胎兒鏡激光凝固術(shù)治療雙胎輸血綜合征的發(fā)展

李渝波，李俊男

輔助生殖技術(shù)和促排卵藥物的廣泛使用、三胎政策的放開(kāi)、高齡產(chǎn)婦的增多，導(dǎo)致多胎妊娠的發(fā)生率逐漸上升。單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）雙胎妊娠占雙胎妊娠的20%[1]。雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）是MCDA 雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，其在MCDA 中的發(fā)病率約為10%～20%[2]，由供血兒的血液通過(guò)胎盤(pán)吻合支分流到受血兒引起。供血兒因羊水過(guò)少而出現(xiàn)低血容量和少尿，受血兒出現(xiàn)高血容量和多尿，并伴有羊水過(guò)多。TTTS 是MCDA 妊娠圍產(chǎn)兒死亡的常見(jiàn)原因，若未采取任何治療措施，則其圍產(chǎn)兒死亡率可高達(dá)80%～100%[3]，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)和宮內(nèi)死亡，因此有效的治療方式對(duì)于TTTS 患者來(lái)說(shuō)具有重要意義。TTTS 的外科治療一直以來(lái)都是胎兒醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，其中手術(shù)方式包括羊水減量術(shù)、胎兒鏡羊膜隔膜造口術(shù)、臍帶閉塞術(shù)和胎兒鏡下胎盤(pán)血管交通支激光凝固術(shù)。隨著對(duì)TTTS 發(fā)病機(jī)制的不斷研究及內(nèi)窺鏡、激光等內(nèi)鏡設(shè)備的研發(fā)、應(yīng)用和完善，胎兒鏡激光凝固術(shù)（fetoscopic laser coagulation，F(xiàn)LC）作為一種胎兒醫(yī)學(xué)微創(chuàng)外科治療技術(shù)，已是臨床上治療妊娠16～26 周Ⅱ～Ⅳ期TTTS 的首選方法，具有可直視下操作、微創(chuàng)及快速準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，Ⅱ～Ⅳ期TTTS 經(jīng)FLC治療后可明顯提高圍產(chǎn)兒的生存結(jié)局，得到廣泛認(rèn)可及開(kāi)展。本文就國(guó)內(nèi)外FLC 的發(fā)展進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TTTS 的發(fā)病機(jī)制

盡管目前TTTS 的具體病理機(jī)制尚未完全闡明，但比較公認(rèn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)為MCDA 雙胎妊娠的胎盤(pán)間存在特有的動(dòng)脈-靜脈血管吻合。MCDA 胎盤(pán)有3 種主要的吻合類(lèi)型：靜脈-靜脈、動(dòng)脈-動(dòng)脈和動(dòng)脈-靜脈。在MCDA 胎盤(pán)中，動(dòng)脈-靜脈吻合達(dá)到90%～95%，動(dòng)脈-動(dòng)脈為85%～90%，而靜脈-靜脈則為15%～20%[4]。動(dòng)脈-動(dòng)脈和靜脈-靜脈吻合均為胎盤(pán)表面的直接連接，具有雙向流動(dòng)的特性。而在動(dòng)脈-靜脈吻合中，當(dāng)胎盤(pán)淺表的實(shí)際血管吻合連接發(fā)生在胎盤(pán)子葉深處，一胎的動(dòng)脈供應(yīng)胎盤(pán)子葉，而胎盤(pán)子葉又通過(guò)靜脈引流到另一胎，即為從動(dòng)脈到靜脈的單向流動(dòng)。當(dāng)存在深部的動(dòng)脈-靜脈吻合，而又缺乏表淺的靜脈-靜脈、動(dòng)脈-動(dòng)脈補(bǔ)償性血管吻合時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血液從一個(gè)胎兒?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)到另一個(gè)胎兒[5]。一個(gè)方向的動(dòng)脈-靜脈吻合支比另一個(gè)方向更大或更多，則失代償?shù)牧黧w靜壓和滲透壓將導(dǎo)致血液從一胎（供血兒）流向另一胎（受血兒），從而形成TTTS。若兩個(gè)方向的動(dòng)脈-靜脈吻合支數(shù)量、大小以及血流匹配，呈現(xiàn)為動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)（即穩(wěn)態(tài)），則不會(huì)發(fā)生TTTS。故盡管MCDA 胎盤(pán)中血管吻合的發(fā)生率很高，但TTTS 僅發(fā)生在9%～15%的MCDA 妊娠中[6]。

