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    成人經(jīng)口氣管插管固定方法的研究現(xiàn)狀

    2021-12-07 19:07:31羅俊青唐翠明
    黑龍江醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:膠帶移位舒適度

    羅俊青,唐翠明

    廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院手術(shù)室,廣西 柳州 545005

    機(jī)械通氣是臨床救治各種原因所致的呼吸衰竭、手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇的重要手段,經(jīng)口氣管插管是機(jī)械通氣建立人工氣道最常用方法。謝湘梅等[1]報(bào)道氣管插管機(jī)械通氣,因重力作用、膠帶受唾液浸潤(rùn)等多種因素,增加了患者氣管插管移位的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管操作中,固定是重要環(huán)節(jié)之一,臨床由于固定方法不當(dāng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位、脫管在非計(jì)劃性拔管(Unplanned extubation,UEX)占9.7%~43.7%,嚴(yán)重的會(huì)致使患者發(fā)生缺氧性或窒息性死亡。采用科學(xué)合理的氣管插管固定方法不但可以防止發(fā)生導(dǎo)管移位、防止口腔、及唇面部損傷等情況發(fā)生,同時(shí)有助于提高患者的舒適度。本文將近年來(lái)氣管插管導(dǎo)管固定方法的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,報(bào)告如下。

    1 新型醫(yī)用膠布

    隨著醫(yī)用材料的研發(fā)應(yīng)用,傳統(tǒng)醫(yī)用膠布因黏附穩(wěn)定性差,易隨外界溫、濕度變化的影響,已逐漸被絲綢膠布和3M 加壓膠帶等新型醫(yī)用膠布取代。吳玉麗[2]比較氣管插管采用蝶形3M 膠帶固定法和布膠布+寸帶固定的效果,膠帶固定患者未發(fā)生導(dǎo)管移位,皮膚黏膜損傷方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。劉佩等[3]報(bào)道,頭面部手術(shù)中,在傳統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上采用3M 高強(qiáng)度膠帶,結(jié)合粘貼手術(shù)巾及醫(yī)用防護(hù)套固定氣管導(dǎo)管,導(dǎo)管移位率降低了92.1%。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,機(jī)械通氣患者中采用Y 型、或是E 型膠帶固定氣管導(dǎo)管及牙墊,均能降低導(dǎo)管移位率,提高患者的舒適度。郭彩霞等[4],對(duì)480 例氣管插管患者分組,采用絲綢膠布Y 型+邊帶8 字固定插管,無(wú)移位率提高了7.5%,一人固定所需時(shí)間與對(duì)照組無(wú)差異。新型醫(yī)用膠布適用于各種管路固定,但是膠布固定占據(jù)患者的口腔容積較大,膠布潮濕易失去黏性導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的滑出,加之膠布黏性大,膠布撕脫時(shí)容易損傷皮膚,且需要人工裁剪,增加了耗時(shí)和工序。不同的固定方式主要在導(dǎo)管固定效果,皮膚牽拉破損和舒適度方面有區(qū)別[2]。

    2 帶類(lèi)固定

    2.1 扁帶改良固定

    高旭華等[5]觀察經(jīng)口氣管插管時(shí)采用兩條扁帶紗布口罩放置枕部的改良固定法和扁帶常規(guī)固定比較,改良固定法導(dǎo)管移位率、口腔黏膜損傷及非計(jì)劃性拔管分別下降了16.3%、12.9%、9.6%。改良固定法,口罩在枕部支撐導(dǎo)管不易拉出或移位。而且扁帶向上下左右4個(gè)方向拉緊,導(dǎo)管受力均衡,能較長(zhǎng)時(shí)間保持原位,同時(shí)減少扁帶移位摩擦拉扯嘴角損傷口腔黏膜,提高患者舒適度。適用于危重?fù)尵然颊?。楊嬋兒等?]用扁帶穿過(guò)止血帶環(huán)繞雙耳后下方,然后用3M 強(qiáng)力膠帶固定于面頰部,雖然能降低了導(dǎo)管移位率,增加患者的耐受率,但是此種固定方式輔助較多的膠布,極大增加了患者面部的不適感。

