腹腔鏡下大子宮（肌瘤）組織取出技術(shù)的研究進(jìn)展

邵思齊，吳再歸，陳凱，阮菲

子宮（肌瘤）切除術(shù)是婦科常見手術(shù)之一，行子宮切除術(shù)的適應(yīng)證包括子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮脫垂等。子宮（肌瘤）切除術(shù)的手術(shù)途徑包括經(jīng)腹、陰式、腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡[1]。與經(jīng)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery）可減少出血，減少與手術(shù)切口相關(guān)的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間，從而使患者受益[2-3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣，經(jīng)腹手術(shù)的比例正逐年下降。

大子宮的定義為質(zhì)量≥500 g 的子宮。對(duì)于大子宮（肌瘤）的切除手術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)入路。Uccella 等[4-5]納入了2000—2015 年接受子宮切除手術(shù)且子宮≥1 kg 的258 例患者，其腹腔鏡手術(shù)比例高達(dá)78.7%，且腹腔鏡手術(shù)是總體并發(fā)癥發(fā)生率較低的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。鑒于微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及近年來設(shè)備和技術(shù)的新發(fā)展，腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的總體發(fā)生率比經(jīng)腹手術(shù)更低，住院時(shí)間更短，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為婦產(chǎn)科醫(yī)生及患者的首選。但目前腹腔鏡大子宮（肌瘤）切除術(shù)中，為保障無瘤原則及無瘤技術(shù)的安全實(shí)施，分碎及取出標(biāo)本組織的方法仍是困擾手術(shù)醫(yī)生的一個(gè)難題[6]。因此，本文就近年來腹腔鏡下大子宮（肌瘤）的分碎及取出技術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床醫(yī)生提供適宜、便捷、有價(jià)值的個(gè)性化方案及思路。

1 電動(dòng)分碎技術(shù)

1.1 開放式電動(dòng)分碎（open power morcellation）技術(shù)1993 年Steiner 等首次使用并報(bào)道了電動(dòng)分碎器，將帶有刀片的圓柱體通過穿刺孔置入腹腔，并連接到分碎器的電動(dòng)裝置。術(shù)者非慣用手控制刀片切割，慣用手利用帶齒持勾固定刀片上的標(biāo)本組織。通過旋轉(zhuǎn)及切割將腹腔內(nèi)的組織逐步切割為圓柱形組織并從穿刺孔取出。該項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦科的子宮肌瘤切除及子宮切除等手術(shù)。

在手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)、未規(guī)范使用手術(shù)設(shè)備等情況下，電動(dòng)分碎機(jī)可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷，包括腹主動(dòng)脈、腔靜脈及臟器損傷[7]。腹腔鏡手術(shù)使用電動(dòng)分碎機(jī)存在手術(shù)時(shí)間短以及微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但只有良性腫瘤患者獲益。對(duì)于術(shù)前初步診斷為良性腫瘤，術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤等惡性腫瘤的患者，無保護(hù)的腹腔鏡下電動(dòng)分碎會(huì)導(dǎo)致腫瘤在盆腹腔的播散，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。除此之外，電動(dòng)分碎機(jī)也會(huì)導(dǎo)致良性腫瘤的播散，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和子宮肌瘤等[8-9]。因此2014 年11 月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）警告：禁止使用電動(dòng)分碎機(jī)分碎標(biāo)本組織，以降低惡性腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著近年來各項(xiàng)研究的不斷積累，對(duì)于FDA 禁止電動(dòng)分碎機(jī)的使用，有研究提出了質(zhì)疑與批評(píng)。Multinu 等[10]對(duì)1993—2013 年的4 232 例子宮切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明在所有因良性指征而接受子宮切除術(shù)的女性中，意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率較低，僅為0.13%。同樣一項(xiàng)多中心回顧性研究統(tǒng)計(jì)了1 795 例接受腹腔鏡下子宮次切、子宮全切及子宮肌瘤切除患者的臨床數(shù)據(jù)，其中僅有0.28%的患者術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)為子宮肉瘤，且術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)與分碎相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。德國(guó)一項(xiàng)回顧性研究中，1 683 例接受子宮肌瘤切除或子宮切除的患者中子宮肉瘤發(fā)生率僅有0.24%，且4 例患者接受了二次手術(shù)后均預(yù)后良好[12]。Asgari等[13]從細(xì)胞學(xué)層面研究了78 例接受腹腔鏡下開放式肌瘤分碎患者和72 例開腹肌瘤切除患者的腹腔沖洗液，2 組均觀察到了梭形細(xì)胞（spindle cells），表明單純的分碎并不是梭形細(xì)胞播散的原因，手術(shù)的操作也會(huì)導(dǎo)致梭形細(xì)胞播散。2018 年的一項(xiàng)回顧性研究納入了75 487 例接受子宮切除的患者，并將在FDA 發(fā)布警告之前接受治療的患者與之后接受治療的患者進(jìn)行比較，主要并發(fā)癥從1.9%顯著增加到2.4%，次要并發(fā)癥從2.7%顯著增加到3.3%，微創(chuàng)手術(shù)率從56.1%下降到49.7%[14]。為了研究微創(chuàng)手術(shù)中組織分碎及取出的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，Pepin 等[15]的系統(tǒng)綜述評(píng)估了695 項(xiàng)研究，得出結(jié)論：與組織分碎相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低，但仍需要更高質(zhì)量的研究評(píng)估與分碎相關(guān)的不良后果。綜上所述，只要外科醫(yī)生遵守常規(guī)的診療及手術(shù)規(guī)范，電動(dòng)分碎后出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥或意外惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)很小。

