微信床位預(yù)約聯(lián)合住院前快速康復(fù)外科模式的應(yīng)用及效果

楊冬葉 林格 侯明嬌 曹麗華 鄭廣森

(中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510055)

床位預(yù)約是醫(yī)院管理的重點(diǎn)之一，傳統(tǒng)的床位預(yù)約多以手工書寫為主，容易登記錯(cuò)誤，不僅增加了工作量，也容易延誤患者治療及康復(fù)時(shí)間，導(dǎo)致糾紛的發(fā)生[1]。隨著醫(yī)院服務(wù)意識(shí)和科技水平的不斷提升，越來越多的醫(yī)院將信息化融入床位預(yù)約管理中[2-6]。大部分醫(yī)院床位預(yù)約是指患者在門/急診就診后，醫(yī)生開具電子住院申請(qǐng)單，病區(qū)通知患者入院，床位安排往往是沒有互動(dòng)的單向安排，然而門/急診一方面不了解病區(qū)的預(yù)約現(xiàn)狀和床位周轉(zhuǎn)情況，病房也不了解患者的時(shí)間安排，導(dǎo)致病區(qū)醫(yī)生和患者被動(dòng)地接受床位安排；另一方面，病房無法結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，不利于在其住院前開展加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)宣教。我院為口腔?？漆t(yī)院，我區(qū)(口腔頜面外科病區(qū))住院患者以牙頜面畸形、關(guān)節(jié)疾病、腫瘤等擇期手術(shù)為主，由于2020年新冠肺炎疫情期間積累了較多患者，雖然國家已取得了抗疫的階段性勝利，但新冠肺炎疫情防控工作常態(tài)化，如何有效安排積累的存量患者和持續(xù)增加的就診患者，也是病區(qū)床位管理的關(guān)鍵。目前，尚未檢索到患者采用微信床位預(yù)約的相關(guān)研究，我區(qū)自2020年4月起，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)和實(shí)際情況，探索一種安全、便捷的床位預(yù)約聯(lián)合住院前ERAS服務(wù)模式，提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 新模式下(2020年4-6月)，共368例患者通過微信預(yù)約床位，包括已住院患者165例(其中正頜手術(shù)73例)和未住院患者203例(包括未確定住院時(shí)間患者62例、已確定住院時(shí)間患者136例和取消住院患者5例)。所有住院患者流行病學(xué)史經(jīng)詢問，均符合住院要求，無一例疑似或確診新型冠狀病毒感染者。采用回溯分析法，選取同期傳統(tǒng)模式下(2019年4-6月)病區(qū)收治的所有手術(shù)患者260例(其中正頜手術(shù)36例)進(jìn)行比較。傳統(tǒng)模式以二級(jí)手術(shù)為主，新模式以四級(jí)手術(shù)為主，前者難度小的占比大于后者(P<0.001)，見表1。由于傳統(tǒng)模式與新模式所有患者手術(shù)種類差異較大，而正頜手術(shù)屬三四級(jí)手術(shù)，手術(shù)難度相近，故選擇正頜手術(shù)作為比較的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)模式下正頜手術(shù)患者平均年齡(26.03±5.05)歲，新模式下正頜手術(shù)患者平均年齡為(25.39±4.10)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.658,P>0.05)，具有可比性。

表1 兩種模式下所有手術(shù)患者的手術(shù)級(jí)別比較 例(%)

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)模式 2019年4-6月，病區(qū)采用的是傳統(tǒng)預(yù)約住院模式，即患者在門診就診，如符合手術(shù)指征，憑醫(yī)生開具的住院證到病區(qū)護(hù)士站預(yù)約登記。病區(qū)每天上午交班后，根據(jù)當(dāng)天出院情況、患者病情輕重緩急和登記順序統(tǒng)籌安排床位。

1.2.2新模式 2020年4月起，采用微信床位預(yù)約聯(lián)合住院前EARS模式，病區(qū)從防控和EARS理念出發(fā)，采取微信床位預(yù)約和住院前ERAS模式，具體操作流程，見圖1。

