經(jīng)口甲狀腺切除術后患者參與醫(yī)療決策的滿意度及其與醫(yī)患關系的相關性分析

金彩 劉翔宇 彭小偉 陳偶英 李雙雙 洪文靜 卜曉繁 諶永毅

(1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 長沙 410208；2.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013；3.中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410000)

甲狀腺癌在我國的發(fā)病率逐年遞增，成為威脅人類特別是女性生命健康的疾病之一[1]。經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術又稱為經(jīng)口甲狀腺切除術，是甲狀腺癌常用手術方式之一，是指通過口腔前庭向頸部建立手術腔隙施行微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、外表美觀及合并癥少等優(yōu)點[2]。在當今“以人為中心”的醫(yī)學模式影響下，患者自身的主觀意愿在臨床決策制定中發(fā)揮著越來越重要的作用。患者對醫(yī)療決策參與度的滿意度是指患者在完成相應的治療之后，對實施該治療過程中個人感知參與醫(yī)療決策制定的滿意程度[3]。而醫(yī)患關系是醫(yī)生和患者在醫(yī)療服務過程中結(jié)成的復雜的社會關系[4]。有研究[5]表明，患者醫(yī)療決策的參與度、滿意度和依從性有著密切的聯(lián)系。患者對醫(yī)療決策參與的滿意度會影響醫(yī)患之間的溝通信任關系，而醫(yī)患之間的交流和信任缺失往往又是導致醫(yī)患糾紛的原因，醫(yī)患關系因此受到影響[6]。鑒此，本研究旨在對醫(yī)療決策參與的滿意度和醫(yī)患關系的相關性進行研究，以期為醫(yī)患關系改善提供參考建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取便利抽樣法，于2020年2-4月利用微信平臺對湖南省腫瘤醫(yī)院已完成經(jīng)口甲狀腺切除術的患者進行調(diào)查。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)經(jīng)病理診斷為甲狀腺癌。(3)已經(jīng)完成經(jīng)口甲狀腺切除術。(4)能夠完成在線問卷調(diào)查，且知情同意。排除標準：癌癥晚期患者(生存期≤1個月)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 自制一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、了解手術途徑、做完手術時間、是否推薦此手術方式、手術優(yōu)點、手術后最大不適和選擇該手術方案是否滿意等。

1.2.1.2患者對醫(yī)療決策參與的滿意度調(diào)查問卷 該問卷由徐小琳[3]于2010年編制，用于測量外科手術患者對于醫(yī)療決策參與的滿意度，量表分為4個維度、16個條目，4個維度分別為信息、交流協(xié)商、決策、總滿意度及信心。量表采取5級評分法，“非常不贊同”=1分，“不贊同”=2分，“既不贊同也不反對”=3分，“贊同”=4分，“非常贊同”=5分，此為條目的原始得分，每個條目標準化得分=(每個條目的原始得分-1)×25，每個維度得分=該維度所有條目標準化得分總和/條目數(shù)，滿意度總得分=所有維度標準化得分/維度數(shù)；得分越高，說明患者對醫(yī)療決策參與的滿意度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.899，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.720～0.899。

1.2.1.3醫(yī)患關系量表 醫(yī)患關系量表(Patient doctor relationship questionnaire,15 item version，PDRQ-15)最早由荷蘭學者[7]于2004年編制而成的，包括3個維度，15個條目。后經(jīng)我國楊慧[8]漢化，最終版量表刪除了2個條目，最終包含13個條目，2個維度，分別是患者對醫(yī)生的滿意度6個條目、醫(yī)生的平易近人7個條目。計分方式采取5級評分法，“相當不同意”=1，“不同意”=2，“沒意見”=3，“同意”=4.“相當同意”=5，共計65分，<26分為差，26～52分為一般，>52分為好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.864，重測信度為0.982。

