乙型肝炎病毒感染E抗原陽(yáng)性二胎孕婦母乳喂養(yǎng)意愿的質(zhì)性研究

焦凈 田瑞華 胡旖旎 楊新霞 姚欣 郭麗 齊亞倩 郭靖梓 楊培培 岳彩虹

(1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心,北京 100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院,北京 100069)

母乳是嬰兒的最佳食品，乳汁中的多種成分可調(diào)節(jié)新生兒免疫功能，促進(jìn)腸道有益菌生長(zhǎng)，降低感染性疾病的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育[1-2]，但是對(duì)于乙型肝炎病毒感染E抗原(HBeAg)陽(yáng)性孕婦最擔(dān)心的問題是母乳喂養(yǎng)安全性[3]。研究[4]顯示HBeAg陽(yáng)性產(chǎn)婦所娩嬰兒注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)加乙型肝炎疫苗(Hepatitis B vaccine,HBVac)后,可接受HBeAg陽(yáng)性母親哺乳。隨著國(guó)家“全面二孩”政策的開放，HBeAg陽(yáng)性二胎孕產(chǎn)婦逐漸增多，但研究[5]顯示，HBeAg陽(yáng)性產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率為23.0%，我中心前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)HBeAg陽(yáng)性二胎產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率僅為10.7%，因此提高這部分人群的母乳喂養(yǎng)率顯得尤為迫切。本文采用質(zhì)性研究方法，探討HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦喂養(yǎng)意愿，并分析影響因素，對(duì)存在的問題進(jìn)行有目的的健康教育指導(dǎo)，提高其母乳喂養(yǎng)率。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取目的抽樣法，選取在我院建檔，定期產(chǎn)檢，預(yù)產(chǎn)期在2019年11-12月的 HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBsAg、HBeAg雙陽(yáng)孕婦。(2)二胎孕婦。(3)孕婦神志清，具有一定的理解與表達(dá)能力。(4)孕周在36～40周。(5)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦精神異常(抑郁等)。(2)有母乳喂養(yǎng)禁忌癥。(3)拒絕參加本研究。樣本量以不再有新的有關(guān)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦母乳喂養(yǎng)意愿的信息出現(xiàn)為止。最終完成20例HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦的訪談，孕婦年齡23～40歲，平均年齡(31.35±3.95)歲，有意愿進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的9例(45.0%)，選擇人工喂養(yǎng)的11例(55.0%)。一胎母乳喂養(yǎng)3例(15.0%)，人工喂養(yǎng)17例(85.0%)，一胎嬰兒平均年齡(4.45±3.04)歲；應(yīng)用抗病毒藥物13例(65.0%)，其中替比夫定(LdT)9例(69.2%)，富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)4例(30.8%)，其中產(chǎn)后42 d停藥 7例(53.9%)，一直服用藥物2例(15.4%)。二胎孕前服藥3例(15.0%)均為TDF；24～28周HBV-DNA高病毒載量(HBV-DNA>2×105IU/mL)行母嬰阻斷服藥的13例(65.0%)，服用LdT的1例(7.7%)，服用TDF的12例(92.3%)。服用抗病毒藥的16例孕婦36～40周復(fù)測(cè)HBV-DNA均低于2×105IU/mL。參加過孕婦學(xué)校課的13例(65.0%)。見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=20)

續(xù)表1 研究對(duì)象的一般資料(n=20)

