胸管自護(hù)體驗式健康教育對肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后胸管自護(hù)能力的影響

羅靜 眭文潔 樊沙靜 李西霞 陳星宇 王玉宇

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

肺癌是常見的胸部惡性腫瘤，肺結(jié)節(jié)的檢出率，亦呈逐年上升趨勢[1-2]，手術(shù)為主要的治療方式[3]。胸腔閉式引流常規(guī)應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者[4]，留置的胸管連接水封瓶，利用重力引流，將胸膜腔內(nèi)的氣體及液體排出，促進(jìn)術(shù)后肺復(fù)張，預(yù)防感染[5-6]。通過觀察引流液顏色、性狀、引流量和水封瓶內(nèi)長管水柱波動等情況，可早期發(fā)現(xiàn)有無活動性出血或其他異常情況[7]。奧瑞姆提出的自護(hù)理論，即根據(jù)患者在病程中各個階段的需求，實施完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理、部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理及支持系統(tǒng)護(hù)理，在臨床得到廣泛應(yīng)用[8-9]。在部分補(bǔ)償與支持系統(tǒng)護(hù)理中，除了常規(guī)的治療護(hù)理外，術(shù)后置管期間患者及家屬的自護(hù)能力是保障胸腔引流效能的關(guān)鍵。護(hù)士通過日常護(hù)理與健康教育等方式對患者及家屬的自護(hù)水平產(chǎn)生影響[10-12]，患者及家屬則通過學(xué)習(xí)或經(jīng)指導(dǎo)與幫助后，獲得相關(guān)的知識與技能，進(jìn)行有意識的行為調(diào)節(jié)，從而完成術(shù)后置管直至管道拔除期間自我照顧的活動。臨床中健康教育的形式呈多樣性，其中情境體驗教學(xué)已應(yīng)用于臨床健康教育中，且效果顯著[13]，但罕見應(yīng)用于胸外科術(shù)

后留置胸管患者中。本研究將基于自護(hù)理論的情境體驗方案應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)患者及家屬的健康教育中，取得了一定成效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月-2019年11月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科的肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者174例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)節(jié)診斷，擇期手術(shù)者。(2)意識清楚，視聽功能良好，能進(jìn)行溝通及交流，術(shù)前Barthel評分≥90分。(3)兩組均為全麻胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后留置胸腔引流管接水封瓶，無嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史。(2)同期入住同一病房。(3)參與本研究同時參與其他研究。將174例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各87例。對照組采用常規(guī)健康教育，觀察組采用情境體驗健康教育方案。兩組患者年齡、性別及疾病部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)健康教育，包括發(fā)放圍手術(shù)期健康宣教單、口頭宣教及圍手術(shù)期健康教育視頻觀看。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立胸管自護(hù)情境體驗小組 小組共有16名成員組成，包括護(hù)士長(副主任護(hù)師)1名、責(zé)任護(hù)士8名(主管護(hù)師2名、護(hù)師6名)、胸外科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師2名及在讀研究生2名。由護(hù)士長任小組組長，負(fù)責(zé)對8名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行集體培訓(xùn)，體驗主要由組內(nèi)護(hù)理人員完成，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師與研究生從旁協(xié)助，主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對方案提出指導(dǎo)意見。