1.2.2資料收集及質(zhì)量控制 本次調(diào)查使用電子問卷收集法，利用問卷星進行問卷錄入、發(fā)放以及數(shù)據(jù)收集。在與醫(yī)生溝通配合后，研究者進入患者交流微信群，由相關主治醫(yī)師向患者解釋本次研究目的及意義、獲得知情同意，并發(fā)送問卷相關鏈接，患者可在線答題。本次問卷設置統(tǒng)一指導語，若患者在填寫問卷過程中出現(xiàn)疑問，可在微信群中提出，并由研究者本人在線回復；同時，為防止重復填寫問卷，每個IP地址或微信號設置為僅可答題1次；數(shù)據(jù)處理過程中，采取雙人雙核對，若問卷答題時間≤5 min或存在缺項、漏項，則及時剔除數(shù)據(jù)。本次調(diào)查共收到問卷374份，其中有效問卷為355份，有效率為95.0%。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料 355例患者中，年齡18～68歲，平均年齡(38.19±9.16)歲；男性35例(9.9%)，女性320例(90.1%)；文化程度：本科及以上學歷者居多(45.1%)；職業(yè)：有正當職業(yè)者297例(83.7%)，無業(yè)或離退休者58例(16.3%)；了解手術途徑多為其主治醫(yī)師推薦(50.1%)，也有患者通過網(wǎng)絡或病友推薦選擇此種手術方式；352例患者(99.2%)表示愿意將此種手術方式推薦給別人；327例(92.1%)患者認為經(jīng)口甲狀腺切除術的最大優(yōu)點是沒有疤痕，其余患者分別選擇手術徹底、手術安全性高、疼痛較輕、恢復較快、住院時間短以及下巴變高；患者認為術后最大不適為：下巴麻木(52.7%)，下唇麻木(11.3%)、吞咽難受(11.2%)等。

2.2患者對醫(yī)療決策參與的滿意度水平及醫(yī)患關系得分 見表1。

表1 患者對醫(yī)療決策參與的滿意度及醫(yī)患關系得分

2.3醫(yī)療決策參與的滿意度情況的單因素分析 結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入、做完手術時間不同，患者對醫(yī)療決策參與的滿意度得分差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征患者對醫(yī)療決策參與的滿意度情況

2.4醫(yī)患關系的單因素分析 單因素方差分析結(jié)果顯示，文化程度、家庭月收入是醫(yī)患關系的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征患者醫(yī)患關系情況

2.5患者參與醫(yī)療決策的滿意度與醫(yī)患關系的相關性分析 Spearman分析結(jié)果顯示，患者參與決策滿意度和醫(yī)患關系各維度均呈正相關。見表4。

表4 患者對醫(yī)療決策參與的滿意度與醫(yī)患關系的相關性分析(r)

3 討論

3.1患者對經(jīng)口甲狀腺切除術的滿意度水平較高 傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術是治療甲狀腺癌的主要手術方式之一，但其手術切口易形成疤痕，嚴重影響美觀。罹患甲狀腺癌患者女性居多，部分患者對自身形象要求較高。隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟，腔鏡手術的應用逐漸廣泛，現(xiàn)階段腔鏡手術主要經(jīng)胸乳[9]、口腔入路[10]進行甲狀腺切除。本研究結(jié)果顯示，352例(99.2%)患者愿意將此術式推薦給他人，327例(92.1%)患者認為經(jīng)口甲狀腺切除術的最大優(yōu)點是沒有疤痕，術后不適也未給患者造成較大的影響，說明患者對經(jīng)口入路甲狀腺切除術的滿意度較高，其并發(fā)癥的嚴重性和發(fā)生率往往低于傳統(tǒng)術式，沒有疤痕、手術徹底、手術安全性較高、疼痛較輕、恢復較快是患者選擇此種術式的原因，這與杜健[11]研究結(jié)論一致。多數(shù)患者通過醫(yī)生、家人或朋友的推薦選擇此種術式，相關科室可通過宣傳欄、短信、微信公眾號、應用程序等方式向甲狀腺癌患者推送經(jīng)口甲狀腺切除術相關信息，多渠道提供醫(yī)療資源，使患者能夠根據(jù)自身情況選擇適宜治療方式，為患者積極參與醫(yī)療決策提供信息基礎。

3.2患者參與醫(yī)療決策的滿意度得分及單因素分析 本研究數(shù)據(jù)顯示，患者對醫(yī)療決策參與的滿意度總分為(87.73±12.70)分，說明患者更愿意主動參與醫(yī)療決策，且在參與決策的過程中，對提供的信息充分考慮，選擇最佳的治療方案，自主性增強。這可能是本研究對象的特殊性所致，選擇經(jīng)口甲狀腺切除術的患者對于自身的美觀要求較高，同時這類患者的經(jīng)濟條件較好，參與決策的意愿較強?；颊邊⑴c決策是醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一，目前決策模式正從醫(yī)生主導逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患共同決策，各種決策輔助工具的使用使得患者參與醫(yī)療決策程度不斷提高[12]。醫(yī)護人員重視患者參與醫(yī)療決策，患者主動參與過程中自主性和自我管理以及對治療信心加強。本研究患者參與醫(yī)療決策的滿意度的4個維度中，得分偏低的是交流、信息維度，而決策維度得分較高。說明醫(yī)護人員要給患者提供充足的醫(yī)療護理信息及手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與不適，讓信息透明充足。由于不同患者的信息需求有差異，而患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況亦不盡相同，臨床醫(yī)生無法一對一向患者提供精準化建議[13]?？筛鶕?jù)張璟等[14]的研究結(jié)論對患者進行個性化干預，也可利用信息化手段為患者提供便利可得的醫(yī)療資源。由于臨床醫(yī)療壓力重，醫(yī)護人員通常兼具科研、醫(yī)院管理等任務，這導致醫(yī)護人員和患者溝通交流的時間和深度都有限。提示醫(yī)護人員要重視與患者充分交流，了解患者的心理狀況與需求，及時響應患者。本研究結(jié)果顯示，患者家庭月收入、文化程度、術后康復時間不同，其參與決策滿意度也不同。提示醫(yī)護人員尤其要重視收入低、文化程度低、做完手術時間短的患者。這是由于收入低的患者對醫(yī)療費用比較關注；文化程度低的患者理解能力有限，對信息的接受能力與決策能力較差；剛做完手術的患者，對醫(yī)療護理程序不熟悉等，這幾類患者可能需要醫(yī)護人員更多的指導。醫(yī)護人員要充分考慮個體差異性，溝通方式要因人而異，形式可以多樣化，如定期開展疾病相關知識講座，通過微信群為患者提供互相溝通的平臺和同伴支持，增加患者的知識和信息儲備，提高患者醫(yī)療決策的參與度，從而提高決策參與的滿意度。

