河南新縣新型冠狀病毒肺炎臨床特點(diǎn)及診斷困難患者的診療策略*

馮博，金世宏，李正興，毛崢嶸

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2.河南省新縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 新縣 465550；3.河南省新縣人民醫(yī)院 影像科，河南 新縣 465550）

2019 年12 月以來，在中國(guó)武漢市爆發(fā)的不明原因肺炎被證實(shí)是由新型冠狀病毒引起［1］，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）［2］。該病毒屬于冠狀病毒家族的β 屬冠狀病毒，該病毒屬還包括非典型性肺炎病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征病毒（MERS-CoV）［3］。新型冠狀病毒是已知的冠狀病毒家族中第7 個(gè)能夠感染人類的成員［3-7］，隨后被證實(shí)存在人際傳播的可能［4-5］。

新型冠狀病毒肺炎 （novel coronavirus pneumonia,NCP）在全球多個(gè)國(guó)家均有發(fā)病，且目前疫情呈全球爆發(fā)趨勢(shì)，截止2020 年5 月13 日8時(shí)，疫情波及全球范圍內(nèi)215 個(gè)國(guó)家及地區(qū)，確診病例達(dá)4 179 479 例，累計(jì)死亡病例287 525 例（世界衛(wèi)生組織發(fā)布，https：//www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019）。研究報(bào)道指出，發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肌痛、乏力是該病常見癥狀［4］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，新型冠狀病毒肺炎潛伏期1～14 d，多為3～7 d［8］。

疫情發(fā)生以來，中國(guó)各地防控措施及時(shí)有力，疫情得到有效控制，整體疫情防控形勢(shì)趨于穩(wěn)定。但最近全國(guó)范圍內(nèi)再次出現(xiàn)本土新增病例，且目前對(duì)無癥狀感染者等人群篩查仍存在一定程度困難，同時(shí)目前全球疫情仍呈爆發(fā)趨勢(shì)，全球范圍內(nèi)普通及典型患者篩查診斷困難不大，但臨床診療過程中有一定比例的患者在診斷上存在一定程度的困難，這類感染患者的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是全球疫情防控面臨的主要問題。

河南省新縣與湖北毗鄰，距離武漢僅150 公里，春節(jié)返鄉(xiāng)人數(shù)眾多，疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻。本研究結(jié)合2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新縣定點(diǎn)救治醫(yī)院收治的11 例新型冠狀病毒肺炎患者的診療情況，分析其發(fā)病特征并提出應(yīng)對(duì)策略，本研究結(jié)果有助于臨床醫(yī)生對(duì)于新型冠狀病毒肺炎患者的診斷和治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020 年1 月31 日至2 月26 日期間在新縣定點(diǎn)救治醫(yī)院收治的11 例新型冠狀病毒肺炎患者（均由信陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委2020 年2 月19 日發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）［8］。

1.3 研究方法

新縣疾病預(yù)防控制中心收集患者的咽拭子和血液標(biāo)本，并送至信陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心通過熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（T-PCR）檢測(cè)呼吸道及血標(biāo)本中存在2019-nCoV［9］。

1.4 臨床治療

確診患者治療方案根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案制定，并依據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整。所有患者均在定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用聯(lián)合抗病毒治療（其中9 例依據(jù)診療方案進(jìn)行抗病毒治療，2 例應(yīng)用新型抗病毒藥物治療），合并或可疑細(xì)菌感染者使用抗菌藥物，危重型患者可使用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)患者低氧血癥的嚴(yán)重程度決定給氧方式，所有患者均由中醫(yī)師辨證施治使用中醫(yī)藥治療。

1.5 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委2020 年2 月19 日發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）［8］：體溫恢復(fù)正常3 d 以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔1 d）。

1.6 觀察指標(biāo)

通過對(duì)患者進(jìn)行流行病學(xué)史的調(diào)查，在定點(diǎn)救治醫(yī)院獲取實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)檢查資料，血常規(guī)2～3 d 查1 次，血清生化2～3 d 查1 次。影像學(xué)均為胸部CT，住院期間一般檢查3～5 次。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)情況

患者的年齡在25～64 歲之間，男性8 例，女性3 例；其中明確有直接或間接疫區(qū)接觸史的有9例，無明確疫區(qū)接觸史者2 例；聚集性發(fā)病者8例，非聚集性發(fā)病者3 例；有明確基礎(chǔ)病的3 例，無明確基礎(chǔ)病的8 例。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 癥狀 除1 例危重型后期出現(xiàn)氧合下降（靜息狀態(tài)SPO2在90% 左右） 及休克［SBP 85 mmHg 左右（1 mmHg=0.133 kPa）］外，多數(shù)患者癥狀輕微，表現(xiàn)為發(fā)熱（90.9%）、咳嗽（72.7%），其他癥狀包括咽痛（18.2%）、腹瀉（27.3%）、納差（18.2%）、乏力（18.2%）。見表1、圖1。

