食管、氣管旁等處的淋巴結(jié)；仔細(xì)止血后，在觀察孔處留置胸引流管，縫合操作。將患者由左側(cè)臥位改為平臥位，切口取上腹正中處，離斷結(jié)扎胃左動脈后，離斷食管下段；清掃胃左動脈、胃小彎淋巴結(jié)，頓性游離胸段食管，并行胃、食管頸內(nèi)吻合；留置乳膠管于頸部后，縫合切口。術(shù)后均采用常規(guī)用藥治療，預(yù)防感染治療。

1.2.2 基線資料收集方法 ①基線資料收集：查閱患者病歷資料，記錄基線資料，內(nèi)容包括性別（男、女），年齡，吸煙史[有（既往吸煙≥100 根）、無（既往吸煙＜100 根）]，合并癥[高脂血癥（符合《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[6]中相關(guān)診斷），高血壓（符合《中國高血壓防治指南》[7]中相關(guān)診斷）]。②術(shù)中情況：統(tǒng)計病歷資料中患者麻醉方式（單純?nèi)?、右美托咪定?lián)合全麻）；記錄患者術(shù)中氣囊壓力值、單肺通氣時間。③術(shù)后病理結(jié)果：統(tǒng)計患者術(shù)后病理結(jié)果，包括腫瘤病理分型（腺癌、鱗癌、其他類型），TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ期）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析檢驗食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中氣道損傷發(fā)生的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料及術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

發(fā)生組吸煙史、單純?nèi)楸壤哂谖窗l(fā)生組，氣囊壓力值、單肺通氣時間高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 食管癌電視胸腔鏡術(shù)患者術(shù)中氣道損傷的影響因素分析

將表1 中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）的指標(biāo)納入logistic 回歸中。賦值情況見表2。結(jié)果顯示，有吸煙史、單純?nèi)椤饽覊毫χ灯?、單肺通氣時間長可能是食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05），見表3。

表1 兩組基線資料及術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

表2 主要自變量賦值說明

表3 食管癌電視胸腔鏡術(shù)患者術(shù)中氣道損傷影響因素的

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于食管癌瘤體會對氣管、支氣管造成侵犯，加上在胸腔鏡下使用超聲刀操作，易損傷氣道[8]。同時在氣管插管時，置管會對氣管壁產(chǎn)生刺激，且部分患者需反復(fù)插管，增加氣管損傷風(fēng)險，不利于預(yù)后[9]。因此，分析食管癌患者經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療時術(shù)中發(fā)生氣道損傷的高危因素，對后續(xù)臨床干預(yù)方案的擬定具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，有吸煙史、單純?nèi)?、氣囊壓力值偏高、單肺通氣時間長可能是食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷的危險因素。①有吸煙史。長期吸煙的患者，因香煙中含有的尼古丁、焦油等物質(zhì)，可沉積在患者的支氣管黏膜上，導(dǎo)致患者痰液黏稠，促使氣管內(nèi)微生物和細(xì)菌繁殖，進(jìn)而對氣道造成不同程度的損傷，增加術(shù)中氣道損傷的發(fā)生風(fēng)險[10]。同時，焦油中含有致癌物質(zhì)，會進(jìn)一步損傷氣道保護(hù)性屏障[11]。因此，與沒有吸煙史的患者比較，在行電視胸腔鏡手術(shù)時，氣管插管、單肺通氣等操作更易損傷有吸煙史食管癌患者的氣道[12-13]。因此，建議護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)擬接受食管癌電視胸腔鏡手術(shù)治療患者術(shù)前戒煙，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑δ苠憻?，做好術(shù)前的呼吸道準(zhǔn)備；且術(shù)中應(yīng)選擇合適的氣管導(dǎo)管，并在插管時動作保持輕、穩(wěn)。同時在圍手術(shù)期護(hù)理人員可使用濕化裝置將吸入的氣體濕化，保持氣道黏膜濕潤度，以降低術(shù)中氣道損傷的發(fā)生。②麻醉方式（單純?nèi)?，或右美托咪定?lián)合全麻）。單純?nèi)榛颊咴诼樽砗笠蚍谓M織萎陷，導(dǎo)致肺缺氧，降低肺泡內(nèi)氧分壓，導(dǎo)致局部肺、氣管處于低氧狀態(tài)，加上手術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞發(fā)生自噬，引發(fā)氣道損傷[14-15]。此外，研究顯示，與單純?nèi)楸容^，右美

logistic回歸分析托咪定聯(lián)合全麻患者氣道損傷的發(fā)生風(fēng)險較低，主要是由于右美托咪定可抑制氣道上皮細(xì)胞的自噬，保護(hù)線粒體，避免氣道上皮細(xì)胞處于持續(xù)低氧狀態(tài)，降低因持續(xù)性低氧導(dǎo)致的氣道損傷[16]。并且右美托咪定可通過激活中樞α2-腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)興奮性，激活膽堿能的抗炎通路，從而減輕氣管插管時的氣道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)氣道上皮細(xì)胞，降低氣道損傷的發(fā)生風(fēng)險[17-18]。因此，建議臨床在指定麻醉方案前應(yīng)綜合患者病情及基礎(chǔ)情況，合理選用麻醉方式，減少因單純?nèi)閷?dǎo)致術(shù)中氣道損傷的發(fā)生。同時術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)控制患者術(shù)后的體液復(fù)蘇，遵醫(yī)囑使用解痙、祛痰藥物，勤翻身、拍背，鼓勵患者自主排痰，加強氣道管理。③氣囊壓力高。氣囊壓力可反映氣囊對氣道壁產(chǎn)生的沖擊力、擠壓力[19]。氣囊壓力值偏高，提示氣囊對氣道黏膜組織的壓力過大，影響氣道黏膜毛細(xì)血管血流灌注量，使局部氣道組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致氣道黏膜發(fā)生變性壞死，進(jìn)而損傷氣道[20-21]。因此，建議臨床在對食管癌患者實施電視胸腔鏡手術(shù)治療時應(yīng)密切監(jiān)測術(shù)中氣囊壓力值，將氣囊壓力值控制在安全范圍內(nèi)，以降低對氣道造成的損傷。④單肺通氣時間長。作為食管癌電視胸腔鏡手術(shù)中較為常用的通氣方式，單肺通氣可為操作者提供開闊的手術(shù)視野，減少術(shù)中操作造成的機(jī)械性損傷[22-24]。但由于單肺通氣過程中可導(dǎo)致非通氣側(cè)肺萎陷，單肺通氣時間越長，則越容易刺激肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等多種炎癥因子，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷氣道上皮細(xì)胞，增加氣道損傷的發(fā)生風(fēng)險[25-27]。因此，進(jìn)行單肺通氣時，應(yīng)注意術(shù)中控制單肺通氣時間，并加強呼吸管理，建議單肺通氣40 min左右改為雙肺通氣10 min 后，再行單肺通氣，并提高患者吸入氧濃度，保證肌肉松弛度，以增加肺、胸壁順應(yīng)性，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)程度。

綜上所述，食管癌電視胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生氣道損傷可能受吸煙史、麻醉方式、氣囊壓力值及單肺通氣時間的影響，建議臨床在對食管癌患者實施電視胸腔鏡手術(shù)治療時應(yīng)選擇合理的麻醉方式，術(shù)中控制氣囊壓力、單肺通氣時間，可能對降低術(shù)中氣道損傷風(fēng)險具有積極意義。