3.3醫(yī)患關系得分及單因素分析 本研究醫(yī)患關系得分為(60.19±5.65)分，與鄧芳[15]研究相比醫(yī)患關系較緩和，這可能與該研究病種為甲狀腺癌的特殊性有關，患者及家屬知曉甲狀腺癌的預后較好，因而心理負擔相對較輕?；颊邔︶t(yī)生的滿意度以及醫(yī)生平易近人維度各條目均分分別為(4.65±0.43)分、(4.62±0.45)分，滿意度得分較高，說明醫(yī)護人員工作態(tài)度較好，患者感知到服務預期；但平易近人維度條目均分稍低，可能由于腫瘤患者具有心理脆弱性，提示臨床醫(yī)務工作者在與患者進行溝通時注意方式，可通過肢體語言、微表情管理增加親和度，進一步縮小醫(yī)患距離[16]，亦可利用虛擬現(xiàn)實等人工智能進行小組式場景培訓[17]，提升醫(yī)護人員參與熱情，并提高其溝通能力。單因素方差分析結(jié)果顯示，患者文化程度、家庭月收入水平不同，醫(yī)患關系存在差異。教育程度、家庭月收入越高，醫(yī)患關系越好，原因可能是這類患者更關注醫(yī)療效果、更理解醫(yī)護人員。經(jīng)口甲狀腺手術完成后，甲狀腺癌患者需要終身服藥，月收入較低的患者的經(jīng)濟負擔加重，相關負性情緒的產(chǎn)生一定程度上影響醫(yī)患關系。提示醫(yī)護人員應尤其注重文化程度、家庭月收入較低的患者，改善醫(yī)患關系。

3.4患者醫(yī)療決策參與滿意度和醫(yī)患關系的相關性 本研究結(jié)果表明，患者對醫(yī)療決策參與的滿意度和醫(yī)患關系各維度均呈較強正相關(r=0.675，P<0.01)。其中，醫(yī)生平易近人與總滿意度及信心相關系數(shù)最高(r=0.685)，這說明醫(yī)護人員的態(tài)度在很大程度上影響患者對醫(yī)療決策參與的滿意度。醫(yī)患共同決策讓醫(yī)生的角色從領導者轉(zhuǎn)變?yōu)橐I者，為患者提供足夠的治療信息，治療全程中能將溝通落到實處，患者能夠充分思考利弊，自主決策，對可能出現(xiàn)的結(jié)果有足夠心理準備，并提早做好安排與應對，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策，并促進醫(yī)患和諧。

綜上所述，患者對醫(yī)療決策參與的滿意度較高，醫(yī)患關系較好，且兩者呈較強正相關。提示臨床醫(yī)務人員及時告知患者醫(yī)療相關信息，加強溝通，鼓勵患者積極參與醫(yī)療共同決策，提升患者的自我效能感，增強信心，提高患者對醫(yī)療決策參與的滿意度，有利于改善醫(yī)患關系。本研究的不足之處在于樣本選擇有局限性，僅為同一所醫(yī)院的經(jīng)口甲狀腺切除術后患者，后續(xù)需擴大樣本量驗證結(jié)論的普遍性；同時，由于經(jīng)口甲狀腺切除術式相比傳統(tǒng)術式具有一系列優(yōu)點，可能存在樣本選擇偏差，未來研究可比較傳統(tǒng)開放術式及經(jīng)口甲狀腺切除術式患者參與醫(yī)療決策的滿意度。