通過(guò)這種血流不平衡導(dǎo)致雙胎中的供血胎兒血容量減少，腎灌注量減少，從而表現(xiàn)少尿、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限及貧血，嚴(yán)重可發(fā)生臍血流異常甚至胎死宮內(nèi)，而受血胎兒血容量過(guò)多，腎灌注量增多，從而出現(xiàn)多尿、羊水過(guò)多及心臟負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的心功能不全、心室壁肥厚、房室瓣關(guān)閉不全、心瓣膜反流，甚至出現(xiàn)胎兒水腫、胸腔積液、腹腔積液、心包積液和心力衰竭等。其發(fā)展過(guò)程還有腎素-血管緊張素系統(tǒng)對(duì)雙胎的心血管功能與腎功能的復(fù)雜影響，故該病的發(fā)生機(jī)制不僅限于血管吻合支的血流不平衡，極有可能是多種因素相互作用，最終導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)失衡[7]。

2 TTTS 的治療方式

治療TTTS 的手術(shù)方式可分為以下幾種：①羊水減量術(shù)，對(duì)受血兒羊膜腔進(jìn)行穿刺抽取羊水，一方面可減少因羊水過(guò)多引起的子宮壁張力過(guò)高，另一方面通過(guò)降低絨毛膜板上的壓力改善胎兒血液循環(huán)，但是不作為一線(xiàn)治療，因?yàn)槠浞磸?fù)的有創(chuàng)操作也有可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，僅為“治標(biāo)不治本”的方法，并沒(méi)有改變疾病的自然進(jìn)展。②臍帶閉塞術(shù)，通過(guò)射頻消融或雙極電凝臍帶、宮內(nèi)臍帶結(jié)扎來(lái)阻斷臍帶血流，主動(dòng)放棄一胎兒的方法，僅當(dāng)一個(gè)胎兒存在嚴(yán)重畸形或已有腦損傷，為了挽救另一個(gè)胎兒時(shí)而使用。③羊膜隔膜造口術(shù)，采用此手術(shù)主要源于單羊膜囊雙胎妊娠極少發(fā)生TTTS，通過(guò)羊膜隔膜處開(kāi)窗造口平衡兩個(gè)羊膜腔內(nèi)的羊水量以期改善胎兒血液循環(huán)，但若造口太大，完全造成單絨毛膜單羊膜囊的局面，必定會(huì)增加雙胎臍帶纏繞打結(jié)風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)胎死宮內(nèi)的情況，故目前很少單一使用羊膜隔膜造口術(shù)；為了規(guī)避造口太大而引起雙胎臍帶纏繞的風(fēng)險(xiǎn)，偶有采用隔膜篩孔狀造口術(shù)。④胎兒鏡下胎盤(pán)血管交通支激光凝固術(shù)，作為一種宮內(nèi)治療方式，已是臨床上治療妊娠16～26 周Ⅱ～Ⅳ期TTTS 的首選方法[8]。