    2.2 改良寸帶固定

    單根寸帶因固定方法簡(jiǎn)單,導(dǎo)管易滑脫,使用改良寸帶固定效果好。丁翠芳等[7]比較改良雙重寸帶固定與傳統(tǒng)的膠布固定的效果,改良寸帶固定導(dǎo)管移位率降低了27.5%??谇?、面部損傷的發(fā)生率分別降低了50%、24%。改良后的寸帶固定法,以橫8 字雙環(huán)結(jié)固定,固定牢,患者張口自如而插管不易發(fā)生移位,而且擺脫了膠布粘貼的不適,也不會(huì)造成面部皮膚過(guò)敏甚至破損。周麗萍等[8]報(bào)道,雙系帶固定法在導(dǎo)管固定牢固程度、皮膚黏膜損傷方面也優(yōu)于常規(guī)膠布固定法(P<0.05),此法因系帶往耳郭上走行,適用于頸部有深靜脈置管的患者。丁小鳳研究報(bào)道[9],將寸帶改良成四頭帶,發(fā)現(xiàn)改良四頭帶固定導(dǎo)管比膠布寸帶固定移位率下降了46%。

    2.3 優(yōu)力舒彈力繃帶固定

    程佳[10]研究報(bào)道,將Y 型優(yōu)力舒彈力繃帶固定氣管插管和傳統(tǒng)膠布固定的效果比較,結(jié)果顯示,繃帶固定導(dǎo)管無(wú)移位率、面部皮膚無(wú)改變及舒適度分別提高了15%、27%、43%。優(yōu)力舒繃帶透氣性能好,有一定彈性,以及低過(guò)敏性,加之使用平鋪減張法粘貼固定,能夠有效的避免皮膚過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生;繃帶固定松緊適宜,無(wú)明顯緊繃感,患者口自行張合不受限制,增加舒適感。

    2.4 單繩、三繩固定

    采用單繩固定氣管導(dǎo)管時(shí),患者閉口、張口會(huì)對(duì)導(dǎo)管造成牽拉,出現(xiàn)上下滑動(dòng),影響患者舒適性。岑愛(ài)麗等[11]觀察口腔癌切除+游離皮瓣修復(fù)術(shù)三繩固定氣管插管,其可提升導(dǎo)管的穩(wěn)定性,降低非計(jì)劃拔管發(fā)生,而且通過(guò)應(yīng)用紗布保護(hù)口角,有效改善患者的舒適度。

    3 改良式牙墊固定

    3.1 雙牙墊固定

    老年患者由于牙齒缺失,不能有效固定牙墊,容易使插管滑入口腔中,或者被舌頭頂出口腔,因此,需要更穩(wěn)妥的固定。周江生等[12]用雙牙墊固定法于老年無(wú)齒患者氣管插管干預(yù),與單牙墊固定做比較,牢固度、導(dǎo)管變形方面干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組,導(dǎo)管移位率降低了3%,尤其是避免全身麻醉重新擺放體位時(shí)氣管插管移位的發(fā)生??甸龋?3]研究報(bào)道,采用雙牙墊聯(lián)合2條Y型膠布固定,能夠降低導(dǎo)管的移位及非計(jì)劃性拔管,加之2號(hào)牙墊中心有孔,利于清理口腔分泌物,口腔并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%。