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究的方法，訪談前告知孕婦此次訪談的目的、意義、流程和方法，并承諾對(duì)訪談內(nèi)容保密，所有孕婦姓名均以英文字母M表示。在安靜的訪談間進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談?dòng)裳芯空擢?dú)立完成，由1名護(hù)師擔(dān)任記錄員，記錄關(guān)鍵信息并對(duì)談話內(nèi)容錄音。制定訪談提綱，預(yù)訪談HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦2例，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，確定最終訪談提綱。本研究的訪談提綱：(1)目前您準(zhǔn)備選擇哪種喂養(yǎng)方式？原因是什么？(2)您一胎的喂養(yǎng)方式？影響您一胎喂養(yǎng)方式選擇的因素有哪些？(3)對(duì)于一胎和二胎的喂養(yǎng)方式，醫(yī)生的建議分別是什么？(4)對(duì)于母乳喂養(yǎng)您最擔(dān)心的問題是什么？(5)您對(duì)乙肝母嬰阻斷知識(shí)有哪些了解？(6)您是否參加過孕婦學(xué)校課程？(7)一胎分娩機(jī)構(gòu)，一胎應(yīng)用抗病毒藥物何時(shí)停藥？

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)換成文字，由訪談?wù)吆陀涗泦T共同核對(duì)無誤后，將文字資料交由受訪者核對(duì)并簽字確認(rèn)。使用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析，反復(fù)聽取錄音并查看筆記，獲得對(duì)資料的整體感。然后，逐句分析，找出對(duì)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦母乳喂養(yǎng)意愿有關(guān)的描述，并對(duì)它們進(jìn)行開放性編碼，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的相似或相關(guān)的陳述進(jìn)行編碼、歸類形成主題。根據(jù)資料反映的實(shí)際情況尋找主題之間的關(guān)聯(lián)，形成主題群，直至不再有新的主題和亞主題出現(xiàn)，最終萃取出與本研究相關(guān)的主題。

1.3研究的質(zhì)量控制 使用深度訪談與觀察法結(jié)合，在寬敞，舒適的談話間進(jìn)行訪談，采用開放式提問的方法，由淺入深，待受訪者完全進(jìn)入到輕松狀態(tài)時(shí)，再根據(jù)訪談提綱將其帶入，訪談時(shí)注意傾聽孕婦說話時(shí)的語(yǔ)氣，觀察其面部表情和微小活動(dòng)，每名孕婦訪談時(shí)間為30～40 min，訪談內(nèi)容重復(fù)出現(xiàn)時(shí)，收集的資料達(dá)飽和狀態(tài)。訪談結(jié)束后，由研究者將錄音轉(zhuǎn)換成文字，并在48 h內(nèi)將文字交回受訪者處簽字確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1主題一：HBeAg陽(yáng)性孕婦一胎喂養(yǎng)方式影響二胎喂養(yǎng)意愿

2.1.1一胎成功母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)二胎母乳喂養(yǎng)意愿 本次訪談中有9例HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦有母乳喂養(yǎng)意愿。其中3例一胎成功母乳喂養(yǎng)，均表示母乳喂養(yǎng)嬰兒不僅生長(zhǎng)發(fā)育良好，情商和智商都很高，還能加深親子感情，同時(shí)自身身體恢復(fù)良好，也能減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最重要的是一胎嬰兒母嬰阻斷成功，均未被感染。一胎成功母嬰阻斷及母乳喂養(yǎng)增加了其二胎繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的信念。M6：“我家大寶就是母乳喂養(yǎng)的，孩子感覺比同齡的孩子個(gè)子都高一些，也很少有感冒發(fā)燒之類的。”M14：“二胎我也打算母乳喂養(yǎng)，給老大復(fù)查了兩次抗體都很好(微笑)，產(chǎn)后我身體也恢復(fù)很好……”M15：“我肯定會(huì)堅(jiān)持喂母乳的，專家都說了孩子不會(huì)因?yàn)槲鼓溉榫透腥玖?乙肝)，而且養(yǎng)兩個(gè)孩子花費(fèi)很大，喂母乳能省一筆錢呢，老大都是健康的，我就更想喂了?！?/p>