圖1 微信床位預(yù)約及住院前ERAS模式流程

1.2.2.1微信預(yù)約登記 患者打開手機(jī)微信→醫(yī)院公眾號(hào)→住院服務(wù)→住院預(yù)約，住院預(yù)約小程序二維碼，長(zhǎng)按識(shí)別住院預(yù)約二維碼后，填寫患者信息，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、常住地址、手機(jī)號(hào)、計(jì)劃住院時(shí)間、病種、門診就診醫(yī)生、有無基礎(chǔ)疾病或手術(shù)史、身高、體質(zhì)量及有無煙酒嗜好等，并上傳住院證(必要時(shí)上傳檢查報(bào)告)，提交成功后，后臺(tái)自動(dòng)生成患者信息的Excel表。

1.2.2.2確認(rèn)住院信息 病區(qū)固定一位高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，每個(gè)工作日查閱后臺(tái)數(shù)據(jù)，在患者提交信息成功2個(gè)工作日內(nèi)致電患者，與其確認(rèn)住院信息，并分配好相應(yīng)的管床醫(yī)生。為了方便查詢患者信息和床位安排，護(hù)士將后臺(tái)生成的患者信息分成“未確定住院時(shí)間”“已確定住院時(shí)間”“已住院”和“取消住院”4類。其中，“未確定住院時(shí)間患者”包括“護(hù)士未致電的新錄入患者”和“護(hù)士已致電，因故暫不能確定時(shí)間的患者”；“已確定住院時(shí)間患者”是指確定了具體時(shí)間段的患者，“取消住院患者”是指明確不住院的患者。4個(gè)分表格使患者信息更清晰明了，方便查看。

1.2.2.3實(shí)施住院前ERAS 患者提交信息后，醫(yī)護(hù)人員可從后臺(tái)查閱與患者信息相關(guān)的Excel表(收集信息包括患者姓名、性別、年齡、居住地、聯(lián)系電話、擬入院時(shí)間、就診醫(yī)生、診斷、過敏史、其他疾病史、長(zhǎng)期服用藥物、既往手術(shù)史、身高、體質(zhì)量、煙酒嗜好)，初步評(píng)估患者術(shù)前全身情況，根據(jù)患者個(gè)體情況有針對(duì)性的指導(dǎo)，如營養(yǎng)支持、戒煙戒酒、高血壓/糖尿病等基礎(chǔ)疾病的相關(guān)指導(dǎo)。病區(qū)評(píng)估所有預(yù)約患者的營養(yǎng)情況，記錄患者的實(shí)測(cè)提質(zhì)量/理想體質(zhì)量(Ideal body weight,IBW)的百分率和體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)2個(gè)指標(biāo)；當(dāng)前者IBW<80%，式BMI<18.5為消瘦體型，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)充有利于術(shù)后恢復(fù)，建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥18 g的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥25 g的蛋白質(zhì)攝入，以達(dá)到每天蛋白質(zhì)需要量[7]，必要時(shí)與醫(yī)院營養(yǎng)師溝通后指導(dǎo)。對(duì)于有煙酒嗜好的患者，如果病情允許，推薦術(shù)前戒煙2周，戒酒4周[8]。護(hù)士實(shí)施后在后臺(tái)的Excel表上做好備注，注明BMI、干預(yù)措施及效果等。

1.2.2.4安排住院 管床醫(yī)生在患者入院前3 d內(nèi)通知患者做排除新冠肺炎的相關(guān)檢查，符合住院指標(biāo)的患者按照預(yù)約時(shí)間住院。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1預(yù)約登記所需時(shí)間 在傳統(tǒng)模式下，采用盲法統(tǒng)計(jì)全區(qū)12名護(hù)士手工登記一位預(yù)約患者住院信息所需的時(shí)間，取平均數(shù)(58.08±3.75)s/次，以此作為患者信息登記所需的平均時(shí)間。新模式下，患者自行填寫預(yù)約信息，無需病區(qū)登記。