1.2.2.2胸管自護(hù)情境體驗方案制定 在知網(wǎng)、維普和PubMed等常用數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞“健康教育”“管道自護(hù)”“肺癌”“圍手術(shù)期護(hù)理”“胸腔閉式引流”“管道安全”查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后得到文獻(xiàn)37篇，經(jīng)小組探討后確定自護(hù)體驗初選內(nèi)容?；仡櫸铱?018年6-8月75例術(shù)后置管患者的管道自護(hù)問題追蹤記錄，其中27例患者置管期間自護(hù)時出現(xiàn)床頭半臥位角度<30°；22例患者胸管皮膚出口平面至水封液面垂直距離<60 cm；4例患者水封瓶被踢翻；1例患者發(fā)生意外脫管；14例患者胸帶穿戴導(dǎo)致腋窩褶皺處皮膚發(fā)紅；1例患者腋窩褶皺處皮膚破損。將自護(hù)體驗的初選內(nèi)容結(jié)合回顧所得的自護(hù)問題，進(jìn)一步細(xì)化，最終確定體驗方案。體驗裝置準(zhǔn)備用物：胸帶1根、一次性使用引流管(F28號)及一次性使用胸腔閉式引流瓶(單瓶)。將引流管引流口與側(cè)孔端妥貼縫合約15 cm于胸帶側(cè)面以模擬置管，引流管另一端連接水封瓶，并于瓶內(nèi)注入約500 mL水；將胸帶穿戴于患者胸部，模擬術(shù)后留置胸管行胸腔閉式引流。其他用品包括心電監(jiān)護(hù)儀、一次性使用心電電極、酒精棉球、11號無菌手術(shù)刀片、塑料繩及導(dǎo)管固定器，所有患者術(shù)前均配備呼吸訓(xùn)練器。對患者實施前，6名負(fù)責(zé)實施的護(hù)理人員均完成體驗，反饋并改進(jìn)，確定體驗實施包含護(hù)士指導(dǎo)、患者及家屬自由活動和患者及家屬提問。體驗內(nèi)容共9項，均為無創(chuàng)體驗，體驗流程按數(shù)字排序，全程60～90 min，具體如下：(1)取半臥位，體驗床頭抬高≥30°。(2)心電監(jiān)護(hù)下體驗血壓測量、電極片體表粘貼及指脈氧探頭佩戴，感受監(jiān)護(hù)儀報警聲音。(3)臥床期間翻身方法。(4)進(jìn)行深呼吸及咳嗽鍛煉。(5)呼吸訓(xùn)練器的使用。(6)胸帶穿戴舒適度自我監(jiān)測。(7)留置胸管下床活動3步曲：將活動步驟編成口訣“一降二拎三復(fù)位”(一降：下床活動時降低床面高度，方便患者下床；二拎：下床活動時胸腔閉式引流瓶高度位于膝蓋以下，盡量貼近地面；三復(fù)位：活動后返回病床后將床面恢復(fù)原來高度，以確保引流效能)，方便患者及家屬記憶。(8)體驗胸管拔管。(9)模擬胸管脫管急救。