FLC 是在胎兒鏡直視下激光凝固胎盤(pán)淺表的血管吻合支（主要是動(dòng)脈-靜脈交通支），阻斷雙胎之間的單向血流交通，以此糾正雙胎血液交換的失平衡狀態(tài)，提高兩個(gè)胎兒的存活率，解決潛在的病理生理過(guò)程，是針對(duì)TTTS 的病因治療。有研究表明FLC 治療后的雙胎存活率為59%～79%，至少一胎存活率為88%～93%[9-10]。由于需要較高的專(zhuān)科技術(shù)和特殊的設(shè)備，目前全世界只有少數(shù)的胎兒醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展了這一具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。手術(shù)常選在妊娠16～26 周局部麻醉下進(jìn)行，在超聲監(jiān)測(cè)下胎兒鏡經(jīng)孕婦的腹壁子宮壁進(jìn)入羊水較多的胎兒（受血兒）羊膜腔內(nèi)，在直視下盡可能找到所有胎盤(pán)表面的吻合血管，尤其是兩個(gè)胎盤(pán)臍帶插入點(diǎn)之間的區(qū)域——雙胎間胎盤(pán)血管赤道部，根據(jù)血管的走行和顏色確定胎盤(pán)血管吻合支及其類(lèi)型。應(yīng)用激光纖維釆用線(xiàn)性非接觸式技術(shù)，選擇合適的功率（12～60 W 不等，參照不同的激光機(jī)工作功率而定），盡可能凝固所有動(dòng)脈-靜脈血管吻合支，逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)失衡狀態(tài)。凝固術(shù)完成后，應(yīng)再觀察目標(biāo)吻合支以確保沒(méi)有出現(xiàn)血管再通，最后進(jìn)行適當(dāng)?shù)难蛩疁p量，超聲監(jiān)測(cè)受血兒的羊水量至正常（控制在最大羊水池深度6～8 cm）。

3 FLC 治療TTTS 的發(fā)展

3.1 FLC 的問(wèn)世大多數(shù)嚴(yán)重TTTS 會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡，期待治療和羊水減量術(shù)的治療方式效果不盡如人意，導(dǎo)致高達(dá)60%的死亡率及存活胎兒中近50%的嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育異常[11]，還包括其他風(fēng)險(xiǎn)如感染、胎膜破裂和早產(chǎn)等。

1990 年美國(guó)的De Lia 等[12]首次報(bào)道采用胎兒鏡下胎盤(pán)血管交通支激光凝固術(shù)治療TTTS，創(chuàng)新性地將激光光纖自胎兒鏡穿刺鞘的操作孔引入到受血兒的羊膜腔，首次將激光凝固雙胎間胎盤(pán)血管交通支的技術(shù)運(yùn)用于3 例因急性羊水過(guò)多就診的TTTS。該技術(shù)基于以下3 個(gè)基本假設(shè)：①該病的發(fā)病機(jī)制主要是由于血管交通支失衡所致；②血管交通支的閉塞可以停止此病理過(guò)程；③深層和淺層的血管交通支都可以在胎盤(pán)表面阻斷。手術(shù)后2 例孕婦分別在孕27 周和孕34 周因胎膜早破和自然臨產(chǎn)而分娩，1例孕婦在孕29 周因出現(xiàn)重度子癇前期而選擇終止妊娠，6 位胎兒最終有4 位存活下來(lái)。其后根據(jù)臨床表現(xiàn)及超聲、病理檢查表明雙胎間的血管交通支凝固是阻止TTTS 繼續(xù)進(jìn)展的重要原因，證實(shí)了凝固交通支血管的可行性和有效性。2014 年De Lia 等[13]提出30 年前TTTS 是現(xiàn)代產(chǎn)科最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一，相關(guān)的死亡率和發(fā)病率較高，臨床醫(yī)生和兒科病理學(xué)家對(duì)其知之甚少，由于超聲、內(nèi)鏡、視頻錄像及醫(yī)用激光等技術(shù)的進(jìn)步及整合，才促使TTTS 成為可治的胎兒疾病。Roberts 等[14]系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證明，F(xiàn)LC較羊水減量術(shù)可以明顯降低TTTS 胎兒圍產(chǎn)期死亡率（26%vs.44%）和新生兒期死亡率（8% vs.26%），而接受胎盤(pán)交通血管激光凝固術(shù)治療后的存活兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良率較羊水減量術(shù)后顯著下降（6.6%vs.17%）。