1.2 密閉式電動(dòng)分碎（contained power morcellation）技術(shù)2020 年《實(shí)施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》指出，應(yīng)用密閉式分碎袋是保障無瘤原則與無瘤技術(shù)的關(guān)鍵[16]。為最大限度地降低開放式電動(dòng)分碎技術(shù)導(dǎo)致腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，并保留微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，各種類型的標(biāo)本分碎袋被廣泛應(yīng)用于電動(dòng)分碎技術(shù)。該技術(shù)將子宮或肌瘤標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，后在可視條件下進(jìn)行電動(dòng)分碎。

Bensouda-Miguet 等[17]將48 例子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分組，A 組患者進(jìn)行密閉式標(biāo)本袋內(nèi)肌瘤電動(dòng)分碎，B 組患者則進(jìn)行開放式電動(dòng)分碎，通過細(xì)胞學(xué)及免疫組織化學(xué)法檢測(cè)分碎后腹腔沖洗液中的子宮平滑肌細(xì)胞，結(jié)果表明A 組的細(xì)胞學(xué)和免疫組織化學(xué)結(jié)果均未顯示任何平滑肌細(xì)胞，而B 組29%的病例（7/24）的結(jié)果呈陽(yáng)性，且2 組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Trivedi 等[18]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究收集了365 例接受密閉式電動(dòng)分碎技術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，并與355 例既往接受開放式電動(dòng)分碎技術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)密閉式電動(dòng)分碎組的手術(shù)時(shí)間平均縮短了11 min。其他因素包括術(shù)中出血量、標(biāo)本質(zhì)量、住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，2 組間無明顯差異。Marchand 等[19]的系統(tǒng)綜述的結(jié)論稍有不同：密閉式電動(dòng)分碎與開放式電動(dòng)分碎的手術(shù)時(shí)間、出血量等無明顯差異。密閉式電動(dòng)分碎技術(shù)已被證實(shí)是可行及安全的[20-21]。

目前，密閉式電動(dòng)分碎技術(shù)也發(fā)展了不同的技術(shù)方法，并取得了一些新型標(biāo)本分碎袋的設(shè)計(jì)專利，如經(jīng)臍單孔密閉式電動(dòng)分碎技術(shù)[22-23]。其中Heracure裝置是一種創(chuàng)新性的子宮內(nèi)電動(dòng)分碎技術(shù)，在使用Heracure 裝置之前，使用最大直徑為13 mm 的宮頸擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張宮頸，Heracure 切除裝置通過宮頸插入子宮腔內(nèi)，在分碎過程中，術(shù)者在子宮周圍包裹一層保護(hù)套，用于隔離和預(yù)防潛在的腹膜內(nèi)內(nèi)臟損傷。保護(hù)套內(nèi)包含傳感器裝置，當(dāng)分碎刀靠近保護(hù)套時(shí)，將自動(dòng)停止分碎電機(jī)，以防止任何醫(yī)源性損傷。腹腔鏡攝像機(jī)將伴隨手術(shù)進(jìn)行，以驗(yàn)證安全性并防止?jié)撛诘膬?nèi)臟損傷。Pomeranz 等[24]開展的一項(xiàng)單臂、觀察性研究利用體外研究驗(yàn)證了該裝置的可行性及安全性，平均切除時(shí)間僅為4.3 min，但仍需體內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

Feghali 等[25]對(duì)11 項(xiàng)關(guān)于6 種類型標(biāo)本袋的前瞻性及回顧性研究發(fā)現(xiàn)，袋內(nèi)分碎可以被認(rèn)為是一種安全、廉價(jià)的選擇，對(duì)于大的標(biāo)本組織，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也很低。但各類方法的實(shí)用性及安全性仍需高質(zhì)量的前瞻性臨床研究來驗(yàn)證。

2 經(jīng)陰道分碎（vaginal morcellation）技術(shù)