2.1.2通過學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)新知識(shí)，部分HBeAg陽(yáng)性孕婦改變喂養(yǎng)態(tài)度 本研究一胎選擇人工喂養(yǎng)的17例孕婦中，6例二胎有哺乳意愿，其中4例表示因一胎人工喂養(yǎng)感到未盡到做母親的職責(zé)，有較強(qiáng)的遺憾感，2例孕婦表示自身為過敏體質(zhì)，一胎嬰兒人工喂養(yǎng)，過敏體質(zhì)明顯，身體素質(zhì)較差，內(nèi)心對(duì)孩子產(chǎn)生強(qiáng)烈愧疚感。以上6例孕婦均表示在孕育二胎過程中，通過孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)到母嬰阻斷及母乳喂養(yǎng)知識(shí)，思想有了新認(rèn)識(shí)，咨詢過許多專家，了解HBeAg陽(yáng)性孕婦可以母乳喂養(yǎng)，增強(qiáng)了二胎哺乳意愿。M1:“當(dāng)時(shí)也不知道母乳有那么多好處，我是過敏體質(zhì)，孩子也經(jīng)常過敏，雞蛋、牛奶好多東西都不能吃，感覺好對(duì)不起孩子，后來聽了幾次孕婦學(xué)校的課才知道母乳可以降低孩子的過敏風(fēng)險(xiǎn)，這一胎我特別想給孩子喂母乳。”M9:“我一直覺得自己胸小奶水少，一胎從一開始就沒打算給孩子喂奶，想想挺遺憾的，給老二母乳自己也能彌補(bǔ)一些遺憾吧……”M13：“以前不知道可以喂母乳，后來聽了孕婦學(xué)校課說可以，又特意去了好幾家醫(yī)院找專家咨詢，都說可以母乳喂養(yǎng)，我心里就踏實(shí)了，感謝科學(xué)的發(fā)展，讓我還有機(jī)會(huì)母乳喂養(yǎng)。”M20:“想喂母乳呢，因?yàn)橛羞@個(gè)病(乙肝)一胎都沒敢喂，想想還想掉眼淚呢(低聲抽泣)，還是母乳好……”

2.1.3一胎喂養(yǎng)方式固有思想難以轉(zhuǎn)變 本次研究中有11例孕婦一胎人工喂養(yǎng)，二胎仍沒有母乳喂養(yǎng)意愿，其主要原因是一胎時(shí)獲得很多HBeAg陽(yáng)性母親不能母乳喂養(yǎng)的信息，這一思想已經(jīng)根深蒂固，沒有想過要去改變。同時(shí)認(rèn)為喂奶粉不影響嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育，且奶粉喂養(yǎng)自身舒適度較高，也不影響其重新返回職場(chǎng)，所以二胎也無母乳喂養(yǎng)意愿。這部分孕婦一胎喂養(yǎng)觀念已經(jīng)根深蒂固，很難接受新知識(shí)，轉(zhuǎn)變思想。M3:“我這病是祖祖輩輩傳下來的，我已經(jīng)這樣了(嘆氣)，即便(母乳喂養(yǎng))萬分之一的感染概率也不能發(fā)生在我孩子身上……”M7:“我還要上班，不如直接喂奶粉，省得斷奶的時(shí)候孩子遭罪?！盡11：“我打算喂奶粉，我母乳喂養(yǎng)會(huì)傳染的吧，我兒子當(dāng)時(shí)就都不讓喂母乳的?！盡17:“奶粉里添加的東西并不比母乳少，喂母乳太累了，大寶吃的奶粉也挺好的，也方便?！盡18:“喂奶粉吧，我家老大喂的奶粉，挺健康的，也沒傳染上乙肝。”

2.2主題二：擔(dān)心母嬰傳播、應(yīng)用抗病毒藥物及醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度是影響母乳喂養(yǎng)意愿的因素