1.2.2.3情境體驗方案實施 擬定手術(shù)后，于術(shù)前1 d 由體驗小組8名經(jīng)過集體培訓(xùn)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)實施。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師與研究生其中至少1名在實施的過程中至現(xiàn)場給予患者及家屬體驗鼓勵。由家屬陪同患者一起完成體驗，體驗時間可根據(jù)患者及家屬的需求進(jìn)行調(diào)節(jié)。幫助患者穿戴體驗裝置，指導(dǎo)胸帶穿戴方法與注意事項，松緊適度，以不感胸悶為宜。體驗1：每個病床測量床頭抬高30°、45°、60°的位置，測量床高70 cm的位置，做好相應(yīng)的標(biāo)記，指導(dǎo)患者及家屬以≥30°為界[14]，在30°～60°范圍內(nèi)適度調(diào)節(jié)床頭高度，以緩解因體位長期固定帶來的身體疲勞，提高患者舒適度。床尾可抬高10°左右，有利于臥位的維持，使患者臥床期間不易下滑。體驗2：監(jiān)測生命體征[15]。測量血壓時，指導(dǎo)患者停止手臂活動，手臂伸直放松平放于身側(cè)，勿高舉，感受測量時的緊縮感，術(shù)后根據(jù)病情調(diào)節(jié)測量頻率，常規(guī)30～60 min測量1次；展示電極片，詢問有無酒精過敏史，檢查胸部皮膚，用酒精棉球擦拭局部皮膚，待干后將電極片貼于胸壁相應(yīng)位置，并整理病員服；檢查患者手指及指甲，指導(dǎo)指脈氧佩戴方法，如單個手指長時間佩戴造成不適，可調(diào)整為其他手指佩戴以緩解不適感；心電監(jiān)護(hù)后，調(diào)節(jié)各參數(shù)報警值，并告知儀器顯示的各個數(shù)值所代表的含義及正常值范圍，整理儀器導(dǎo)線，留取適當(dāng)?shù)幕顒佑嗟?；模擬指脈氧佩戴脫落和心電導(dǎo)聯(lián)等脫落后，監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的報警聲音，讓患者及家屬體驗；模擬術(shù)后置管、臥床和心電監(jiān)護(hù)等術(shù)后常規(guī)步驟，讓患者適應(yīng)一段時間，護(hù)士在此期間向患者及家屬發(fā)放常規(guī)圍手術(shù)期健康宣教單，講解相關(guān)內(nèi)容。體驗3：建議患者盡量取平臥位休息，避免壓迫傷口，不得長時間健側(cè)臥位，以免影響引流效能；體驗臥床期間翻身方法，由護(hù)士檢查管道，指導(dǎo)患者將雙臂放于胸腹部并雙膝彎曲，在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行翻身，過程中檢查患者后背皮膚及傷口局部情況等，體驗次數(shù)可視患者配合及掌握程度而增加。體驗4：患者一般于入院第2日即由床位護(hù)士指導(dǎo)其開始進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽鍛煉。體驗時，護(hù)士幫助其按壓傷口，患者進(jìn)行鍛煉；家屬體驗按壓時，護(hù)士指導(dǎo)按壓方法及注意事項，由家屬幫助按壓傷口，患者進(jìn)行鍛煉；患者體驗自行按壓傷口進(jìn)行咳嗽鍛煉。由護(hù)士評價其掌握程度。體驗5：指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練器的使用方法及練習(xí)數(shù)次，護(hù)士評價其掌握程度。體驗6：胸帶穿戴后會因個體活動而導(dǎo)致胸帶上移，從而壓迫到腋窩皮膚，需指導(dǎo)患者及家屬胸帶穿戴舒適度自我監(jiān)測及胸帶調(diào)整方法。展示導(dǎo)管固定器，開胸患者建議穿戴胸帶，微創(chuàng)患者可選擇不穿戴胸帶，除常規(guī)固定外，加用固定器將胸管固定于置管同側(cè)身體皮膚上，以減少胸帶穿戴帶來的皮膚問題。體驗7：指導(dǎo)患者及家屬置管期間下床活動方法，并牢記口訣；告知患者及家屬，術(shù)后首次下床均會由護(hù)士協(xié)助；病情允許下床活動時，下床前確認(rèn)無頭暈、不適或傷口劇烈疼痛，先搖高床頭或床上坐起，適應(yīng)床上坐位數(shù)分鐘后，無不適則降低整床高度，完成“一降”；讓患者雙腳踩到地面，臀部坐于床面，適應(yīng)數(shù)分鐘后再站起，用塑料繩系在水封瓶雙側(cè)掛耳，根據(jù)患者身高調(diào)整塑料繩長度，使得患者拎水封瓶于膝蓋以下，盡量貼近地面，同時家屬可完成攙扶和幫助患者拎水封瓶等動作，即完成“二拎”；指導(dǎo)患者可進(jìn)行室內(nèi)活動或病區(qū)內(nèi)活動，首次下床活動時間不宜過長，活動強(qiáng)度以不感疲勞為宜，病區(qū)內(nèi)地面鋪有步行米數(shù)測量，可作為參考，活動后返回病床，檢查胸管，安置患者后將床面恢復(fù)原來高度，以確保引流效能，完成“三復(fù)位”。體驗8：胸管拔管。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，于深吸氣末摒棄5～10 s數(shù)次，用無菌刀片將體驗裝置的縫線拆除，模擬拆線，于患者深吸氣末將胸管拔除[16]，拔除后建議臥床休息一段時間再活動。體驗9：胸管脫管急救。拔管后可模擬胸管意外脫管急救，一旦脫管，停止活動，立即捏閉傷口皮膚，同時呼救醫(yī)護(hù)人員。體驗注意事項：護(hù)士指導(dǎo)后，患者及家屬留有自由活動時間，其在體驗過程中可隨時提問并得到解答；體驗項目相對較多，護(hù)士可針對性提問，以了解患者及家屬的掌握情況并調(diào)節(jié)各個步驟的體驗時間，根據(jù)反饋信息進(jìn)行個性化指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1自護(hù)能力 在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上自行編制自護(hù)能力評分表，于患者術(shù)后首次下床活動次日對兩組患者術(shù)后導(dǎo)管自護(hù)能力進(jìn)行比較。測評時，為更好地體現(xiàn)自護(hù)能力，注意避免護(hù)士為其調(diào)整臥位后即刻測量；如遇患者病情變化或傷口疼痛不能耐受下床活動等情況，則另擇時間進(jìn)行評價。該量表內(nèi)容包括床頭抬高角度(以下簡稱角度)與胸管胸壁出口平面至水封液面高度(以下簡稱高度)、臥位偏移程度和下床活動動作正確度3個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.839。(1)角度和高度：根據(jù)Likert 4級評分法，得分依次遞減：角度≥30°且高度≥60 cm為4分，角度25°～29°或高度55～59 cm為3分，角度20°～24°或高度50～54 cm為2分，角度≤19°或高度≤49 cm為1分，評分4分以下者，根據(jù)測量所得的角度與高度分別評分，兩者取低分。(2)臥位偏移程度：護(hù)士目測臥位是否相符評定，不偏移(目測相符)為4分，輕微偏移(目測輕度下滑)為3分，中等偏移(目測中度下滑即介于輕度下滑與嚴(yán)重下滑之間)為2分，明顯偏移(目測嚴(yán)重下滑)為1分。(3)下床活動動作正確：即3步驟的正確程度評分，均正確為4分，出現(xiàn)1個步驟錯誤為3分，出現(xiàn)2個為2分，均錯誤為1分。