    3.2 口咽通氣管式牙墊固定

    口咽通氣管代替牙墊固定氣管插管,具有刺激性小、舒適度高的優(yōu)點(diǎn),其更適宜躁動(dòng)、合作性差患者使用。研究提示,口咽通氣管比單牙墊固定導(dǎo)管在牢固度、移位、變形和皮膚黏膜損傷等方面有優(yōu)勢(shì),從口咽通氣管空心能有效清除咽喉部分泌物,減少口腔感染的發(fā)生。馮桂芳等[14]在氣管插管成功后,于患者上下牙中間置入口咽通氣管加寸帶固定,與普通牙墊常規(guī)固定做比較,無(wú)移位率提高了28%,皮膚并發(fā)癥發(fā)生率降低了42.5%,此法有效彌補(bǔ)常規(guī)固定膠布對(duì)患者面頰局部皮膚所產(chǎn)生的刺激,降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生。

    3.3 新型改良式一次性牙墊固定

    一種新型一次性牙墊,其主要由兩個(gè)半本體構(gòu)成,固定時(shí),將導(dǎo)管卡入兩個(gè)半本體之間,其中一半的本體包括吸痰管腔。孫國(guó)巨等[15]報(bào)道在全身麻醉手術(shù)中使用此改良牙墊對(duì)導(dǎo)管的固定效果好,固定導(dǎo)管操作時(shí)間短,安全,能夠顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

    3.4 雙注射器式牙墊

    將注射器前端乳頭和針筒兩側(cè)凸緣修剪平滑,用寸帶將有活塞注射器和已固定的氣管導(dǎo)管及空心注射器纏繞后打8 字結(jié)固定。范華等[16]報(bào)道,雙注射器牙墊口腔活動(dòng)度減小,其限制了牙齒的過(guò)度用力,保護(hù)牙齒,氣管插管左右各一能更好地支撐、固定插管的作用,同時(shí)可以從空心注射器引流口腔分泌物,適合躁動(dòng)、咬管患者。

    4 無(wú)牙墊直接固定

    臨床上對(duì)于氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)的患者,插管在口腔活動(dòng)度大,采用無(wú)牙墊直接固定提高患者的舒適性很重要。金潤(rùn)女等[17]將96 例經(jīng)口氣管插管隨機(jī)分組,觀察采用去牙墊膠帶一側(cè)口角固定法,發(fā)現(xiàn)患者牙齦指數(shù)最低,口腔黏膜損害程度最輕,損害部位主要在口角處,可以用水膠體貼或安普貼保護(hù)兩側(cè)口角處皮膚。萬(wàn)君等[18]對(duì)50 例去牙墊前后氣管插管固定的患者,運(yùn)用疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)價(jià),去除牙墊后用絲綢膠布固定,患者口腔局部舒適度顯著提高(P<0.001)。繆國(guó)璧等[19]觀察直接將導(dǎo)管“Y”型固定于患者嘴角與將導(dǎo)管緊貼牙墊固定,“Y”型固定于嘴唇中部比較。結(jié)果顯示,口腔黏膜、牙齦損傷的發(fā)生率下降了30.4%,由于無(wú)牙墊固定法導(dǎo)管材質(zhì)相對(duì)較軟,對(duì)局部造成的壓力相對(duì)較小,不會(huì)對(duì)牙齦及口腔黏膜造成很大損傷。此方法適用于無(wú)牙齒的老年患者和清醒能配合的患者。