3.2 FLC 的改進(jìn)FLC 技術(shù)已進(jìn)行了數(shù)次修改。20世紀(jì)末期采用的非選擇性激光凝固交通血管術(shù)（non-selective laser photocoagulation of communicating vessels，NS-LPCV）是最早運(yùn)用的手術(shù)方式[15]，即在胎兒鏡下將兩胎兒間的隔膜作為解剖標(biāo)志來(lái)識(shí)別交通血管，以便將所有跨膜進(jìn)入受血兒羊膜腔的供血兒血管進(jìn)行激光凝固[16]。這種方法雖能有效中斷兩胎兒間的血管交通支，但胎盤(pán)表面隔膜的位置與兩個(gè)胎兒間實(shí)際的胎盤(pán)血管赤道部有所不同，隔膜往往由于羊水容積動(dòng)力學(xué)而被推向供血兒區(qū)域，故同時(shí)也切斷了大量走行于隔膜下方的非吻合支血管以及保護(hù)供血兒生存的吻合血管，破壞了胎盤(pán)的完整性，減少了正常胎盤(pán)小葉的血供，導(dǎo)致供血兒因胎盤(pán)血流灌注不足而發(fā)生低血壓，乃至胎死宮內(nèi)。有報(bào)道NS-LPCV仍有20%～48%的胎兒死亡率和存活兒6%～18%不良神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，出現(xiàn)醫(yī)源性早產(chǎn)、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性TTTS 及反向TTTS 等并發(fā)癥[17]，其結(jié)果仍不能令人滿(mǎn)意。

1998 年Quintero 等[18]針對(duì)這一缺陷引入了選擇性血管交通支凝固術(shù)（selective laser photocoagulation of communicating vessels，SLPCV），這也是目前最常運(yùn)用在臨床上的手術(shù)方式。該技術(shù)主要凝固導(dǎo)致TTTS 的雙胎間所有動(dòng)脈-靜脈血管吻合支，而不是每一條穿過(guò)赤道部的血管，盡可能保留正常功能的胎盤(pán)組織。Quintero 等將穿過(guò)隔膜的血管分為兩類(lèi)，一類(lèi)為非參與性血管（nonparticipating vessel，NPV），其特征為從供血兒發(fā)出的一條動(dòng)脈在胎盤(pán)的某一定點(diǎn)終止，從胎盤(pán)子葉中流出一條靜脈，返回到供血兒的羊膜囊內(nèi)；另一類(lèi)為真正參與的血管（truly participating vessel，TPV），其特征為供血兒的血管沒(méi)有相應(yīng)的回流靜脈，其有兩種類(lèi)型的交通支，一種為供血兒的動(dòng)脈血管直接延伸到受血兒的臍帶中（淺動(dòng)脈到動(dòng)脈的連接），另一種為供血兒的動(dòng)脈終止于胎盤(pán)子葉，并行的靜脈又從胎盤(pán)子葉發(fā)出，延伸到受血兒的臍帶中（深動(dòng)脈到靜脈的連接），這兩種類(lèi)型的交流（淺層或深層）真正連接兩個(gè)胎兒間的血液循環(huán)，是真正參與形成TTTS 的血管。通過(guò)胎兒鏡在直視下對(duì)所有穿過(guò)隔膜的血管進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估和分類(lèi)，獲得TPV 的大致分布情況后對(duì)其進(jìn)行激光凝固。這種選擇性地激光凝固TPV，同時(shí)保留單獨(dú)灌注供血兒的重要血管的技術(shù)，稱(chēng)為SLPCV。該研究最終有24 例確診為T(mén)TTS 的患者接受了FLC，其中前17 例患者進(jìn)行NS-LPCV，后7 例患者接受SLPCV，結(jié)果顯示NS-LPCV 和SLPCV 治療后胎兒存活率分別為56%（19/34）和71%（10/14），盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063），但是SLPCV 有提高胎兒存活率的趨勢(shì)。這種依靠胎盤(pán)血管吻合的精準(zhǔn)識(shí)別和凝固血管治療的技術(shù)有效改善了圍產(chǎn)期結(jié)局，已基本成為大多數(shù)提供TTTS 激光治療中心的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，大范圍應(yīng)用于臨床中。有文獻(xiàn)報(bào)道，與NS-LPCV 相比，SLPCV 治療后雙胎的存活率從38.9%提高到39.4%，至少雙胎之一胎兒的存活率從61.1%提高到83.1%，胎兒的總存活率從50.0%提高到61.3%[19-20]。

