鎖定鋼板加縫線技術(shù)與空心拉力螺釘技術(shù)固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折效果比較

蔡偉

（信陽市中醫(yī)院 骨科，河南 信陽 464000）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床上較為常見的骨折，很多其它類型的肱骨上端骨折，往往都會(huì)累及肱骨大結(jié)節(jié)骨折，尤其好發(fā)于中老年的男性。骨折可由直接暴力或間接暴力引起，暴力直接作用于肱骨大結(jié)節(jié)所導(dǎo)致的骨折，往往骨折塊移位不明顯。臨床上常見的移位明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折多由間接暴力引起，很多肱骨大結(jié)節(jié)骨折多發(fā)生在肩關(guān)節(jié)前脫位后。間接暴力系由肩袖突然強(qiáng)力收縮，牽拉肱骨大結(jié)節(jié)導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨折塊向上方及后方移位［1］，正是由于肩袖的牽拉，有時(shí)骨折塊會(huì)收縮至肱骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)。有學(xué)者做過生物力學(xué)測試表明，如果肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位0.5～1.0 cm，外展肩關(guān)節(jié)時(shí)三角肌所需力增加了16%～27%，當(dāng)骨折塊向后上移位1 cm 時(shí)，則增加29%［2］。肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位還容易導(dǎo)致預(yù)后肩峰撞擊癥。因此目前對于移位大于0.5 cm 的骨折，目前多主張手術(shù)治療［1］。臨床上有多種手術(shù)方式，此前筆者采取的是半螺紋松質(zhì)骨空心釘固定大結(jié)節(jié)骨折塊，但隨訪一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效，于是筆者開始考慮采取鎖定鋼板加縫合線技術(shù)固定。為明確這種手術(shù)方式的效果，本研究回顧性分析了信陽市中醫(yī)院2015 年1 月至2019 年4 月收治的52 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床資料，比較了鎖定鋼板加輔助縫線固定方式與半螺紋空心拉力螺釘固定方式的穩(wěn)定可靠性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取信陽市中醫(yī)院2015 年1 月至2019 年4月年收治的52 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男32 例，女20 例；年齡28～76 歲，平均（48.6±4.1）歲；患者受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均（4.0±0.4）d。對照組22 例，男17 例，女5 例；年齡28～69 歲，平均（44.6±2.7）歲，采用半螺紋空心拉力螺釘固定。觀察組30 例，男21 例，女9 例；年齡30～76 歲，平均（51.6±4.4）歲，采用鎖定鋼板輔助縫合線固定。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折；②單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位大于0.5 cm，有明確手術(shù)指征；③患者具有手術(shù)意愿；④能夠掌握系統(tǒng)的功能鍛煉方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；③有中風(fēng)后遺癥等不能完整掌握功能鍛煉方法者；④肱骨近端其它部分骨折者；⑤合并神經(jīng)損傷者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，患肩墊高。采用胸大三角肌間溝入路，取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口長約10～15 cm，分離皮下組織，注意保護(hù)頭靜脈，將頭靜脈及三角肌一并向外側(cè)牽開，注意拉鉤勿損傷腋神經(jīng)，外展肩關(guān)節(jié)，暴露肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端；清除骨折斷端淤血及肉芽組織，進(jìn)行骨折復(fù)位并維持，使用兩枚克氏針臨時(shí)固定骨折塊作并作為導(dǎo)針。C 臂透視滿意后，選擇合適長度及直徑半螺紋松質(zhì)骨空心拉力螺釘2 枚擰入?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)骨折固定牢靠，生理鹽水沖洗術(shù)野，逐層關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管。

1.2.2 觀察組 患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，患肩墊高。采用胸大三角肌間溝入路，取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口長約10～15 cm，分離皮下組織，注意保護(hù)頭靜脈，將頭靜脈及三角肌一并向外側(cè)牽開，注意拉鉤勿損傷腋神經(jīng)，外展肩關(guān)節(jié)，暴露肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端；清除骨折斷端淤血及肉芽組織，進(jìn)行骨折復(fù)位并維持，注意保護(hù)旋肱前動(dòng)脈。選擇合適小型鎖定鋼板壓住骨折塊，擰入鎖定螺釘若干枚；并在骨折塊以遠(yuǎn)擰入一到兩枚鎖定螺釘，選用不可吸收縫合線將肩袖縫合與鋼板邊緣小孔，形成袢結(jié)構(gòu)。C 臂透視滿意后，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)骨折固定牢靠，生理鹽水沖洗術(shù)野，逐層關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者術(shù)后處理方式一致，均給予貼胸吊帶懸吊患肢，常規(guī)使用抗生素和適當(dāng)行活血化瘀等治療，通常在術(shù)后48 h 左右拔除引流管。根據(jù)患者骨質(zhì)及術(shù)中固定情況，制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案：患者清醒后即可做手指及腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉；術(shù)后3 d 可行上肢的被動(dòng)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)；術(shù)后一周可行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展練習(xí)達(dá)90°；術(shù)后兩周可行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉，內(nèi)外旋，后伸練習(xí)；術(shù)后一個(gè)月可行患肢爬墻練習(xí)，之后逐漸加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉。隨訪時(shí)間不低于半年。

