食管癌術(shù)后頸部與胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生的影響因素分析

王堯，黃利榮，施東輝，許建寧，孫云浩，季明明，錢軍

（鹽城市第一人民醫(yī)院 胸心外科，江蘇 鹽城 224000）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約為16.7/10.0 萬，死亡率約為13.4/10.0 萬。手術(shù)治療為首選的治療方式［1-2］。目前，手術(shù)方法主要包括左胸食管癌根治術(shù)（Sweet 術(shù)）、右胸腹二切口食管癌根治術(shù)（Ivor-Lewis 術(shù)）和全腔鏡食管癌根治術(shù)（McKeown 術(shù)，左頸吻合）。但無論采用何種手術(shù)方式，吻合口瘺的發(fā)生率并未出現(xiàn)質(zhì)的降低。吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)平均發(fā)生率約為0.8%～6.5%，死亡率甚至高達(dá)11.0%～35.7%［3］，時(shí)刻威脅著患者術(shù)后的生命安全。本研究分析400 例食管鱗狀細(xì)胞癌根治術(shù)中出現(xiàn)吻合口瘺的26 例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年8 月至2019 年4 月在鹽城市第一人民醫(yī)院行食管鱗狀細(xì)胞癌根治術(shù)患者的400 例臨床資料。其中，Sweet 術(shù)90 例：男性57 例，女性33 例；平均年齡（63.8±5.4）歲；發(fā)生吻合口瘺2 例（男女各1 例）。Ivor-Lewis 術(shù)110例：男性62 例，女性48 例；平均年齡（64.5±6.2）歲；發(fā)生吻合口瘺5 例（男性3 例，女性2例）。McKeown 術(shù)200 例：男性108 例，女性92例；平均年齡（62.4±5.8）歲；發(fā)生吻合口瘺19例（男性12 例，女性7 例）。根據(jù)2017 年第8 版國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(huì)關(guān)于食管癌分段和TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［4］，以食管腫瘤上緣起始位置分段：胸上段食管癌112 例，胸中段食管癌189 例，胸下段食管癌99 例；TNM 分期：Ⅰ期78 例，Ⅱ期238 例，Ⅲ期84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡活檢證實(shí)為食管癌，未進(jìn)行放化療治療；②腫瘤未侵犯鄰近重要器官，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)未及轉(zhuǎn)移；③全身器官功能良好，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他們初步惡性腫瘤；②心、肺功能差，不能耐受手術(shù)；③凝血系統(tǒng)功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Sweet 術(shù) 全身麻醉后取右側(cè)臥位，左胸第5 肋間進(jìn)胸，游離食管，清掃淋巴結(jié)，打開膈肌、游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，制作管狀胃；將管狀胃拉至奇靜脈弓上或弓下進(jìn)行吻合、關(guān)閉胸腔，留置腹腔、胸腔與縱膈引流管各1 根。

1.2.2 Ivor-Lewis 術(shù) 全身麻醉后取平臥位，經(jīng)劍突至臍的上腹部正中切口進(jìn)腹游離胃，制作管狀胃，清掃腹腔淋巴結(jié)、關(guān)腹，留置腹腔引流管1 根；改左側(cè)臥位，經(jīng)右胸第5 肋間進(jìn)入胸腔，明確腫塊大小、部位與周圍組織的關(guān)系，游離食管、清掃縱膈淋巴結(jié)，將管狀胃拉至奇靜脈弓上或弓下進(jìn)行吻合、關(guān)閉胸腔，留置胸腔與縱膈引流管各1 根。