2.2.1母嬰傳播是HBeAg陽(yáng)性孕婦最擔(dān)心的問題 訪談中20例HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦均表示對(duì)于母乳喂養(yǎng)最擔(dān)心的問題是母嬰傳播。本研究中HBeAg陽(yáng)性孕婦高病毒載量13例，6例選擇人工喂養(yǎng)，其中2例孕婦雖然有母乳喂養(yǎng)意愿，但因擔(dān)母乳會(huì)增加?jì)雰旱母腥靖怕识x擇人工喂養(yǎng)。3例低病毒載量的孕婦也無母乳喂養(yǎng)意愿，其主要原因是擔(dān)心母乳喂養(yǎng)過程中因密切接觸、乳頭皸裂或嬰兒口腔破潰等問題會(huì)增加?jì)雰焊腥靖怕?。M7：“我也想過母乳喂養(yǎng)，但是我的病毒量特別高，不敢冒險(xiǎn)去母乳?！盡12:“我其實(shí)挺想給孩子喂母乳的，都說喂母乳沒事，但是還是好擔(dān)心我的乳頭破了會(huì)有血，萬一他吃了感染上乙肝后悔都來不及……”M18:“以前自己一個(gè)人的時(shí)候沒覺得有這個(gè)病有什么大不了的，自從有了孩子之后乙肝就成了我的心結(jié)，平時(shí)連親昵的動(dòng)作也不敢做，更不敢喂母乳了，好害怕孩子傳染上了?！?/p>

2.2.2應(yīng)用抗病毒藥物影響HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦選擇母乳喂養(yǎng) 本研究顯示計(jì)劃人工喂養(yǎng)的11例孕婦中，8例應(yīng)用了抗病毒藥物，其中2例因高病毒載量、肝功異常在備孕期間已使用TDF抗病毒治療，醫(yī)生建議產(chǎn)后不停藥；因高病毒載量在24～28周服用藥物(TDF 5例、LdT 1例)進(jìn)行母嬰阻斷，醫(yī)生建議產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥。這8例孕婦均表示擔(dān)心產(chǎn)后繼續(xù)服藥乳汁中含有的藥物成分會(huì)影響嬰兒健康。M4:“我兩個(gè)孩子都吃替比進(jìn)行母嬰阻斷了，吃藥不能母乳喂養(yǎng)，影響孩子生長(zhǎng)發(fā)育?！盡5:“我一直吃著藥呢，不能停，乳汁中也會(huì)有藥物存在，對(duì)孩子的影響也大，不打算喂母乳了。”M16:“一胎的時(shí)候生完我就停藥了，產(chǎn)后42天的時(shí)候復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶又高了，后來一直吃著藥到現(xiàn)在，是藥三分毒，孩子那么小，解毒能力差，吃著藥母乳喂養(yǎng)，對(duì)他的健康也有影響，就喂奶粉吧?！?/p>

2.2.3醫(yī)生的態(tài)度對(duì)HBeAg陽(yáng)性孕婦喂養(yǎng)方式選擇影響較大 一胎醫(yī)生建議母乳喂養(yǎng)的3例，產(chǎn)婦均選擇了母乳喂養(yǎng)；醫(yī)生建議人工喂養(yǎng)的有15例和建議自愿選擇的2例均未選擇母乳喂養(yǎng)。二胎醫(yī)生建議母乳喂養(yǎng)的12例，選擇母乳喂養(yǎng)的7例；醫(yī)生建議自愿選擇的2例，產(chǎn)婦選擇母乳喂養(yǎng)的有1例；醫(yī)生建議人工喂養(yǎng)的6例孕婦中選擇母乳喂養(yǎng)的僅有1例?？梢姛o論一胎還是二胎，醫(yī)生的建議對(duì)產(chǎn)婦及家庭的喂養(yǎng)方式選擇影響很大。M5：“一胎的時(shí)候醫(yī)生就不讓喂(母乳)，這次也不建議，醫(yī)生見得多，不建議喂肯定是有根據(jù)的，還是聽醫(yī)生的安全些?！盡10：老大的時(shí)候醫(yī)生含含糊糊的說了一堆可能對(duì)孩子有影響的問題讓我們自己選擇，老二又說可以喂，也沒有一個(gè)確切的說法，干脆不喂了?！盡11:“醫(yī)生不讓喂就不喂唄,我也沒有非要喂母乳的情結(jié),孩子的安全最重要?！盡19:“這兩個(gè)孩子醫(yī)生都讓我自己選擇，我哪知道這么多，但是醫(yī)生既然沒有肯定說喂母乳沒問題，那就還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，喂什么都能長(zhǎng)大，老大喂的奶粉也挺好……”