2.2.2 輔助檢查情況 所有患者均行多次胸部CT檢查，多數(shù)患者早期表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)磨玻璃陰影、結(jié)節(jié)，多位于中、下葉，多位于胸膜下。進(jìn)展期常為多發(fā)病灶，范圍擴(kuò)大、實(shí)變，部分可見反暈征。見圖2～4。

多數(shù)患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高，降鈣素原正常。危重型患者外周血淋巴細(xì)胞比例明顯降低。

2.3 診斷情況

11 例患者中首次咽拭子核酸檢測(cè)即為陽(yáng)性者6 例；首次咽拭子核酸檢測(cè)為陰性，第二次為陽(yáng)性者4 例；前兩次咽拭子核酸檢測(cè)均為陰性，第三次咽拭子核酸檢測(cè)為陽(yáng)性者1 例。臨床分型中輕型1 例，危重型1 例，普通型9 例。11 例患者的基線特征、流行病學(xué)及診斷情況見表2。

圖1 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新縣11 例新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀及臨床表現(xiàn)

圖2 病例9 NCP 患者的胸部CT 影像

表1 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新縣11 例新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀及臨床表現(xiàn)

圖3 病例10 NCP 患者的胸部CT 影像

圖4 病例11 NCP 患者的胸部CT 影像

表2 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新縣11 例新型冠狀病毒肺炎患者的基線特征、流行病學(xué)及診斷情況

2.4 治療情況

根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案制定，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用聯(lián)合抗病毒治療，抗病毒治療療程均不超過10 d。早期9 例患者抗病毒治療供選藥物有洛匹那韋/利托那韋軟膠囊（每粒200 mg/50 mg），每次2 粒，每日2 次，口服［10-11］；阿比多爾片（每片200 mg），每次2 片，每日3 次，口服；利巴韋林注射液（每支100 mg），每次5 支，每日2 次，靜脈滴注；α-干擾素（每支5×106u），每次5×106u，加入滅菌注射用水2 mL，每日2 次，霧化吸入。后期2 例患者加入阿茲夫定片治療新型冠狀病毒肺炎臨床試驗(yàn)（已通過倫理委員會(huì)審查，并獲得受試對(duì)象的知情同意），并入組試驗(yàn)組，抗病毒治療單用阿茲夫定片（每片1 mg），每次5 mg，每日1 次，口服。合并或可疑細(xì)菌感染者抗菌藥物使用莫西沙星、阿奇霉素；危重型患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［甲潑尼龍1 mg/（kg·d）］；危重型患者于高流量吸氧裝置應(yīng)用；所有患者均由中醫(yī)師辨證施治使用中醫(yī)藥治療。11 例患者的藥物治療方案及用藥起止日期見表3，抗病毒治療情況見圖5。

表3 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新縣11 例新型冠狀病毒肺炎患者的藥物治療方案

圖5 2020 年1 月31 日至2 月26 日河南新縣11 例新型冠狀病毒肺炎患者的抗病毒治療情況

2.5 轉(zhuǎn)歸

目前11 例確診患者已全部出院，其中1 例危重型由于基層條件限制經(jīng)治療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，目前已出院，其余10 例均治愈出院。

3 討論

3.1 新型冠狀病毒肺炎患者診斷方面存在的困難及應(yīng)對(duì)策略

在本研究11 例患者中，有3 例患者在診斷方面存在一定困難。新型冠狀病毒肺炎診斷存在困難的患者類型考慮包括流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但咽拭子核酸檢測(cè)多次陰性后最終確診的患者；臨床表現(xiàn)不完全符合的確診患者以及無癥狀感染者。

流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)符合但咽拭子核酸檢測(cè)多次陰性后最終確診患者診斷方面存在的困難考慮由于咽拭子檢測(cè)假陰性問題導(dǎo)致。根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［8］要求，新型冠狀病毒肺炎診斷主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)綜合判斷，雖然核酸檢測(cè)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測(cè)標(biāo)本來自上呼吸道的咽拭子，受檢測(cè)試劑盒、采樣管、標(biāo)本取材、患者用藥等多種因素的影響［12］，其檢測(cè)結(jié)果假陰性較高。本研究11 例患者中有1 例患者1 月14 日從武漢返回，1月25 日出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，自1 月28 日留觀至2 月15 日確診，從疫區(qū)返回到確診時(shí)長(zhǎng)達(dá)34 d，引起全國(guó)范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注，但患者實(shí)際潛伏期為11 d，不存在超長(zhǎng)潛伏期情況。該患者流行病學(xué)史符合、臨床表現(xiàn)符合，但前兩次咽拭子核酸檢測(cè)均呈陰性，經(jīng)過第三次核酸檢測(cè)才最終確診。針對(duì)此類高度可疑患者，建議進(jìn)行隔離治療的同時(shí)多次進(jìn)行咽拭子核酸檢測(cè)，同時(shí)在臨床診療中可考慮提高胸部影像學(xué)檢查的診斷參考分量。胸部CT 檢查簡(jiǎn)單快捷，在新型冠狀病毒肺炎的診斷尤其此類患者的診斷中具有重要價(jià)值。