2.1 經(jīng)陰道分碎經(jīng)陰道分碎子宮標(biāo)本是婦科手術(shù)最古老的方式，常見的分碎技術(shù)包括楔形切除、雙瓣切除等。“卷紙式（paper roll）”或“削蘋果式（pare apple）”是比較經(jīng)典的例子，經(jīng)陰道向上向外牽拉宮頸，并從6 點(diǎn)方向開始切割，同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)子宮標(biāo)本，盡可能多地將標(biāo)本切成長(zhǎng)條形[26]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道分碎子宮標(biāo)本是安全可行的，可以作為經(jīng)腹大子宮切除手術(shù)的替代方法[27]。

然而無保護(hù)的經(jīng)陰道分碎技術(shù)和開放式電動(dòng)分碎技術(shù)同樣面臨著腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，先將標(biāo)本分碎袋從陰道內(nèi)置入盆腔，再將切除的組織密封后從陰道內(nèi)進(jìn)行分碎，可有效降低腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[28-29]。在經(jīng)陰道分碎術(shù)中無法保證標(biāo)本袋的完整性，操作起來相對(duì)復(fù)雜，且視野不夠清晰的情況下腸道、陰道壁的損傷風(fēng)險(xiǎn)仍需重視，倡導(dǎo)需有一定經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作。

2.2 經(jīng)陰道后穹窿切口（posterior colpotomy incision）分碎經(jīng)陰道分碎技術(shù)同樣也適用于腹腔鏡子宮肌瘤切除及腹腔鏡子宮次全切手術(shù)。該方法切開陰道后穹窿，然后在標(biāo)本袋中利用手術(shù)刀完成組織分碎及取出。一項(xiàng)意大利的隊(duì)列研究收集316例行子宮肌瘤切除患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本技術(shù)是經(jīng)腹部切口取出技術(shù)更為安全有效的微創(chuàng)替代方案，并且后續(xù)隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)盆腔感染、陰道切口裂開及疼痛等并發(fā)癥[30]。同樣一項(xiàng)大型回顧性研究的結(jié)果表明，經(jīng)陰道取出子宮肌瘤標(biāo)本的方法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[31]，但一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)表明，經(jīng)陰道分碎對(duì)性生活質(zhì)量有一定影響[32]。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)1980—2020 年的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中經(jīng)陰道取出標(biāo)本與經(jīng)腹部切口取出標(biāo)本相比，二者在手術(shù)時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)陰道取出標(biāo)本的患者術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛的需求更低[33]。

同樣地，針對(duì)腹腔鏡子宮次全切手術(shù)，該方法也同樣適合。Casarin 等[34]報(bào)道了一系列連續(xù)接受腹腔鏡子宮次全切手術(shù)的病例，患者均為密閉式經(jīng)陰道后穹窿切口取出子宮次切標(biāo)本，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥記錄。綜上所述，經(jīng)陰道后穹窿切口取出標(biāo)本是一種可靠且安全的選擇。

2.3 “Colpo-V”切口（Colpo-V incision）對(duì)于從相對(duì)較狹窄的陰道中取出大子宮標(biāo)本，Rosen 等[35]提出了一種全新的方法：“Colpo-V”切口，該方法沿陰道后壁中線做一長(zhǎng)度為30～45 mm 的切口，可極大程度地增加陰道殘端開口的面積，方便大子宮標(biāo)本的取出，必要時(shí)術(shù)中需打開直腸陰道隔，以避免直腸損傷，標(biāo)本取出后仍需細(xì)致縫合陰道后壁及殘端切口，研究過程中并無嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?！癈olpo-V”切口規(guī)避了分碎大子宮標(biāo)本導(dǎo)致腫瘤破碎的風(fēng)險(xiǎn)，但陰道壁損傷、直腸損傷等相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)預(yù)后的情況仍需前瞻性研究進(jìn)一步探討。

3 經(jīng)腹小切口分碎（minilaparotomy morcellation）技術(shù)

經(jīng)腹小切口分碎可通過手術(shù)刀切割或者電動(dòng)分碎技術(shù)在取物袋內(nèi)完成標(biāo)本的分碎及取出。常用的切口包括：原有的臍部切口（或延長(zhǎng)切口），恥骨上方15 mm trocar 及小型剖宮產(chǎn)切口（2～4 cm）[36]。

將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，并將標(biāo)本袋開口端從臍部切口或恥骨上小切口拉出，在體外利用手術(shù)刀進(jìn)行楔形切除。同時(shí)可在已有的反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口利用腹腔鏡攝像頭進(jìn)行監(jiān)視，以預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本袋的破裂[37]。一項(xiàng)加拿大的回顧性研究比較了臍部及恥骨上小切口分碎及取出的手術(shù)結(jié)局，發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后切口癥狀、疼痛及感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臍部切口疝的發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。

