不同手術(shù)方案在嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者中的應(yīng)用對(duì)比

吉暉暉，董蕊蕊

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，河南 洛陽(yáng) 471000

顱腦損傷主要因外力所致，臨床治療通常采用去骨瓣減壓術(shù)降低患者顱內(nèi)壓，以減少病死率［1］。但部分患者術(shù)后因腦脊液分泌、吸收失衡，加上顱內(nèi)壓改變，導(dǎo)致腦積水進(jìn)一步加重，出現(xiàn)持續(xù)性昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙，疾病預(yù)后差等不良情況。腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）可緩解患者顱內(nèi)壓力，既往手術(shù)方式均為VPS 術(shù)后3 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)，但容易出現(xiàn)腦移位加重，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。鑒于此，本研究選擇2018 年6 月—2020 年1 日河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院收治的89例患者，就不同手術(shù)方案在嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者中的應(yīng)用進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2018 年6 月—2020 年1月期間收治的89例嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水患者作為研究對(duì)象，按交替分組法分為兩組，同期組45例行VPS 結(jié)合早期修補(bǔ)術(shù)；分期組44 例VPS 后2～3 個(gè)月行修補(bǔ)術(shù)。同期組中男24 例，女21 例；年齡28～64 歲，平均年齡（35.81±3.42）歲；致傷原因：高處墜落15 例，摔倒12例，車禍18 例。分期組中男26 例，女18 例；年齡29～64歲，平均年齡（35.78±3.39）歲；致傷原因：高處墜落14例，摔倒12 例，車禍18 例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱骨缺損并腦積水，缺損直徑＞3 cm；（2）符合手術(shù)指征；（3）伴有惡心嘔吐、語(yǔ)言意識(shí)障礙；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重腹腔感染者；（2）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（3）患有其他腦部疾病者；（4）既往有分流手術(shù)失敗史者。

1.3 方法

分期組行VPS 后2～3 個(gè)月行修補(bǔ)術(shù)；同期組行VPS 結(jié)合早期修補(bǔ)術(shù)。VPS：采取全身麻醉，患者取頭側(cè)偏仰臥位，切口位置取同側(cè)腦室前角，長(zhǎng)度約1.5～2.0 cm，于切口處行腦室穿刺，將皮瓣、肌瓣用電凝分離，將骨窗暴露，在側(cè)腦室置入特制分流管，確認(rèn)引流通暢后將其固定；將虹吸管規(guī)范化置入腹腔內(nèi)，將腦脊液引流至腹腔；于下腹中線3 cm 作切口，逐層切開(kāi)腹膜，建立皮下隧道，經(jīng)過(guò)額后、耳后、頸胸腹部，將腹腔段分流管引出，固定于腹腔內(nèi)。顱內(nèi)壓控制良好、腦組織回縮持平于骨窗后，行顱骨修補(bǔ)術(shù)：順著顱骨缺損位置切開(kāi)頭皮，銳性分離頭皮、顳肌，完全暴露缺損部分，做好電凝止血，切取金屬顱骨板面積與骨窗平面一致，將肌肉筋膜覆蓋后固定，在固定網(wǎng)將分流管穿出，并從耳后、頸胸及腹部皮下傳出，置入腹腔內(nèi)，檢查引流效果正常后，逐層縫合切口。所有患者術(shù)前30 min 給予抗生素使用1 次，術(shù)后均抗感染持續(xù)治療3 d，給予對(duì)癥支持治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）評(píng)估兩組患者術(shù)后1 d 療效［3］，顯效：頭圍恢復(fù)正常，顱骨缺損、腦積水癥狀消失；有效：頭圍較正常稍高，顱骨損傷面積及腦積水量較術(shù)前減少≥50%；無(wú)效：頭圍明顯偏高，顱骨損傷面積及腦積水量減少＜50%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）參照盧洪流研究［4］，術(shù)后1d 用格拉斯哥昏迷、預(yù)后評(píng)分（GCS、GOS）評(píng)估患者，GCS 評(píng)分包括肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼反應(yīng)及語(yǔ)言反應(yīng)，總分3～15分，15分為正常，13～14分為輕度昏迷，9～13 分為中度，3～8 分為重度；GOS 評(píng)分1 分為死亡，2 分為植物生存狀態(tài)，3 分為重殘，4 分為中殘，5分為恢復(fù)良好。（3）術(shù)前及術(shù)后1 d 行頭顱CT（Bright-Speed，美國(guó)GE）測(cè)量患者腦室徑及雙頂徑，腦積水程度為兩者比值。（4）通過(guò)門診、電話方式隨訪至兩組患者術(shù)后3 個(gè)月，記錄感染、分流過(guò)度、分流管堵塞、積液水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后同期組總有效率（94.29%）高于分期組（72.22%）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 GCS、GOS評(píng)分及腦積水程度

