以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)+ 文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法在神經(jīng)外科臨床帶教中的應(yīng)用

倪苗

京山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 京山 431800

神經(jīng)外科是臨床重要學(xué)科之一，具有解剖知識(shí)抽象、專業(yè)術(shù)語(yǔ)繁多、理論體系復(fù)雜等特點(diǎn)，正因如此需要臨床見(jiàn)習(xí)生具有較強(qiáng)的專業(yè)性和綜合性，使其能在短時(shí)間內(nèi)有效構(gòu)建知識(shí)框架[1]。 但就目前而言，神經(jīng)外科資歷尚淺的臨床見(jiàn)習(xí)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較為缺乏，為了提升其專業(yè)能力，就需對(duì)其實(shí)施帶教培訓(xùn)[2]。 以往，臨床帶教中常用的基于授課的學(xué)習(xí)法（LBL）因課程內(nèi)容抽象、枯燥，教員較為側(cè)重傳授書本知識(shí)，嚴(yán)重忽略對(duì)學(xué)員創(chuàng)新意識(shí)及自主意識(shí)的培養(yǎng)，促使其無(wú)法充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，無(wú)法適應(yīng)神經(jīng)外科的發(fā)展。 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）、文獻(xiàn)沙龍是當(dāng)前臨床帶教過(guò)程中常用的兩種教學(xué)模式，這兩種模式利于培養(yǎng)臨床神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)生終身自學(xué)能力，促進(jìn)其積極探索臨床工作中遇到的各類問(wèn)題，從而起到良好的教學(xué)效果[3]。PBL 是一種將病例作為先導(dǎo)，問(wèn)題作為基礎(chǔ)，通過(guò)積極鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提倡基于問(wèn)題實(shí)施啟發(fā)式教學(xué)，從而促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新思維、獨(dú)立自學(xué)能力、合作和分析問(wèn)題解決能力提升；文獻(xiàn)沙龍則是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外針對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育中應(yīng)用最為廣泛的教學(xué)方式[4]。 與以往傳統(tǒng)的LBL 對(duì)比，這兩種教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，而如何應(yīng)用這些臨床教學(xué)模式，促進(jìn)臨床神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)生綜合性能力提升，是當(dāng)前神經(jīng)外科教學(xué)的重點(diǎn)。 該次研究2017 年1 月—2019 年1 月和2019 年3月—2021 年3 月該院神經(jīng)外科本科實(shí)習(xí)生各30 名為研究對(duì)象，旨在探討在神經(jīng)外科臨床帶教中應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方式的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選擇2017 年1 月—2019 年1 月和2019 年3月—2021 年3 月該院神經(jīng)外科各30 名本科見(jiàn)習(xí)生為研究對(duì)象，前一階段臨床帶教中實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式（對(duì)照組），后一階段臨床帶教中實(shí)施以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法（觀察組）。觀察組：男性18 名，女性12 名；年齡25～30 歲，平均年齡（27.78±1.01）歲。對(duì)照組：男性17 名，女性13 名；年齡25～29歲，平均年齡（27.86±1.03）歲。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究中授課教師均為臨床神經(jīng)外科資歷較深講師，共實(shí)施兩個(gè)月的培訓(xùn)教學(xué)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式：帶教老師做主導(dǎo)，講師在授課前需要制作多媒體課件和教案，并提前將授課提綱發(fā)放給各個(gè)見(jiàn)習(xí)生，并囑咐各個(gè)見(jiàn)習(xí)生提前做好相應(yīng)的預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，授課需要在多媒體及室內(nèi)進(jìn)行，主要以投影展示多媒體課件知識(shí)進(jìn)行講解。講解內(nèi)容為神經(jīng)外科疾病相關(guān)知識(shí)，并針對(duì)各種原因所致的顱腦損傷、腦血管性疾病、腦和脊髓腫瘤、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等5 種病種進(jìn)行詳細(xì)講解，授課2 次/周，授課時(shí)間為60 min/次。 另外，兩組見(jiàn)習(xí)生還需進(jìn)行預(yù)定患者臨床教學(xué)查房工作，并根據(jù)典型病例實(shí)施相應(yīng)的講解和歸納總結(jié)。