Zapardiel 等[39]也提出另一種類似Heracure 裝置的宮內(nèi)手動(dòng)分碎方法：恥骨上做一個(gè)直徑15 mm 的trocar，將標(biāo)本裝入取物袋內(nèi)，并將其開口端通過trocar 拉出至體外，將取物袋的另一側(cè)閉合端通過臍部切口，同時(shí)在臍部切口的標(biāo)本袋打開一個(gè)洞，并將攝像頭置入，電動(dòng)分碎器由恥骨上方進(jìn)入，在直視下分碎。2021 年Macciò 等[40]提出了一種新穎的技術(shù)，利用子宮的最外層即漿膜層作為袋子，根據(jù)子宮大小做一個(gè)下腹部或臍周橫向切口，切口長(zhǎng)4～9 cm，從切口中取出并切除宮頸，術(shù)中在子宮峽部四角放置4 個(gè)牽引鉗，然后以子宮最外層為袋，用手術(shù)刀逐步人工分碎，逐漸分碎子宮內(nèi)部組織，謹(jǐn)慎地反復(fù)探查宮腔深度，繼續(xù)分碎，直到小切口能夠安全、完整地取出子宮。Macciò 等利用該方法分別對(duì)1 500 g，1 700 g 和3 700 g 的巨大子宮實(shí)施了手術(shù)，當(dāng)子宮體積遠(yuǎn)大于標(biāo)本袋容積時(shí)，該方法可作為一種有效的替代方案。

4 單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）技術(shù)

除傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)外，LESS 技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用愈加廣泛，其可行性和安全性與傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異，但在美容效果和術(shù)后疼痛方面，LESS比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡可能具有優(yōu)勢(shì)。LESS 基于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的基本理念，符合手術(shù)微創(chuàng)的發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)LESS 入路的不同分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）和NOTES。

對(duì)于子宮質(zhì)量≥500 g 的患者，LESS 利用已有的臍部切口或經(jīng)陰道分碎標(biāo)本均是可行和安全的，此外，對(duì)于LESS 技術(shù)，部分情況下大子宮的經(jīng)臍分碎更具優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間更短[41]。TU-LESS 本身具有分碎及取出標(biāo)本的天然優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者充分評(píng)估，該技術(shù)可能會(huì)給大子宮（肌瘤）患者帶來福音。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

有學(xué)者通過比較電動(dòng)分碎技術(shù)、經(jīng)陰道分碎技術(shù)及經(jīng)腹小切口分碎技術(shù)，發(fā)現(xiàn)三者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但經(jīng)腹小切口分碎技術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[42]。一項(xiàng)多中心前瞻性研究表明，經(jīng)陰道分碎技術(shù)和經(jīng)腹小切口分碎技術(shù)手術(shù)結(jié)局相似，但經(jīng)陰道分碎技術(shù)中標(biāo)本袋破碎率更高[43]。筆者認(rèn)為，選擇分碎及取出標(biāo)本方式的影響因素包括：子宮（肌瘤）的體積、質(zhì)量、形態(tài)、位置、患者體質(zhì)量指數(shù)及術(shù)者的手術(shù)技能經(jīng)驗(yàn)等，但依據(jù)各種因素如何決策仍需進(jìn)一步探索研究。無瘤技術(shù)及無瘤觀念是分碎及取出技術(shù)的核心技術(shù)保障。最關(guān)鍵的是決策、無瘤觀念與無瘤技術(shù)三位一體的防范體系[16]，術(shù)者應(yīng)充分掌握標(biāo)本的分碎及取出技術(shù)，為患者選擇個(gè)性化的治療方案。

需要警惕的是，經(jīng)分碎的標(biāo)本一定程度上會(huì)影響病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本取材的準(zhǔn)確性、病變范圍、腫瘤侵襲范圍或邊緣狀態(tài)的評(píng)估，可能會(huì)造成漏診。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估排除子宮肉瘤的可能，對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤應(yīng)嚴(yán)格按照治療原則進(jìn)行補(bǔ)救[16]。術(shù)前評(píng)估要充分考慮腫瘤的大小、病理性質(zhì)、播散風(fēng)險(xiǎn)，并充分告知患者各種技術(shù)方法相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括切口疝、切口愈合不良、切口感染等，并將患者對(duì)美觀性等的追求考慮在內(nèi)，為患者提供個(gè)體化的治療方案，同時(shí)降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者獲得更好的預(yù)后。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛實(shí)踐，無瘤技術(shù)及觀念的推廣顯得愈發(fā)重要。目前尚沒有兼便捷性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、有效性為一體的大子宮（肌瘤）分碎及取出技術(shù)，創(chuàng)新是該技術(shù)未來的關(guān)鍵詞，嶄新的方法及新穎的材料仍需廣大婦科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中探索研究。