3.3 FLC 的完善SLPCV 技術(shù)選擇性阻斷真正參與TTTS 形成的血管吻合支，總的來(lái)說(shuō)，降低供血兒胎死宮內(nèi)、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（包括腦損傷和神經(jīng)發(fā)育障礙）的風(fēng)險(xiǎn)，使TTTS 胎兒存活率升高，但仍存在胎盤(pán)血流灌注減少而發(fā)生急性缺血缺氧，乃至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[21]。Martínez 等[22]研究多普勒超聲預(yù)測(cè)TTTS 患者接受SLPCV 治療的個(gè)體胎兒死亡的情況時(shí)，將110 例接受SLPCV 的TTTS 患者納入研究，結(jié)果顯示有29%的供血兒和17%的受血兒在手術(shù)治療后4 周內(nèi)死亡。

最初激光凝固順序尚不明確，隨后認(rèn)為激光凝固順序不當(dāng)可能與供血兒的不良結(jié)局有關(guān)[22]，為此2007 年Quintero 研究小組又進(jìn)一步提出了序貫選擇性血管交通支激光凝固術(shù)（sequential selective laser photocoagulation of communicating vessels，SQLPCV）[23]。SQLPCV 是指按照特定順序?qū)ξ呛现нM(jìn)行激光凝固。TTTS 通常被認(rèn)為是供血兒的血液經(jīng)胎盤(pán)血管交通支向受血兒?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)引起的，首先凝固動(dòng)脈-靜脈吻合支中的供血兒動(dòng)脈至受血兒靜脈（arteriovenous from donor to recipient，AVDR），然后凝固動(dòng)脈-靜脈吻合支中的受血兒動(dòng)脈至供血兒靜脈（arteriovenous from recipient to donor，AVRD），最后是按靜脈-動(dòng)脈、動(dòng)脈-動(dòng)脈和靜脈-靜脈吻合支的順序進(jìn)行激光凝固。共有193 例TTTS 患者接受手術(shù)，其中137 例患者接受SQLPCV，56 例患者接受SLPCV，結(jié)果表明SQLPCV 和SLPCV 的至少一胎存活率（90.5% vs.87.5%）接近，但SQLPCV 雙胎存活率較SLPCV 升高（73.7%vs.57.1%，P=0.02），供血兒死亡率較SLPCV 降低（7.3%vs.21.4%，P=0.005）[23]。認(rèn)為這可能與SQLPCV 不僅充分考慮吻合血管的解剖識(shí)別，而且還與其有效改善供血兒的血流不平衡狀態(tài)有關(guān)，可以通過(guò)以下兩種潛在機(jī)制來(lái)解釋這種血流動(dòng)力學(xué)改變。一方面首先凝固AVDR 吻合支，此時(shí)尚未閉塞的AVRD 可通過(guò)“術(shù)中輸血”（即血液從受血兒動(dòng)脈流向供血兒靜脈）改善供血兒的血壓，由于無(wú)法測(cè)量胎兒血壓，這一假設(shè)無(wú)法得到證實(shí)；另一方面盡可能對(duì)動(dòng)脈-靜脈吻合支的動(dòng)脈而非靜脈進(jìn)行激光凝固，降低胎盤(pán)內(nèi)血液積聚的風(fēng)險(xiǎn)，提高供血兒的血壓。一項(xiàng)納入344 例TTTS 患者的Meta 分析將SQLPCV（n=224）與SLPCV（n=120）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示SQLPCV 可改善TTTS 雙胎存活率（75% vs.52%，P＜0.01），降低供血兒丟失率（10%vs.34%，P＜0.01）和受血兒丟失率（7%vs.16%，P=0.02）[24]。