1.3.2平均住院時(shí)間 記錄同期傳統(tǒng)模式和新模式所有手術(shù)患者及正頜手術(shù)患者的平均住院時(shí)間。

1.3.3滿意度 比較我區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員(n=23)對(duì)兩種模式的選擇及每月住院患者的滿意度，在患者出院當(dāng)天填寫,病區(qū)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括入院介紹、病房環(huán)境、儀表及服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、健康宣教和巡視病房等方面，共13個(gè)項(xiàng)目，選項(xiàng)“不滿意”“較滿意”“滿意”分別賦予0、1、2，滿意度=實(shí)際得分/滿分×100%。

2 結(jié)果

2.1預(yù)約登記所需時(shí)間 新模式的預(yù)約登記交由患者院前完成，無需病區(qū)護(hù)士；因此，以傳統(tǒng)模式人工登記的平均時(shí)間(58.08±3.75)s/次為標(biāo)準(zhǔn)，以手工每位預(yù)約患者信息所需平均時(shí)間(58.08±3.75)s/次為基數(shù)，共節(jié)省登記368位患者信息所需時(shí)間21 373 s(約5.94 h)。

2.2平均住院時(shí)間 傳統(tǒng)模式與新模式下所有手術(shù)患者的平均住院日為分別為(6.71±4.38) d和(5.48±2.59)d，后者平均住院時(shí)間明顯低于前者(Z=-2.557，P=0.011)；其中，正頜手術(shù)平均住院時(shí)間為(7.17±1.72)d和(5.70±1.20)d，新模式平均住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)模式(Z=-4.884，P<0.001)

2.3滿意度 我區(qū)23名醫(yī)護(hù)人員均愿意選擇新模式。新模式下4-6月住院患者滿意度分別為100%(4月)、99.51%(5月)和99.87%(6月)，均稍高于同期傳統(tǒng)模式的滿意度[98.23%(4月)、98.41%(5月)和96.75%(6月)]。

3 討論

3.1傳統(tǒng)模式的弊端 傳統(tǒng)模式存在以下弊端：(1)患者需到病區(qū)預(yù)約登記，增加了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)護(hù)士兼顧臨床護(hù)理工作，手工登記預(yù)約信息，容易出錯(cuò)，并增加了工作量。(3)登記的患者信息簡(jiǎn)單，只有姓名、性別、年齡、手機(jī)號(hào)、擬住院時(shí)間和口腔相關(guān)診斷，無法根據(jù)患者個(gè)體情況實(shí)施住院前ERAS。(4)難以提前確定入院時(shí)間，患者等待期間焦慮煩躁，入院當(dāng)天準(zhǔn)備不充分，對(duì)于異地患者尤其不便，容易引起醫(yī)療糾紛。鑒于上述弊端，傳統(tǒng)的預(yù)約住院服務(wù)模式已經(jīng)不能適應(yīng)目前防控形勢(shì)，優(yōu)化預(yù)約住院服務(wù)模式勢(shì)在必行。

3.2新模式的優(yōu)勢(shì)

3.2.1符合防控要求 門診患者可以憑醫(yī)生開具的住院證，隨時(shí)在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方進(jìn)行預(yù)約，從源頭上杜絕門診患者進(jìn)入病區(qū)登記，減少患者在醫(yī)院內(nèi)聚集，降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士核對(duì)信息時(shí)，詢問患者的流行病學(xué)史，如患者在14 d內(nèi)到過中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或者接觸高風(fēng)險(xiǎn)人群，可根據(jù)病情調(diào)整住院時(shí)間，入院后加強(qiáng)院感隔離[8]?；颊咄ㄟ^微信上傳核酸檢測(cè)、胸部CT和血常規(guī)報(bào)告等，醫(yī)生初步篩查排除新冠肺炎后安排入院，嚴(yán)防了院外輸入，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)可控。