3 討論

3.1科學(xué)指導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦母乳喂養(yǎng)，增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)意愿

3.1.1HBeAg陽(yáng)性孕婦一胎喂養(yǎng)方式是影響二胎喂養(yǎng)意愿的重要因素 一胎成功母乳喂養(yǎng)的孕產(chǎn)婦二胎更愿意選擇相同的喂養(yǎng)方式[6-7]。本研究中一胎選擇母乳喂養(yǎng)的3例孕婦，其二胎均有母乳喂養(yǎng)意愿；一胎選擇人工喂養(yǎng)的17例孕婦僅有6例改變態(tài)度計(jì)劃選擇母乳喂養(yǎng)，究其原因是人們長(zhǎng)期對(duì)HBeAg陽(yáng)性母親母乳喂養(yǎng)會(huì)增加?jì)雰焊腥靖怕蚀嬖诠逃兴枷?，主觀上認(rèn)為不能母乳喂養(yǎng)，也未深入探究新的科學(xué)發(fā)展，一胎的哺乳思想影響著二胎的哺乳意愿。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從一胎孕產(chǎn)婦做起，教授其母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技巧，幫助HBeAg陽(yáng)性一胎孕婦成功母乳喂養(yǎng)，建立母乳喂養(yǎng)牢固思想。對(duì)于一胎人工喂養(yǎng)的HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦，應(yīng)及時(shí)更新其陳舊喂養(yǎng)思想，打破一胎存在的錯(cuò)誤喂養(yǎng)觀念。同時(shí)奶粉廣告對(duì)社會(huì)影響很大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在日常的宣教工作中科學(xué)宣教，減少奶粉廣告的侵害，回歸原始的喂養(yǎng)方式。

3.1.2HBV感染產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)不增加?jì)雰焊腥靖怕?HBV感染母嬰阻斷失敗主要影響因素是HBeAg陽(yáng)性和高病毒載量[8-9]，參與訪談的20例孕婦中高病毒載量的有13例，均表示擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會(huì)增加?jì)雰焊腥靖怕?，尤其是乳頭皸裂或嬰兒口腔破潰時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)采用的母嬰阻斷方法主要是對(duì)HBV-DNA >2×105IU/ml的孕婦，建議于28～32周開始口服抗病毒藥物進(jìn)行母嬰阻斷，嬰兒娩出后12 h內(nèi)進(jìn)行HBIG+HBVac聯(lián)合免疫，聯(lián)合免疫后可以母乳喂養(yǎng)，HBeAg陽(yáng)性、高病毒載量母親母乳喂養(yǎng)均不增加?jì)胗變篐BV感染風(fēng)險(xiǎn)[10-12]，且母乳中的某些成分可以和HBsAg相結(jié)合，可能抑制病毒的傳播[13-14]；此外，新生兒注射HBIG 15～30 min即可發(fā)揮作用，且其腸道黏膜亦能將 HBsAg活性滅活[15-16]，乳頭破裂和嬰兒口腔破潰的情況下可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[10]。本研究顯示一胎選擇母乳喂養(yǎng)的3例嬰兒，7月齡復(fù)查時(shí)均母嬰阻斷成功。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)落實(shí)母嬰阻斷工作，科學(xué)指導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性孕婦母乳喂養(yǎng)，保障母嬰安全和健康。