1.3.2不良事件發(fā)生率 不良事件包括皮膚醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷和非計劃性拔管，比較兩組發(fā)生率。皮膚醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷根據(jù)穿戴胸帶患者的腋窩局部皮膚有無發(fā)紅和或破損情況評定；非計劃拔管包括管道全部滑脫與部分滑脫。

1.3.3健康教育滿意度 自制滿意度調(diào)查表，于出院當(dāng)日調(diào)查患者對于目前科室開展的健康教育的滿意度，根據(jù)Likert 5級評分法，滿意度得分依次遞增，指導(dǎo)患者從通過健康教育是否能獲得系統(tǒng)的管道自護(hù)相關(guān)知識及是否能滿足管道自護(hù)需求等方面來評價，“非常不滿意”得1分，“不太滿意”得2分，“一般”得3分，“較滿意”得4分，“非常滿意”得5分。得分越高，滿意度越高。滿意率=(非常滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后自護(hù)能力得分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后自護(hù)能力得分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)后不良事件發(fā)生率及健康教育滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后不良事件發(fā)生率及健康教育滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1胸管自護(hù)體驗式健康教育能有效改善患者術(shù)后管道自護(hù)能力 護(hù)理不僅僅是單純的替代，而是通過護(hù)理活動與健康教育，幫助和指導(dǎo)患者及家屬發(fā)揮自理潛能，改善自護(hù)能力，使之從被動接受治療護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c配合[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組自護(hù)能力總分及各條目得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明胸管自護(hù)體驗式健康教育能有效改善患者術(shù)后管道自護(hù)能力。分析原因：本研究方案基于自護(hù)理論，旨在培養(yǎng)及提升部分補(bǔ)償與支持教育階段的自理水平，通過對患者置管期間自護(hù)時出現(xiàn)過的問題進(jìn)行分析，將健康教育內(nèi)容分步驟設(shè)計為9個可操作的體驗項目，并編制下床活動口訣，通俗易懂，易于記憶。同時根據(jù)患者及家屬的反饋給予針對性指導(dǎo)，體現(xiàn)教育的個性化[17]。雖然觀察組整體展現(xiàn)優(yōu)勢，但在評價過程中，也存在如半臥位角度足夠，而胸管胸壁出口平面距水封液面的高度不夠等問題，因此，提示臨床護(hù)理中對于患者及家屬的自護(hù)能力仍需綜合考量，護(hù)士在日常護(hù)理時仍不能放松警惕，巡視病房時及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者及家屬的不正確行為，對于自護(hù)能力相對薄弱且自護(hù)信心不夠的患者應(yīng)給予更多的指導(dǎo)與幫助。