3.2.2有利于實(shí)施個(gè)體化宣教，開展住院前ERAS ERAS是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，以有效降低手術(shù)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的，涉及圍手術(shù)期處理的多個(gè)學(xué)科和環(huán)節(jié)[9]。ERAS優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后及出院后的完整過程。目前，各專業(yè)領(lǐng)域加大了患者圍手術(shù)期ERAS的開展，然而，如何對(duì)住院前的患者實(shí)施ERAS，仍是臨床工作的難點(diǎn)。傳統(tǒng)模式下，登記的僅僅是患者的簡(jiǎn)單信息，病區(qū)只能對(duì)住院后的患者進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo)，導(dǎo)致干預(yù)滯后，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

而個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素[10-11]。營養(yǎng)不良、煙酒嗜好和多學(xué)科會(huì)診是我院病區(qū)開展住院前ERAS的主要考慮因素。(1)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。營養(yǎng)評(píng)估是營養(yǎng)管理的初始環(huán)節(jié)[13]，術(shù)前應(yīng)采用“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002”進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)合并以下任一情況時(shí)應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：6 個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%；疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分>5分；BMI<18.5 ；血清白蛋白<30 g/L，應(yīng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)[9,14]。術(shù)前營養(yǎng)支持治療時(shí)間一般為7～10 d，嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的營養(yǎng)支持[14]，以改善患者營養(yǎng)狀況。(2)煙酒嗜好：一項(xiàng)Meta分析[15]指出，戒煙至少2周方可減少傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)器官功能的影響與戒酒時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時(shí)間，推薦術(shù)前戒酒4周[16]。(3)多學(xué)科會(huì)診：有些手術(shù)患者病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，如有基礎(chǔ)疾病的患者可能需要相應(yīng)的?？漆t(yī)學(xué)、麻醉和護(hù)理學(xué)等知識(shí)，或牙頜面畸形患者治療可能需要結(jié)合口腔正畸和顳下頜關(guān)節(jié)知識(shí)，需要多部門討論制定手術(shù)方案，加上口腔?？漆t(yī)院檢查治療的局限性，患者住院后會(huì)診討論，可能出現(xiàn)患者由于全身疾病無法手術(shù)或者不同意治療方案而辦理出院的現(xiàn)象，給患者造成損失。

因此，對(duì)于擇期手術(shù)的口腔頜面外科手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患者的營養(yǎng)狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒的重要性，并盡量在患者住院前進(jìn)行病情討論，實(shí)施住院前ERAS，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。新模式增加了患者全身情況的內(nèi)容，如身高、體質(zhì)量、有無煙酒嗜好和基礎(chǔ)疾病等，患者還可以上傳檢查報(bào)告，醫(yī)護(hù)人員可以先對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化宣教，有利于開展住院前ERAS。必要時(shí)，病區(qū)可以提前會(huì)診討論，醫(yī)生通過微信介紹手術(shù)方案和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，讓患者初步了解治療方案再?zèng)Q定是否住院，避免患者未經(jīng)慎重考慮住院后又取消手術(shù)的現(xiàn)象，方便了患者就診。本研究顯示：雖然新模式住院手術(shù)患者的手術(shù)種類難度更大，但其平均住院時(shí)間卻低于傳統(tǒng)模式(P<0.05)，這從一定程度上說明新模式能夠縮短患者的住院時(shí)間。同時(shí)，以正頜手術(shù)為例，新模式的平均住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)模式(P<0.05)，亦說明其能夠縮短住院時(shí)間。