觀察組實(shí)施以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法：帶教老師將見(jiàn)習(xí)生均分為6 個(gè)小組完成見(jiàn)習(xí)帶教任務(wù)。 帶教過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)六步式教學(xué)模式實(shí)施，具體教學(xué)過(guò)程為：①典型病例展示。帶教老師應(yīng)依據(jù)神經(jīng)外科的規(guī)培計(jì)劃納入存在教學(xué)意義的代表性案例，例如各種原因所致的顱腦損傷、腦血管性疾病、腦和脊髓腫瘤、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等5 種病種，收集典型臨床病例的一般資料、具體病史、病程進(jìn)展、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、具體治療方案、病情預(yù)后狀況以及出院隨訪觀察等，部分病例可在征求患者及其家屬的同意后獲取與病情相關(guān)的音頻、視頻以及照片等詳細(xì)資料。在授課前見(jiàn)習(xí)生需要提前預(yù)習(xí)帶教老師提供的學(xué)習(xí)內(nèi)容，查詢資料的問(wèn)題，其中主要包括各種典型病例流行病學(xué)史、發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療原則、經(jīng)治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥以及預(yù)后等多個(gè)方面，依據(jù)不同疾病設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的問(wèn)題，在設(shè)計(jì)問(wèn)題過(guò)程中需要基于教學(xué)大綱要求。②查閱相關(guān)資料。首次授課前，帶教老師需要提供病例，并要求見(jiàn)習(xí)生利用專業(yè)期刊、教科書、互聯(lián)網(wǎng)等途徑，組內(nèi)相互查閱資料，經(jīng)充分討論后提出初步治療方案，并提出應(yīng)用已掌握的知識(shí)不能夠有效解決的問(wèn)題。③見(jiàn)習(xí)查房。帶教老師應(yīng)做示范性問(wèn)診、相關(guān)診療操作，在此過(guò)程中需讓學(xué)生詳細(xì)書寫患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、治療反應(yīng)狀況以及必要的病程記錄等。④組織討論。帶教老師全面主持討論，6 個(gè)小組見(jiàn)習(xí)生代表將小組研究成果充分展示，并對(duì)相關(guān)典型病例中所涉及的問(wèn)題加以解答。對(duì)于持相同觀點(diǎn)的小組不再重復(fù)，重點(diǎn)針對(duì)存在較大爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行討論，帶教老師可引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生將所學(xué)的理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)際。 ⑤文獻(xiàn)沙龍。 在討論過(guò)程中對(duì)于存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，帶教老師需要求6 個(gè)小組見(jiàn)習(xí)生查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并分派各組見(jiàn)習(xí)生代表通過(guò)幻影燈匯報(bào)的形式對(duì)疾病的背景知識(shí)加以介紹，同時(shí)充分匯報(bào)相關(guān)實(shí)驗(yàn)方法、結(jié)果、討論等，側(cè)重強(qiáng)調(diào)該文獻(xiàn)對(duì)臨床所具備的指導(dǎo)性意義。 ⑥評(píng)價(jià)總結(jié)。 帶教老師通過(guò)觀察6 個(gè)小組見(jiàn)習(xí)生的總體匯報(bào)及討論狀況，對(duì)該病例的診治特點(diǎn)加以總結(jié)，并通過(guò)與當(dāng)下研究新進(jìn)展相結(jié)合，解答學(xué)生存在的困惑，同時(shí)提出學(xué)生在查閱資料、文獻(xiàn)過(guò)程中尚需改進(jìn)的地方。

1.3 觀察指標(biāo)

帶教結(jié)束后需對(duì)兩組進(jìn)行臨床神經(jīng)外科客觀題和病例分析題測(cè)試，該次測(cè)試的客觀題和病例分析題分為填空題和選擇題，兩項(xiàng)測(cè)試題總分值均為100 分，分值越高提示見(jiàn)習(xí)生對(duì)神經(jīng)外科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度越高；同時(shí)采用該院自制問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)兩組教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)調(diào)查，教學(xué)模式主要針對(duì)見(jiàn)習(xí)生個(gè)人進(jìn)行評(píng)估，主要評(píng)估激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高知識(shí)理解能力、提高臨床思維能力、拓展知識(shí)范圍等方面，每個(gè)方面總分值均為20 分，分值越高表示教學(xué)模式有效性越高；統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)該次教學(xué)模式的滿意度，總分值為100 分，＞80 分為非常滿意，60～80 分為滿意，＜60 分為不滿意，滿意度＝（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較經(jīng)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)生客觀題和病例分析題測(cè)試評(píng)分比較