3.1.3應(yīng)用抗病毒藥物是影響HBeAg陽(yáng)性孕婦選擇母乳喂養(yǎng)的重要因素 研究[17-18]證實(shí)，孕期應(yīng)用抗病毒藥物可降低孕婦產(chǎn)前血清中HBV-DNA水平，提高母嬰阻斷成功率。以母嬰阻斷為目的服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后停藥后可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[19]。本研究一胎產(chǎn)后服用抗病毒藥物的9例產(chǎn)婦，均擔(dān)心應(yīng)用抗病毒藥物哺乳對(duì)嬰兒的影響，其中產(chǎn)后42 d停藥7例，僅有1例孕婦停藥后選擇母乳喂養(yǎng)。乳汁生成量是由乳汁的移除量決定的，早期泌乳減少會(huì)對(duì)后期乳汁量影響很大[20]，產(chǎn)后42 d時(shí)乳汁量已經(jīng)很少或已回乳，從而放棄母乳喂養(yǎng)。二胎孕婦應(yīng)用抗病毒藥物的16例孕婦中有1例應(yīng)用LdT，計(jì)劃選擇人工喂養(yǎng)；應(yīng)用TDF15例，其中有7例計(jì)劃選擇人工喂養(yǎng)，其主要原因是擔(dān)心應(yīng)用抗病毒藥物影響嬰兒身體健康。服用TDF的HBV感染母親哺喂的嬰兒體內(nèi)未檢測(cè)到TDF成分，因此產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用TDF治療者可以母乳喂養(yǎng)，LdT繼續(xù)治療者母乳喂養(yǎng)安全性的研究數(shù)據(jù)有限，目前不建議母乳喂養(yǎng)[21]。對(duì)于應(yīng)用抗病毒藥物的孕婦要更加重視母乳喂養(yǎng)宣教與支持[22]，尤其對(duì)于計(jì)劃產(chǎn)后42 d停藥后母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，要給予系統(tǒng)規(guī)范的保持泌乳的指導(dǎo)，避免乳腺炎、堵奶等問題發(fā)生，持續(xù)給予心理支持和幫助。

3.2各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)母嬰阻斷知識(shí)的學(xué)習(xí)，切實(shí)落實(shí)指南和規(guī)范的實(shí)施

3.2.1醫(yī)務(wù)人員對(duì)HBeAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)建議至關(guān)重要 一胎時(shí)醫(yī)生不建議母乳喂養(yǎng)的15例及建議自愿選擇的2例孕婦，均選擇了人工喂養(yǎng)，可見醫(yī)生的建議和態(tài)度對(duì)于孕婦喂養(yǎng)方式的選擇至關(guān)重要。追溯調(diào)查對(duì)象一胎孩子平均出生時(shí)間在2015年前后，有文獻(xiàn)[23]顯示，母親HBeAg陽(yáng)性且高病毒載量母乳喂養(yǎng)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，服用抗病毒藥不推薦母乳喂養(yǎng)，醫(yī)生可能受固有思想及相關(guān)文獻(xiàn)影響，且藥品說明書不建議哺乳期應(yīng)用，所以很多醫(yī)生不敢明確建議母乳喂養(yǎng)，因此建議人工喂養(yǎng)或讓孕產(chǎn)婦自愿選擇，從而影響了孕產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式的選擇。本研究中有15例二胎孕婦服用TDF抗病毒治療，孕婦通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院就診等途徑咨詢多個(gè)醫(yī)生，其中有5例存在醫(yī)生不建議母乳喂養(yǎng)的信息，孕婦均表示計(jì)劃人工喂養(yǎng)；孕婦往往更關(guān)注存在危害的信息，所以醫(yī)生的態(tài)度很大程度上影響了孕產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式的選擇。2019年我國(guó)指南正式提出產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用TDF治療者，可以母乳喂養(yǎng)[21]。因此，肝病科及婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷學(xué)習(xí)新指南，掌握乙肝母嬰阻斷及母乳喂養(yǎng)最前沿知識(shí)，給予孕產(chǎn)婦正確的指導(dǎo)。