術(shù)后1 d同期組GOS評(píng)分、GCS評(píng)分高于分期組（P＜0.05）；術(shù)后1 d 兩組腦積水程度降低，同期組低于分期組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組指標(biāo)比較（±s）

組別同期組（n=45）分期組（n=44）腦積水程度（%）tP GCS評(píng)分（分）13.20±3.43 9.50±2.86 5.521＜0.001 GOS評(píng)分（分）4.80±0.85 3.00±0.67 11.079＜0.001術(shù)前53.85±9.53 53.78±9.47 0.035 0.972術(shù)后28.34±5.21 45.21±7.63 12.205＜0.001

2.3 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況

隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，同期并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（2/45），其中感染1例，分流管堵塞1例；分期組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.45%（9/44），其中感染2 例，分流過(guò)度1 例，分流管堵塞4 例，積液水腫2 例，同期組低于分期組（χ2=5.265，P=0.022）。

3 討論

顱骨缺損并腦積水常導(dǎo)致異常的腦脊液回流，局部腦組織出現(xiàn)水腫，使腦池、蛛網(wǎng)膜下腔受到壓迫，顱內(nèi)空間縮小壓力升高，出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象。而顱骨損傷術(shù)后由于顱骨缺失，腦組織容易受到大氣壓力作用，改變腦脊液流體動(dòng)力學(xué)，加重腦積水［5］。臨床治療腦積水原則為將腦脊液進(jìn)行引流，降低顱內(nèi)壓。VPS 聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)是常用的治療顱骨缺損并腦積水的手術(shù)方式，但兩次手術(shù)間隔時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

VPS 是將腦脊液用分流管引入腹腔內(nèi)，適用于各類型的腦積水治療。顱骨修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)顱腔形態(tài)，使腦脊液循環(huán)、腦皮質(zhì)血流灌注恢復(fù)平衡，減少顱內(nèi)出血發(fā)生［6］。有研究指出，腦外傷后3 個(gè)月是最佳恢復(fù)期，而傳統(tǒng)的分期手術(shù)方案，兩次手術(shù)間隔3個(gè)月左右，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)造成一定影響［7］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后同期組患者總有效率高于分期組，GOS 評(píng)分、GCS 評(píng)分高于分期組，腦積水程度低于分期組，術(shù)后3 個(gè)月，同期組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組，說(shuō)明采用VPS 聯(lián)合早期修補(bǔ)術(shù)治療嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水效果更好，能有效改善患者預(yù)后及腦積水程度，減少術(shù)后并發(fā)癥。原因在于，兩種手術(shù)同期進(jìn)行，可使膨出的腦組織回縮，維持內(nèi)平衡穩(wěn)定，防止分期手術(shù)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦組織位移情況，并且能夠縮短顱骨缺損時(shí)間，早期恢復(fù)患者顱內(nèi)壓，使顱內(nèi)空間恢復(fù)平衡，減少手術(shù)難度，降低硬膜下積液、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生［8］。另外，同期手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意穿刺部位避免在骨緣或皮瓣切口緣，注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜及硬腦膜，還應(yīng)注意控制分流管壓力，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，VSP 結(jié)合早期修補(bǔ)術(shù)治療嚴(yán)重顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水效果顯著，可改善患者預(yù)后、昏迷程度及腦積水程度，減少術(shù)后并發(fā)癥。