3.2.3增加溝通，有計(jì)劃地統(tǒng)籌床位和滿足患者就診需求 我院按病情輕重緩急分級(jí)收治原則安排住院，一級(jí)為急性口腔頜面部創(chuàng)傷、惡性腫瘤患者及可能影響呼吸功能的口腔頜面部間隙感染；二級(jí)為良性腫瘤和嚴(yán)重脈管畸形；三級(jí)為唇腭裂、顳下頜關(guān)節(jié)疾病和牙頜面畸形等，優(yōu)先安排一級(jí)病種，同等情況下，按照登記先后順序排期。傳統(tǒng)模式下，可能出現(xiàn)患者準(zhǔn)備不充分，錯(cuò)過入院時(shí)間無法辦理住院的現(xiàn)象，浪費(fèi)緊張的床位資源。新模式下，病區(qū)結(jié)合醫(yī)院防控要求、病種收治原則、登記順序、計(jì)劃入院時(shí)間、醫(yī)生工作量等每周有計(jì)劃地安排15～20例患者入院。排期時(shí)，病區(qū)會(huì)與患者就床位安排進(jìn)行溝通交流，如該周預(yù)約滿員后，護(hù)士與患者協(xié)商，雙方盡量選擇其他合適的住院時(shí)間段。當(dāng)預(yù)約患者因故改約，護(hù)士會(huì)將位置留給其他有需要的患者。這種模式既方便科室有計(jì)劃的統(tǒng)籌床位，合理安排患者入院，又能滿足擇期手術(shù)患者(尤其是外地患者)的就診需求，方便其工作生活安排?？梢娢⑿蓬A(yù)約的優(yōu)勢(shì)之一就是為外地患者提供了便利。

3.2.4對(duì)軟硬件要求低，操作簡(jiǎn)單，提高效率和滿意度 隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，手機(jī)小程序不斷推陳出新，充分合理利用小程序，可簡(jiǎn)化工作流程[17]。微信小程序無需安裝、卸載，占用空間小，即使沒有昂貴的醫(yī)院信息化服務(wù)平臺(tái)，科室也可以操作。我區(qū)試用期間，先固定1位醫(yī)生在本組預(yù)約患者試用，使用過程中科室不斷持續(xù)改進(jìn)，調(diào)整內(nèi)容，待成熟后逐漸普及到全區(qū)醫(yī)生?；颊叩怯浶畔r(shí)，可以查閱入院相關(guān)知識(shí)如住院期間物品準(zhǔn)備清單及注意事項(xiàng)，上傳資料后，后臺(tái)預(yù)約信息以表格形式展示，清晰明了且方便查看，不僅減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高了工作效率，而且避免了登記錯(cuò)誤的現(xiàn)象。與傳統(tǒng)模式相比，全區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均愿意選擇新模式，普遍認(rèn)可新模式更優(yōu)質(zhì)便捷，住院患者滿意度亦較高。

3.3隱私保護(hù) 應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者信息安全管理，新模式應(yīng)用中只有本病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、負(fù)責(zé)聯(lián)系的護(hù)士及管床醫(yī)生等病區(qū)醫(yī)護(hù)人員有后臺(tái)信息查閱權(quán)限，其中僅主任和負(fù)責(zé)護(hù)士有編輯權(quán)限，所有醫(yī)護(hù)人員必須承諾對(duì)患者的隱私保護(hù)。

綜上所述，隨著信息化的發(fā)展及醫(yī)院服務(wù)意識(shí)的提高，盡可能地根據(jù)醫(yī)院軟硬件設(shè)施、人力成本和?？铺攸c(diǎn)等實(shí)際情況，將信息化與醫(yī)療服務(wù)完美融合，是一種值得探索并可在實(shí)踐中逐步完善的服務(wù)模式。微信床位預(yù)約聯(lián)合住院前ERAS模式不僅符合當(dāng)下疫情防控要求，方便患者線上預(yù)約，減少錯(cuò)誤錄入，提高了工作效率，而且增加病區(qū)和患者雙方對(duì)床位安排的協(xié)商，有利于病區(qū)統(tǒng)籌床位及滿足患者就診需求。另外，新模式有利于開展住院前ERAS，縮短住院時(shí)間，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。若條件允許，建議患者在門診就診錄入信息后，可由門診護(hù)士直接與患者確認(rèn)住院信息，實(shí)施個(gè)體化宣教。