1.2.3 McKeown 術(shù) 全身麻醉后取左側(cè)臥位，于右胸部做4 個(gè)小切口，腋中線第7 肋間小切口作觀察孔，腋前線第4 肋間與腋后線第8 肋間、腋前線第6 肋間3 個(gè)小切口作為操作孔；打開縱膈胸膜，充分游離胸段食管、清掃縱膈淋巴結(jié)，再取平臥位，腹腔鏡下游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，劍突下小切口，制作管狀胃；最后取左頸部斜切口，游離頸段食管，將管狀胃拉至頸部進(jìn)行吻合，關(guān)閉胸腔、腹腔，頸部切口，留置胸腔、縱膈、頸部、腹部引流管各1 根。

1.3 吻合口瘺的臨床診斷

吻合口瘺分為三期［5］：早期瘺為術(shù)后1～3 天；中期瘺為術(shù)后4～14 天；晚期瘺為術(shù)后＞2 周。26例吻合口瘺患者均出現(xiàn)不同程度體溫升高、白細(xì)胞升高及胸悶氣急等癥狀。胸內(nèi)吻合口瘺表現(xiàn)為胸腔引流管、縱膈引流管引流出黃色混濁粘稠液體或食物殘?jiān)Ｐ夭緾T 檢查提示包裹性積液或液氣胸。口服美蘭，藍(lán)色液體從引流管流出，或上消化道造影提示造影劑流出，明確瘺口位置。頸部吻合口瘺表現(xiàn)為切口紅腫、有波動(dòng)感，拆除縫線后有膿性液體流出，同時(shí)伴有痰液、唾液及食物殘?jiān)攘鞒??？诜捞m及上消化道造影都可輔助診斷。

1.4 治療方法

頸部吻合口瘺患者首先拆除頸部縫線，切口撐開保證引流通暢、加強(qiáng)換藥，保持切口清潔干燥，加強(qiáng)抗感染治療，禁食、胃腸減壓，給予充分腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈輸液，維持水電解質(zhì)的平衡。胸部吻合口瘺患者保持胸管和縱膈引流管通暢，必要時(shí)用生理鹽水或者甲硝唑沖洗，如有包裹性胸腔積液可在B 超定位下穿刺引流；同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，禁食、胃腸減壓，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，保證出入量平衡。26例患者均治愈出院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的因素進(jìn)行單因素分析，影響食管癌術(shù)后吻合口瘺因素的分析用多因素logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺情況

400 例食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)26 例（6.5%）吻合口瘺，均采取保守治療出院。其中，頸部吻合口瘺19 例（2 例并發(fā)胸內(nèi)瘺），胸內(nèi)吻合口瘺7 例（1 例出現(xiàn)食管氣管瘺）。吻合口瘺發(fā)現(xiàn)時(shí)間為5～50 d，中位時(shí)間18 d。其中，早期瘺1 例，中期瘺23 例，晚期瘺2 例。

2.2 食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的單因素分析

通過對(duì)食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的單因素分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式、吻合口位置、手術(shù)時(shí)間、吻合口是否包埋、術(shù)后第2 天血清白蛋白是否≥35 g/L及術(shù)后是否并發(fā)肺部并發(fā)癥為患者發(fā)生吻合口瘺的影響因素（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的多因素Logistic 回歸分析

通過將食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式、吻合口位置、術(shù)后第2 天血清白蛋白、術(shù)后肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表1 食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的單因素分析 [n(%)]

表2 影響食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

本研究中食管吻合口瘺的發(fā)生率約為6.5%，低于MARKER 等［6］報(bào)道的吻合口瘺發(fā)生率約為8.5%。影響吻合瘺發(fā)生的因素有很多［7］，①解剖因素：食管缺乏漿膜層，主要由縱行肌構(gòu)成，缺乏足夠的縫合強(qiáng)度。當(dāng)管狀胃上提至胸腔時(shí)，血液供應(yīng)完全由胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供應(yīng)，吻合口直接位于負(fù)壓的胸腔，可能導(dǎo)致胃液經(jīng)吻合口溢出［8］。②技術(shù)原因：吻合口張力及吻合方法的選擇是影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素。本文中報(bào)道的26 例吻合口瘺，其中頸部吻合口瘺19 例，胸內(nèi)吻合口瘺7 例，這表明頸部吻合口瘺的發(fā)生比例要明顯高于胸內(nèi)吻合口瘺，且比較有差異。張衛(wèi)國等［9］認(rèn)為，原因在于當(dāng)管狀胃被提至頸部時(shí)張力增大，導(dǎo)致局部血供變差及縫線的機(jī)械切割，容易發(fā)生吻合口瘺。吻合方法有很多，如手工縫合、機(jī)械縫合、手工與機(jī)械縫合相結(jié)合、端端吻合、端側(cè)吻合及側(cè)側(cè)吻合等，均是影響吻合口瘺的重要因素。③患者自身因素：包括患者年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、營養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病等。