3.4 FLC 的最新進(jìn)展FLC 的目的是激光凝固所有穿膜血管吻合支，但仍有高達(dá)33%接受FLC 手術(shù)治療的患者殘余部分血管吻合[25-26]。這些殘留的未閉塞血管吻合支可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如TAPS（3%～15%）或復(fù)發(fā)性TTTS（約14%）[27]。為盡量減少殘余吻合支的存在以及相關(guān)并發(fā)癥，Ruano 等[28]研發(fā)了一種改良的胎兒鏡激光手術(shù)，稱(chēng)為Solomon 技術(shù)。Solomon技術(shù)的原理是在SLPCV 的基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)雙胎間胎盤(pán)血管赤道部進(jìn)行連續(xù)帶狀電凝，包括胎盤(pán)間吻合血管和已凝固的吻合血管間的空白區(qū)域，最大限度地減少微小的、裸眼看不見(jiàn)的殘余吻合血管，雙胎的胎盤(pán)間形成“一堵墻”，使單絨毛膜胎盤(pán)“雙絨毛膜化”，從而降低TAPS 和TTTS 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Slaghekke等[29]的多中心隨機(jī)對(duì)照研究將274 例TTTS 孕婦隨機(jī)分為Solomon 組（n=139）和標(biāo)準(zhǔn)SLPCV 組（n=135），結(jié)果顯示2 組胎死宮內(nèi)發(fā)生率（16%vs.18%）和新生兒重癥發(fā)病率（8%vs.13%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Solomon 組治療后TAPS 發(fā)生率（3%vs.16%）和TTTS 復(fù)發(fā)率（1% vs.7%）低于標(biāo)準(zhǔn)SLPCV 組。Miller 等[30]的研究顯示采取Solomon 技術(shù)治療后的雙胎存活率為68.4%，而SLPCV 治療后雙胎存活率為50.7%，表明Solomon 技術(shù)同時(shí)可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。

4 FLC 的不足及未來(lái)發(fā)展方向

雖然FLC 技術(shù)使胎兒圍產(chǎn)期的生存率明顯提高，但其仍然是一種侵入性治療方式，具有一些不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)，不足點(diǎn)主要如下：①FLC 術(shù)后部分血管吻合支因體積小、被過(guò)多的羊水壓迫或先前凝固血管不足而復(fù)通導(dǎo)致殘留未閉，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括復(fù)發(fā)性TTTS、TAPS，甚至雙胎宮內(nèi)死亡，引起臨床高度關(guān)注。②越來(lái)越多的數(shù)據(jù)顯示接受FLC治療的TTTS 患者遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育異常的結(jié)果仍偏高，可能仍與術(shù)中未能凝固殘余血管吻合支有關(guān)。③當(dāng)存在廣泛的前置胎盤(pán)時(shí)，內(nèi)窺鏡通過(guò)前腹壁進(jìn)入羊膜腔變得更加困難，即使能順利進(jìn)入，仍可能因角度問(wèn)題而導(dǎo)致某些吻合支難以靠近而無(wú)法徹底凝固。未來(lái)研究的重點(diǎn)是改進(jìn)FLC 技術(shù)及相關(guān)儀器和設(shè)備，不僅要提高雙胎存活率，還要改善遠(yuǎn)期結(jié)局，特別是降低神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率。還需要進(jìn)一步了解疾病的病理學(xué)機(jī)制，并期望找到一種TTTS的非侵入性治療方法，如已應(yīng)用于雙胎動(dòng)脈反向灌注綜合征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPs）的高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，F(xiàn)LC 治療TTTS 經(jīng)過(guò)三十余年的發(fā)展，目前已是公認(rèn)的治療妊娠16～26 周Ⅱ～Ⅳ期TTTS 的首選方法。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，手術(shù)器械等相關(guān)設(shè)備的不斷升級(jí)，TTTS 患兒的生存率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥較前明顯改善。然而TTTS 患兒的總生存率遠(yuǎn)未達(dá)到最佳水平，對(duì)于TTTS 的手術(shù)治療仍存在很大的改進(jìn)空間，需要臨床醫(yī)生不斷改進(jìn)手術(shù)方法，準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠，從而最終改善患者的妊娠結(jié)局。