1.3 觀察指標(biāo)

①內(nèi)固定失效率。②骨折愈合時(shí)間。③肩峰下撞擊發(fā)生率。④肩關(guān)節(jié)評分：采用Neer 評分［3］，總分100 分，其中疼痛程度35 分，功能30分，活動(dòng)范圍25 分，解剖10 分；90～100 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好，70～79 分為尚可，70 分以下為差；優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)固定失效率、骨折愈合時(shí)間、肩峰下撞擊發(fā)生率比較

觀察組與對照組患者內(nèi)固定失效率、肩峰下撞擊發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者內(nèi)固定失效率、骨折愈合時(shí)間、肩峰下撞擊發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較

觀察組與對照組患者術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.631,P=0.001）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，肱骨近端骨折占全身骨折5%［4］，在肱骨近端骨折中，單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折所占比例為15%～20%，并占所有需手術(shù)治療的肱骨近端骨折的5%［5］。肱骨大結(jié)節(jié)上附著有崗上肌、岡下肌、小圓肌。這些肌肉既是肩關(guān)節(jié)重要的動(dòng)力穩(wěn)定機(jī)構(gòu)，也是維持肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)的肌肉。雖然肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)的主要力量來自于三角肌，但是三角肌的起止點(diǎn)都遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，而肩關(guān)節(jié)特點(diǎn)是肱骨頭大而圓，關(guān)節(jié)盂小而平，關(guān)節(jié)具有不穩(wěn)定傾向，在肩關(guān)節(jié)外展過程中，是肌腱袖將肱骨頭穩(wěn)固在關(guān)節(jié)盂上面，如果肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位明顯而得不到有效復(fù)位，則肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就會(huì)下降，肌腱袖的力臂也會(huì)變短，導(dǎo)致肩袖的過度勞損。同時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)向上后方移位，導(dǎo)致發(fā)生肩峰下撞擊并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此目前對于移位超過0.5 cm 的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，目前多采用手術(shù)治療。國外的研究［6］表明肩袖承擔(dān)了50%上舉力量和90%的外旋力量。在肩關(guān)節(jié)外展或外旋過程中，力量的支點(diǎn)在關(guān)節(jié)盂關(guān)節(jié)面上，肩袖肌力的作用點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)，肩袖肌力的力臂很短，這就導(dǎo)致在肩關(guān)節(jié)外展或外旋的過程中，肱骨大結(jié)節(jié)受到的牽拉力量是很大的，甚至超過三角肌止點(diǎn)的牽拉力量。因此如果要實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期強(qiáng)度大一些的功能鍛煉，就必須要實(shí)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)的高強(qiáng)度的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定的方式有很多，如鋼絲張力帶固定，拉力螺釘固定，空心拉力螺釘固定等，這些固定方式操作簡單，組織損傷小，但是筆者通過回訪發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后不同程度出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)明顯移位，甚至內(nèi)固定失效，很多并不是內(nèi)固定松動(dòng)，而是肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊從螺釘上脫離，尤其是老年患者存在骨質(zhì)疏松，此種現(xiàn)象頗為明顯。因此有人提出鎖定鋼板加縫線技術(shù)。

目前，通過其一系列的生物力學(xué)研究，已經(jīng)充分證明了鎖定鋼板具有良好的固定優(yōu)勢［6］。原因在于鎖定鋼板邊緣設(shè)計(jì)有縫合固定縫線的小孔，通過高強(qiáng)度的不可吸收縫合線將肩袖縫合固定于鋼板周圍的小孔上，可以將肌腱袖的強(qiáng)大牽引力轉(zhuǎn)移到鋼板上，而不是由肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊來承擔(dān)。由于鎖定鋼板壓住肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊是通過鎖定螺釘固定于肱骨骨質(zhì)，因螺釘角度穩(wěn)定性的存在最終肌腱袖的牽引力分散于各個(gè)螺釘。有研究表明，肱骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)可以承受非常強(qiáng)大的抗拔出力量。不過在理論上，鎖定鋼板面積較大，手術(shù)過程需要損傷更多的軟組織，且有損傷旋肱前動(dòng)脈和腋神經(jīng)三角肌支的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)需注意。

本研究通過回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)拉力螺釘技術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血少，術(shù)后功能鍛煉依從性更好。鎖定鋼板加縫線技術(shù)存在操作時(shí)間長，出血偏多，術(shù)后功能鍛煉疼痛感較強(qiáng)，但是固定穩(wěn)定性明顯更高。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，內(nèi)固定不失效情況下，術(shù)后半年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組肩關(guān)節(jié)功能并無明顯差異，這與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，拉力螺釘技術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血少，術(shù)后功能鍛煉依從性更好。但是我們治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的目標(biāo)順序是首先保證肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這是實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉的前提，然后才是治療過程的體驗(yàn)。鎖定鋼板加縫線技術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間稍長，組織創(chuàng)傷更大，但是相較于它的優(yōu)勢，這些是可以接受的，特別是對于老年骨質(zhì)疏松的患者。但本研究只選入了52 例，樣本量較小，后續(xù)研究尚待大樣本的調(diào)查分析。