根據(jù)臨床癥狀及輔助檢查可以對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺作出明確診斷，但也存在診斷困難的情況。特別是早期的隱蔽型瘺，瘺口較小、瘺相對(duì)局限，臨床癥狀不明顯，診斷非常困難［10］。黃麗［11］的報(bào)告指出，對(duì)于隱蔽型瘺需要通過多次且多體位口服造影劑檢查來明確診斷。此外，1 例患者發(fā)生吻合口對(duì)側(cè)胸腔瘺，患者持續(xù)發(fā)熱，胸部CT 檢查提示對(duì)側(cè)胸腔少量積液，口服造影劑檢查未發(fā)現(xiàn)瘺口，遂在B 超定位下對(duì)側(cè)胸腔抽出膿性惡臭液體，從而得出診斷。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱癥狀時(shí)，且對(duì)側(cè)胸腔積液時(shí)，一定要警惕瘺的發(fā)生。

胸內(nèi)吻合口瘺患者中1 例并發(fā)食管氣管瘺，通過氣管鏡或消化道造影可以明確診斷。患者于上海中山醫(yī)院置入覆膜支架，目前恢復(fù)尚可。但是對(duì)于覆膜支架的應(yīng)用，爭(zhēng)議很大。究其原因：一方面由于支架的釋放撐開瘺口，影響瘺的愈合；另一方面由于引流不暢，加重感染。HOEPPNER等［12］報(bào)道，覆膜支架的并發(fā)癥高達(dá)71%。因此，對(duì)于覆膜支架的應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

通過禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、充分引流及控制感染，大多數(shù)吻合口瘺都可以治愈。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清白蛋白是食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許峰等［7］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清白蛋白是微創(chuàng)食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后低蛋白血癥對(duì)吻合口瘺的影響較術(shù)前更為敏感，因此術(shù)后早期空腸營養(yǎng)為患者提供營養(yǎng)支持，補(bǔ)充外源性蛋白質(zhì)，其不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況、增加腸道蠕動(dòng)、維持免疫功能、減少感染及促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，同時(shí)降低了吻合口瘺的發(fā)生率。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥尤其是肺部感染是增加術(shù)后30 d 病死率的原因之一，也是降低遠(yuǎn)期生存率的重要因素［13］。KUBO 等［14］報(bào)道，食管癌術(shù)后吻合口瘺是肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明了兩者的確存在關(guān)聯(lián)。術(shù)后肺部感染表現(xiàn)為發(fā)熱、低氧血癥，甚至呼吸衰竭，最終導(dǎo)致吻合口愈合不良。因此術(shù)前要鼓勵(lì)患者鍛煉肺功能、戒煙，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者多咳嗽、排痰，合理運(yùn)用抗生素，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，其對(duì)于減少吻合口瘺具有重要意義。

綜上所述，隨著食管癌微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展及快速康復(fù)外科技術(shù)的興起，如何減少吻合口瘺發(fā)生，降低圍手術(shù)期的死亡率，仍是筆者研究的重點(diǎn)。通過對(duì)食管癌患者制定合理的手術(shù)方式，術(shù)后提高血清白蛋白及加強(qiáng)呼吸道感染，可以減少食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。