    5 氣管插管固定器材的選擇

    5.1 分體式氣管插管固定器

    適用于俯臥位通氣、臨床麻醉及急危重患者搶救中。經(jīng)口氣管插管成功后,將插管從固定器開(kāi)口處穿過(guò),將咬合板置入患者口腔內(nèi),擰緊螺帽,將固定帶繞頸一周用尼龍扣扣緊。陳如福等[20]采用Thomas 導(dǎo)管固定器固定氣管插管和膠帶固定做比較,結(jié)果顯示,固定器固定操作時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、口腔、面部破損發(fā)生率與對(duì)照組相比均低(P<0.05)。Thomas 固定器的結(jié)構(gòu)類(lèi)似新型插管固定器,需要螺釘,借助鎖扣、固定帶等對(duì)導(dǎo)管固定,固定效果可靠;譚荷艷等[21]使用改良防護(hù)固定器取代牙墊固定導(dǎo)管,保護(hù)導(dǎo)管不會(huì)因?yàn)榛颊咭П舛绊憵獾劳〞场6囗?xiàng)研究[22]還表明,氣管插管固定器比膠帶法固定,不但在牢固度、移位、變形和皮膚黏膜損傷等方面有優(yōu)勢(shì),固定器還可以避免膠帶固定易刺激皮膚,誘發(fā)潰瘍、皮膚破損等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。有研究[23]還提到,導(dǎo)管固定器,當(dāng)前設(shè)備費(fèi)用較高,難以在臨床大范圍推廣,因此經(jīng)口氣管插管固定還是以傳統(tǒng)的改良固定方法為主。

    5.2 一體式經(jīng)口氣管插管固定器

    一體式導(dǎo)管固定器主體結(jié)構(gòu)由外固定體、內(nèi)固定體、以及包括鎖舌、鎖體定位部組成。此裝置將固定器和氣管插管嵌合成一體,固定器體積小,對(duì)患者口腔和面部的刺激和損傷減少;定位部保護(hù)口唇和避免移位;搭扣鎖結(jié)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)一卡到位有效固定導(dǎo)管的作用,使用時(shí)根據(jù)導(dǎo)管的型號(hào)選擇相對(duì)應(yīng)的氣管插管固定器,適用于煩躁的病人,也可使用于鎮(zhèn)靜和清醒配合的患者[24]。

    5.3 自鎖式固定器固定

    梁燕[25]研究報(bào)道,自鎖式氣管插管固定器與傳統(tǒng)醫(yī)用膠布固定相比,導(dǎo)管移位率及耐受度兩組比較有差異(P<0.05),而且固定器患者無(wú)非計(jì)劃性拔管發(fā)生。連春鴦等[26]將F 型欣皮固導(dǎo)管固定裝置的單耳帶扣改成雙耳帶扣,配雙層軟布制作成橫、縱向并排連接帶,固定導(dǎo)管更加牢固,適宜不同臉型的患者使用。然而自鎖式固定器,固定效果雖然良好,由于固定后會(huì)緊貼口唇,使用時(shí)間長(zhǎng)可出現(xiàn)口唇部缺血壞死等,不適合長(zhǎng)時(shí)間置管的患者使用[32]。

    5.4 口插固定器

    劉姍姍等[27]觀察比較口插固定器固定法、工”型膠帶固定法和寸帶固定法的效果,發(fā)現(xiàn)口插固定器移位率、口腔及周?chē)つw不良事件發(fā)生率均低于“工”型膠帶和寸帶固定法(P<0.05),更換裝置耗時(shí)也短于“工”型膠帶和寸帶固定法(P<0.01);口插固定器適用于重癥的病人,固定效果好,結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,擰螺絲的方式不易受患者分泌物或輕度躁動(dòng)的影響,固定耗時(shí)短,防咬設(shè)計(jì)減少對(duì)口腔的傷害,而且口插固定器無(wú)需膠帶或系帶固定,減少了對(duì)患者面頰部的傷害。

    6 小結(jié)

    目前臨床上氣管插管導(dǎo)管的固定主要以新型醫(yī)用膠布,帶類(lèi),改良式牙墊,無(wú)牙墊,氣管插管固定器固定方法為主。每種導(dǎo)管固定方法都有其優(yōu)缺點(diǎn),因此應(yīng)充分掌握氣管插管固定方法新的研究進(jìn)展,應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的固定材料和方法,加強(qiáng)巡視和觀察,隨時(shí)調(diào)整和妥善固定,保證導(dǎo)管固定的穩(wěn)定性和有效性,防止其移位和脫管,保證患者生命安全,同時(shí)減少并發(fā)癥,提升患者舒適度。

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