3.2.2婦幼機(jī)構(gòu)應(yīng)重視乙肝母乳阻斷知識(shí)的推廣落實(shí) 本研究中一胎分娩機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)院的3例產(chǎn)婦醫(yī)生均建議人工喂養(yǎng);傳染病?？漆t(yī)院分娩的17例產(chǎn)婦中，有12例醫(yī)生擔(dān)心母乳喂養(yǎng)增加?jì)雰焊腥撅L(fēng)險(xiǎn)而建議人工喂養(yǎng)。在2013年的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(第1版)》指南[4]中即指出HBeAg陽(yáng)性母親可以母乳喂養(yǎng)，在2016年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該指南的知曉率僅為29.6%，HBV母嬰阻斷知識(shí)回答正確率為51.2%[24-25]，可見指南的推廣和落實(shí)也是非常滯后的。所以婦幼機(jī)構(gòu)在新指南、共識(shí)下發(fā)后及時(shí)組織學(xué)習(xí)，做好知識(shí)的普及與推廣，加快指南更新落實(shí)速度，盡快使HBV感染孕產(chǎn)婦和嬰兒獲益。落實(shí)傳播疾病項(xiàng)目督導(dǎo)工作，對(duì)乙肝母嬰阻斷知識(shí)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，將醫(yī)務(wù)人員對(duì)母嬰阻斷知識(shí)掌握情況納入績(jī)效考核中，同時(shí)納入繼續(xù)教育專題課程。各級(jí)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善健康教育指導(dǎo)，落實(shí)母嬰阻斷流程，并能規(guī)范母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

3.3落實(shí)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦健康教育，建立母乳喂養(yǎng)文化氛圍 本研究中一胎人工喂養(yǎng)，二胎計(jì)劃選擇母乳喂養(yǎng)的6例孕婦，5例參加過孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)課程，初步建立了可以母乳喂養(yǎng)的意識(shí)，同時(shí)在日常健康教育中宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，使其改變了原有思想，計(jì)劃選擇母乳喂養(yǎng)。未參加孕婦學(xué)校課程的7例孕婦，只有1例改變思想計(jì)劃選擇母乳喂養(yǎng)。所以對(duì)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦，應(yīng)進(jìn)行專案管理，了解其配偶和一胎孩子是否感染并系統(tǒng)評(píng)估一胎嬰兒喂養(yǎng)史，了解其內(nèi)心真實(shí)想法以及家人對(duì)母乳喂養(yǎng)的態(tài)度，鼓勵(lì)并督促其參加孕婦學(xué)校課程，通過宣教母嬰阻斷、新生兒母乳喂養(yǎng)等問題消除HBeAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦及其家人對(duì)母乳喂養(yǎng)安全性的顧慮。研究[26]表明，同伴教育可明顯提高母乳喂養(yǎng)率，定期邀請(qǐng)母乳喂養(yǎng)成功且嬰兒阻斷成功的媽媽分享母乳喂養(yǎng)心得體會(huì)，鼓勵(lì)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦說出自己的顧慮以及面臨的困難，共同解決問題，建立母乳喂養(yǎng)文化氛圍。同時(shí)可以通過母乳喂養(yǎng)門診、紙質(zhì)版宣傳材料發(fā)放、公眾號(hào)、手機(jī)應(yīng)用軟件、微信群、微課等多種宣教方法加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)知識(shí)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步影響孕婦。產(chǎn)后定期對(duì)其進(jìn)行微信、電話或家訪，出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)問題及時(shí)給出解決方案，增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)的信心。

綜上所述，本文采用質(zhì)性研究的方法，深入了解了影響HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦喂養(yǎng)意愿的因素，討論了影響其母乳喂養(yǎng)的主要原因是一胎喂養(yǎng)方式、擔(dān)心嬰兒感染問題、應(yīng)用抗病毒藥物、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度，并提出相應(yīng)干預(yù)措施，以期為指導(dǎo)HBeAg陽(yáng)性二胎孕婦母乳喂養(yǎng)提供依據(jù)，提高HBeAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率。