臨床表現(xiàn)不完全符合的確診患者診斷方面存在的困難考慮由于傳染源難以確定、臨床表現(xiàn)不典型所導(dǎo)致。根據(jù)中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［8］要求，診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求流行病學(xué)史符合的患者需要具備臨床表現(xiàn)中2 條，流行病學(xué)史不符合的患者需要同時(shí)具備臨床表現(xiàn)中3 條，但是臨床診療中存在隱瞞流行病學(xué)史的感染者；無疫區(qū)接觸史、傳染源不明確、臨床表現(xiàn)不完全符合（不同時(shí)具備3條臨床表現(xiàn)）的第三代或第四代感染者。本研究11 例患者中有1 例患者為無疫區(qū)接觸史、傳染源不明確，臨床表現(xiàn)中胸部CT 結(jié)果不支持的感染者（不同時(shí)具備3 條臨床表現(xiàn)）。針對(duì)此類患者，一方面加強(qiáng)對(duì)隱瞞病史產(chǎn)生后果嚴(yán)重性的宣教，另一方面建議進(jìn)行隔離治療，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)寬咽拭子采樣送檢范圍，避免漏診。

無癥狀感染者診斷方面存在的困難主要由于患者無臨床癥狀，無主動(dòng)就診意愿所導(dǎo)致，其中又包括影像學(xué)無異常以及影像學(xué)有相關(guān)表現(xiàn)但無不適癥狀的患者。無癥狀感染者可能由于感染后處于潛伏期以及個(gè)人耐受能力較強(qiáng)等因素導(dǎo)致無臨床癥狀出現(xiàn)。本研究11 例患者中有1 例患者流行病學(xué)史支持、無臨床癥狀、外周血檢查不支持但影像學(xué)有病毒性肺炎表現(xiàn)。針對(duì)此類患者，建議擴(kuò)大胸部CT 篩查范圍，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高影像學(xué)檢查的頻率，有利于早期發(fā)現(xiàn)疑似病例，本研究中11 例患者治療期間平均做3～5 次胸部CT 檢查。建議對(duì)有流行病學(xué)史的此類患者盡早隔離，加強(qiáng)對(duì)其密切接觸者的篩查力度，對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)符合的患者及時(shí)進(jìn)行咽拭子核酸檢測(cè)［13］。

3.2 新型冠狀病毒肺炎患者的治療體會(huì)

本研究早期9 例患者均依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》選擇抗病毒治療，后期2 例患者加入阿茲夫定片治療新型冠狀病毒肺炎的臨床試驗(yàn)，并入組試驗(yàn)組，服用阿茲夫定片，病毒清除相對(duì)快，療程縮短。11 例患者中1 例危重型患者出現(xiàn)氧合下降及休克表現(xiàn)，依據(jù)方案予氧療、短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、穩(wěn)定循環(huán)等綜合治療后情況穩(wěn)定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。同時(shí)全部患者均由中醫(yī)師依據(jù)方案辨證施治加用中醫(yī)藥治療，對(duì)改善癥狀、減輕炎癥反應(yīng)等起到重要作用，有效減少向重癥及危重癥轉(zhuǎn)變，提高治愈率，降低死亡率［14］。

河南新縣定點(diǎn)救治醫(yī)院收治的11 例新型冠狀病毒肺炎患者除1 例上轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，其余10 例均治愈出院。對(duì)患者診療過程進(jìn)行中總結(jié)得出上述體會(huì)，并提出以下一些建議，診斷方面建議加大胸部CT 檢查及咽拭子核酸檢測(cè)的普及面，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)加快研發(fā)推廣基層能夠應(yīng)用的簡(jiǎn)易檢測(cè)手段；治療方面診療方案推薦的抗病毒治療方案療效明確，同時(shí)疫苗及新型抗病毒藥物的研發(fā)應(yīng)用也為下一步預(yù)防及治療提供依據(jù)。目前我國(guó)整體疫情防控形勢(shì)已趨穩(wěn)定，全球范圍內(nèi)疫情防控仍形勢(shì)嚴(yán)峻，目前普通及典型患者篩查診斷不再存在大的問題，但診斷存在困難的感染患者的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是目前全球疫情防控面臨的主要問題。本研究?jī)H針對(duì)11 例患者的臨床診療過程及遇到的困難進(jìn)行粗淺分析，目前針對(duì)新型冠狀病毒肺炎還有許多問題需要進(jìn)一步研究，并加強(qiáng)研究成果的轉(zhuǎn)化，以期全球范圍內(nèi)早日戰(zhàn)勝疫情。