3.2胸管自護(hù)體驗式健康教育能有效降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率 胸帶的穿戴不當(dāng)可能會導(dǎo)致患者腋窩褶皺處皮膚發(fā)紅甚至破損，隨著整體微創(chuàng)理念的更新，胸腔鏡手術(shù)后切口較小，可建議取消胸帶的穿戴，以提高皮膚舒適感。但本研究中仍有多數(shù)患者選擇穿戴胸帶以固定傷口，以增加其在下床活動時的安全感，并增強(qiáng)管道自護(hù)的信心。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮膚相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明胸管自護(hù)體驗式健康教育能有效降低患者術(shù)后皮膚相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率。分析原因：胸管自護(hù)體驗式健康教育的實施，教會了患者及家屬調(diào)整胸帶的方法，自我監(jiān)測胸帶穿戴的舒適度及關(guān)注皮膚情況等。對于是否穿著胸帶的問題，護(hù)士可先做常規(guī)建議，再根據(jù)患者及家屬的需求，關(guān)注其置管后內(nèi)心的感受，幫助其做出個性化選擇，將人文關(guān)懷落實到細(xì)微之處。導(dǎo)致非計劃性拔管發(fā)生的影響因素較多，本研究中，觀察組非計劃性拔管發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因：胸管自護(hù)體驗式健康教育實施后，自護(hù)能力的提高，對于置管安全問題能起到一定的保障作用。護(hù)患雙方共同護(hù)管，才能確保胸管留置期間的引流效能及管道安全。

3.3胸管自護(hù)體驗式健康教育可提高患者對我科健康教育的滿意度 隨著外科加速康復(fù)的開展，術(shù)后早期下床活動和盡早拔管對于縮短平均住院日及提高患者滿意度等起到了非常重要的作用[18]。胸外科術(shù)后置管患者的早期下床活動，除需醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和協(xié)助外，其對于管道自護(hù)的認(rèn)識、掌握和配合也同樣重要。如術(shù)后置管期間的自護(hù)水平較差，易帶來自理缺陷，造成引流效能降低和拔管延時等一系列問題，不利于實現(xiàn)預(yù)期治療目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者健康教育滿意度高于對照組。說明胸管自護(hù)體驗式健康教育可提高患者對我科健康教育的滿意度。分析原因：(1)情境體驗作為新型健康教育方案，為確保其切實可行，在對患者及家屬實施前，護(hù)理人員先自行體驗并多次修改。(2)患者既往未接受過類似形式的健康教育，新型方案帶來的新奇感，能激發(fā)主觀能動性，通過在操作中加深認(rèn)知，在體驗中發(fā)現(xiàn)問題，以個體的親身經(jīng)歷增長直接經(jīng)驗，優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育給予的間接經(jīng)驗，有效提升自我管理水平。(3)新型方案實施時，邀請家屬陪同參加，讓其在提升照護(hù)能力的同時，也能在患者術(shù)后管道自護(hù)時起到鼓勵、幫助、監(jiān)督和促進(jìn)作用，并減弱患者病程中的負(fù)性情緒[19-20]。(4)新型方案由醫(yī)護(hù)協(xié)作，醫(yī)生的積極參與，潛移默化中強(qiáng)化了管道自護(hù)的重要性，增加其管道自護(hù)的依從性，更有利于體驗教育的開展[21]。

綜上所述，胸管自護(hù)體驗式健康教育能有效改善患者術(shù)后管道自護(hù)能力，降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，提高患者對我科健康教育的滿意度，具有一定的實踐意義，以期為外科圍手術(shù)期健康教育方式選擇提供進(jìn)一步參考和借鑒。