觀察組客觀題和病例分析題測(cè)試評(píng)分較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生客觀題和病例分析題測(cè)試評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生客觀題和病例分析題測(cè)試評(píng)分比較[（±s），分]

組別客觀題病例分析題觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值94.67±4.25 86.35±3.56 8.219＜0.001 95.13±4.33 86.44±3.51 8.539＜0.001

2.2 兩組見(jiàn)習(xí)生教學(xué)模式評(píng)價(jià)調(diào)查評(píng)分比較

觀察組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高知識(shí)理解能力、提高臨床思維能力、拓展知識(shí)范圍等方面評(píng)分均較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)模式評(píng)價(jià)評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生教學(xué)模式評(píng)價(jià)評(píng)分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值激發(fā)學(xué)習(xí)興趣18.73±1.28 14.59±1.02 13.854＜0.001提高自學(xué)能力提高知識(shí)理解能力18.75±1.31 14.63±1.04 13.491＜0.001 19.14±1.13 14.99±1.11 14.350＜0.001提高臨床思維能力 拓展知識(shí)范圍19.04±1.09 15.03±1.14 13.925＜0.001 18.98±1.24 15.64±1.04 11.303＜0.001

2.3 兩組見(jiàn)習(xí)生教學(xué)模式滿意度比較

觀察組對(duì)教學(xué)模式滿意度較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組見(jiàn)習(xí)生教學(xué)模式滿意度比較[n(%)]

3 討論

Barrows 教授自1969 年將PBL 引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域后，該教育模式便備受國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域推崇，且逐步成為了其主要教學(xué)手段。 相對(duì)比大多數(shù)歐美國(guó)家來(lái)說(shuō)，我國(guó)引入PBL 教學(xué)模式更晚[5]。 上海第二醫(yī)科大學(xué)于20 世紀(jì)80 年代后期率先引進(jìn)PBL 教學(xué)模式，自此后不斷探索PBL 在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中所具備的價(jià)值。 緊接著，國(guó)內(nèi)多家高校，例如空軍軍醫(yī)大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)等分別將PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的部分課程中，并取得了理想的成效[6]。

文獻(xiàn)沙龍是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)生教育及臨床醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用最為廣泛的教學(xué)手段，由于文獻(xiàn)沙龍組織形式富有多樣化，且具有較強(qiáng)的互動(dòng)性及時(shí)效性，可協(xié)助臨床醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生追蹤最新、最全的文獻(xiàn)資料，以此對(duì)學(xué)科發(fā)展前言新理論及新知識(shí)作進(jìn)一步了解[7]。 在該次研究過(guò)程中，對(duì)神經(jīng)外科本科見(jiàn)習(xí)生予以以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法的臨床帶教新模式。通過(guò)研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組客觀題和病例分析題測(cè)試評(píng)分較對(duì)照組更高（P＜0.05），可見(jiàn)，兩種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用可促進(jìn)見(jiàn)習(xí)生臨床實(shí)際問(wèn)題解決能力提升。

自21 世紀(jì)起，隨著腦科學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)外科也在不斷進(jìn)步，廣大神經(jīng)外科醫(yī)生逐步認(rèn)可并接受循證醫(yī)學(xué)理念，同時(shí)將其廣泛應(yīng)用于各層次醫(yī)學(xué)教育中[8]。該次研究發(fā)現(xiàn)，在觀察組的臨床帶教中的應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法，不僅可以讓見(jiàn)習(xí)生從實(shí)際病例入手，并經(jīng)由閱讀文獻(xiàn)，明確臨床決策最佳依據(jù)，而后再將這一系列依據(jù)靈活應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。在實(shí)施以上教學(xué)方式時(shí)，在教學(xué)實(shí)踐中充分融入循證醫(yī)學(xué)理念，不僅利于促進(jìn)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力提升，還能促進(jìn)其在帶教過(guò)程中形成良好的臨床思維模式，便于理解各項(xiàng)診療措施的主要目的以及如何有效獲取臨床證據(jù)，并在臨床診療中充分應(yīng)用，從而提高診療的有效性[9-10]。

隨著時(shí)代的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐步開(kāi)始從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡至循證醫(yī)學(xué)模式，過(guò)渡期間循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已徹底覆蓋以往部分傳統(tǒng)診療經(jīng)驗(yàn)[11]。 從該次研究中可見(jiàn)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法在神經(jīng)外科臨床帶教中的應(yīng)用，全面實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)際病例與科研事例相結(jié)合，在帶教期間見(jiàn)習(xí)生可以通過(guò)在實(shí)際病例中不斷發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際存在的問(wèn)題，再經(jīng)由查閱相關(guān)資料、文獻(xiàn)，在全組探討后撰寫結(jié)論，客觀且清晰地反映整個(gè)臨床科研過(guò)程[12]。 真正做到用科學(xué)的方式解決實(shí)際存在的問(wèn)題，從以往的被動(dòng)“學(xué)會(huì)”轉(zhuǎn)換至主動(dòng)“會(huì)學(xué)”，并更加深刻的掌握、了解臨床科研的基本方式和過(guò)程中，而往后的臨床科研工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 研究結(jié)果中，觀察組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高知識(shí)理解能力、提高臨床思維能力、拓展知識(shí)范圍等方面評(píng)分均較對(duì)照組更高（P＜0.05），充分地證實(shí)了這一點(diǎn)[13]。

近些年來(lái)，通過(guò)不斷的實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用PBL 教學(xué)模式已取得了理想的成果[14]。但就現(xiàn)狀來(lái)看，尚缺乏完整的機(jī)制和深入的系統(tǒng)研究，相關(guān)研究論著水平及水量處于有待提高的階段。 另外，PBL 教學(xué)模式課程考核標(biāo)準(zhǔn)和方法也處于摸索階段。以往傳統(tǒng)的課程考核方式現(xiàn)下已無(wú)法體現(xiàn)學(xué)生有效解決問(wèn)題的過(guò)程，更無(wú)法對(duì)學(xué)生的實(shí)踐探索能力予以客觀的評(píng)價(jià)[15]。鑒于此，部分學(xué)校通過(guò)將代課教師的主觀評(píng)價(jià)結(jié)合傳統(tǒng)課程考核對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)加以判定。但是客觀評(píng)價(jià)仍具有主觀性，并且對(duì)于學(xué)生的考核分?jǐn)?shù)及評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)的占比尚且沒(méi)有合理的劃分標(biāo)準(zhǔn)。 正因如此，上述一系列客觀局限性導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中無(wú)法深入推廣和應(yīng)用PBL教學(xué)模式[16]。 該次研究中，該院于考核問(wèn)卷中增加了病例分析題，并將題目均設(shè)置為開(kāi)放性問(wèn)題，同時(shí)要求見(jiàn)習(xí)生充分聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍中所查閱的相關(guān)資料、 文獻(xiàn)、書籍，將疾病的診療方案闡明。 這種無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的答案考核方式， 不僅可以體現(xiàn)見(jiàn)習(xí)生在文獻(xiàn)檢索過(guò)程中的知識(shí)儲(chǔ)備，還能促進(jìn)學(xué)生從疾病問(wèn)題出發(fā)，做到學(xué)以致用[17]。 在考核結(jié)束后， 帶教老師需解答見(jiàn)習(xí)生們內(nèi)心存在的疑惑，并將疾病診療方案加以完善，提出針對(duì)性的改進(jìn)方式。 研究結(jié)果中，觀察組對(duì)教學(xué)模式滿意度較對(duì)照組更高（P＜0.05），提示對(duì)于臨床見(jiàn)習(xí)生而言，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方法所產(chǎn)生的教學(xué)效果更被認(rèn)可[18]。

綜上所述，在神經(jīng)外科臨床帶教中應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)聯(lián)合文獻(xiàn)沙龍教學(xué)方式的效果明顯，不僅可以促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提升，還能提高神經(jīng)外科臨床帶教中見(jiàn)習(xí)生的對(duì)教學(xué)模式的滿意度，進(jìn)而促進(jìn)臨床科研綜合能力提升，充分調(diào)動(dòng)其在學(xué)習(xí)中的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)凝聚力。